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        成都市基層醫(yī)院孤獨癥譜系障礙早期篩查技能培訓效果的多中心研究

        2022-09-14 07:51:02楊文旭趙春霞杜春華何君妮曹艷梅燕0吳勝蘭陳秀錦李恒莉米德芳揚0高金秀
        四川精神衛(wèi)生 2022年4期
        關鍵詞:婦幼保健基層醫(yī)院成都市

        楊文旭,樂 郊,章 嵐*,張 穎,楊 萍,趙春霞,杜春華,何君妮,曹艷梅,尚 佳,李 莉,劉 燕0,吳勝蘭,李 霞,陳秀錦,蘭 海,李 華,孔 翔,李恒莉,米德芳,趙 杰,聶 揚0,高金秀,李 靈

        (1.電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院,四川 成都 611731;2.成都市金牛區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610081;3.成都市新都區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610599;4.成都市天府新區(qū)華陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心,四川 成都 611237;5.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610199;6.成都市武侯區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610047;7.大邑縣婦幼保健院,四川 成都 611330;8.成都市成華區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610056;9.成都市溫江區(qū)婦幼保健院,四川 成都 611130;10.金堂縣婦幼保健院,四川 成都 610499;11.成都市錦江區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610066;12.成都市雙流區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610299;13.簡陽市婦幼保健院,四川 成都 641401;14.彭州市婦幼保健院,四川 成都 611930;15.成都市青白江區(qū)婦幼保健院,四川 成都 610399;16.邛崍市婦幼保健計劃生育服務中心,四川 成都 611530;17.蒲江縣婦幼保健院,四川 成都 611631;18.都江堰市婦幼保健院,四川 成都 611830;19.成都市郫都區(qū)婦幼保健院,四川 成都 611730;20.崇州市婦幼保健院,四川 成都 611230;21.成都市新津區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心,四川 成都 611430;22.廣安市廣安區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心,四川 廣安 638000*通信作者:章 嵐,E-mail:893279990@qq.com)

        孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder,ASD)是一種在兒童早期發(fā)病的神經發(fā)育性疾病,患兒主要表現(xiàn)為長期的社會交往困難以及重復刻板的興趣或行為[1]。近年來,ASD患病率逐年升高[1]。2018年-2020年,包括我國在內的部分亞洲國家ASD患病率為7‰~10‰[2-5]。ASD語言智力致殘率在我國6歲以下兒童殘疾中居首位,且康復教育成本高昂[6-7]。目前,ASD患兒的平均診斷年齡為4.5歲[1],早期干預可以很大程度上改善其認知、語言及社會適應能力[8-9],而早期干預的基礎則是對ASD患兒的盡早識別和診斷。

        我國于2013年發(fā)布了《0-6歲兒童殘疾篩查工作規(guī)范(試行)》[10],但在實施過程中,基層醫(yī)院醫(yī)護人員對篩查工具使用的規(guī)范性較差、篩查結果反饋不及時等,可能導致ASD篩查工作的實施效果不佳[11-12]。Li等[13]進行了一項為期4年的ASD早期篩查模式改良研究,結果表明,改良的篩查模式可將ASD平均診斷年齡縮短近一年,在兒童早期即可對ASD進行有效識別和診斷,從而實現(xiàn)早期干預。既往研究顯示,對基層醫(yī)院兒科醫(yī)生進行ASD篩查的相關培訓,有助于其更有效地實施ASD早期篩查[14-19]?;诖?,本研究對成都市基層醫(yī)院兒??漆t(yī)護人員進行ASD相關疾病知識以及篩查工具使用方法的培訓,了解此類培訓對提高基層醫(yī)院相關人員ASD早期篩查能力的效果,以期盡早對ASD患兒進行有針對性的干預。

        1 對象與方法

        1.1 對象

        于2020年9月,按成都市行政區(qū)地域分布,納入成都市各縣(市、區(qū))共20家基層醫(yī)院兒??漆t(yī)護人員為研究對象,包括成都市新都區(qū)婦幼保健院、成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院、成都市天府新區(qū)華陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心、成都市錦江區(qū)婦幼保健院、成都市金牛區(qū)婦幼保健院、成都市雙流區(qū)婦幼保健院、簡陽市婦幼保健院、成都市溫江區(qū)婦幼保健院、成都市武侯區(qū)婦幼保健院、成都市青白江區(qū)婦幼保健院、大邑縣婦幼保健院、彭州市婦幼保健院、成都市成華區(qū)婦幼保健院、崇州市婦幼保健院、成都市郫都區(qū)婦幼保健院、都江堰市婦幼保健院、邛崍市婦幼保健計劃生育服務中心、蒲江縣婦幼保健院、成都市新津區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心以及金堂縣婦幼保健院。醫(yī)護人員共399人,其中醫(yī)生167人,護士232人。

        1.2 培訓方案與過程

        于2020年9月,對基層醫(yī)院兒保科醫(yī)護人員進行ASD早期篩查技能培訓。培訓內容如下:①ASD相關的基礎知識;②常用篩查工具的使用,包括兒童心理行為發(fā)育問題預警征象(Warning Signs Checklist,WSC)[20]、孤獨癥篩查量表(Checklist for Autism in Toddlers-23,CHAT23)[21]以及孤獨癥行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)[22];③常用診斷工具孤獨癥診斷觀察量表(Autism Diagnostic Observation Schedule,ADOS)的使用[23];④基層醫(yī)院對篩查可疑陽性患兒的轉診流程以及與其家長的溝通技巧;⑤對篩查陽性患兒診斷疾病鑒別,包括ASD和非ASD(包括全面發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩、社交障礙等)。

        由獲得ADOS評估資質、具有豐富ASD臨床診療及科研經驗的醫(yī)師團隊進行授課。培訓采用線下線上相結合的方式:受疫情影響,基層醫(yī)院選派1~3人參加線下培訓,線下培訓共計4學時;常用篩查工具及培訓課件可通過線上方式進行學習。

        培訓完成后,采取培訓-質控-反饋-序貫培訓模式,即在篩查過程中對各基層醫(yī)院完成的相關篩查問卷進行質量控制,以線上和線下相結合的方式抽查其對篩查問卷的操作流程,并將最終診斷結果反饋給基層醫(yī)院。此外,連續(xù)開展3次繼續(xù)教育培訓班,內容涵蓋對心理行為發(fā)育異常兒童的篩查與診治、ASD常用篩查工具的應用技巧以及高?;純弘S訪中的神經行為評估方法等。

        1.3 培訓效果評定與資料收集

        將2020年3月-9月作為培訓前的時間段,2020年10月-2021年5月作為培訓后的時間段。在培訓前后,進行兒保的兒童均接受WSC、CHAT23和ABC篩查,若存在一種及以上量表篩查陽性者,則轉診至成都市具有ASD診斷資質的三甲醫(yī)院。再由經驗豐富的兒保醫(yī)生進行電話隨訪,記錄轉診患兒的診斷結果及診斷年齡。于培訓前和培訓后,收集各基層醫(yī)院轉診的疑似ASD患兒人數(shù)、ASD確診人數(shù)以及ASD患兒的平均診斷年齡。同時,收集各基層醫(yī)院及兒保科醫(yī)護人員基本情況,包括專職醫(yī)護人員的數(shù)量、人員進修情況及文章發(fā)表數(shù)量。

        1.4 統(tǒng)計方法

        2 結 果

        2.1 基層醫(yī)院及醫(yī)護人員基本情況

        20家基層醫(yī)院醫(yī)生均有專職兒??漆t(yī)護人員,其中醫(yī)生167人,護士232人。醫(yī)生受教育程度:碩士及以上16人(9.58%),本科135人(80.84%),???6人(9.58%)。護士受教育程度:本科117人(50.43%),專科115人(49.57%)。基層醫(yī)院基本情況見表1。

        表1 基層醫(yī)院基本情況Table 1 Basic information of the primary care hospitals

        2.2 培訓前后疑似ASD患兒轉診人數(shù)和確診ASD人數(shù)比較

        疑似ASD患兒轉診人數(shù)方面,培訓后,各基層醫(yī)院轉診人數(shù)均多于培訓前,差異有統(tǒng)計學意義[(16.65±11.60)人vs.(3.40±2.23)人,t=5.431,P<0.01]。培訓前,轉診患兒中男生63例,女生5例(男女性別比為=12.6∶1);培訓后,男生260例,女生73例(男女性別比為=3.6∶1)。培訓后,各基層醫(yī)院轉診人數(shù)均較培訓前增加,其中,增加人數(shù)≥20例的醫(yī)院有4家,增加人數(shù)10~20例8家,增加人數(shù)<10例8家。

        確診ASD人數(shù)方面,培訓后,各基層醫(yī)院轉診的ASD確診人數(shù)均多于培訓前,差異有統(tǒng)計學意義[(6.85±4.93)人vs.(2.45±1.67)人,t=4.171,P<0.01]。培訓前,確診ASD患兒中男生44例,女生5例(男女性別比為8.8∶1);培訓后,男生111例,女生26例(男女性別比為4.3∶1)。培訓后,有18家基層醫(yī)院轉診的確診ASD人數(shù)增加,其中,≥10例的醫(yī)院有2家,5~10例有4家,<5例有12家。見表2。

        2.3 培訓前后ASD患兒平均診斷年齡比較

        ASD患兒平均診斷年齡方面,培訓后,ASD患兒的平均診斷年齡小于培訓前,差異有統(tǒng)計學意義[(34.95±11.67)月 vs.(42.2±14.64)月,t=-2.553,P=0.019]。見表2。

        表2 培訓前后疑似ASD患兒轉診人數(shù)、ASD確診人數(shù)以及ASD患兒診斷年齡Table 2 The number of referral,confirmed ASD and average diagnostic age of children with ASD before and after training

        3 討 論

        本研究是成都市首次評估基層醫(yī)院兒??漆t(yī)護人員對ASD早期篩查實施能力的多中心研究。結果表明,對基層醫(yī)院兒保科醫(yī)護人員進行ASD早期篩查技能培訓后,基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉診的疑似ASD患兒和確診ASD患兒數(shù)量均增加(P均<0.01),轉診后確診ASD患兒的平均年齡也較培訓前更小(P<0.05)。提示對基層醫(yī)院兒??漆t(yī)護人員進行ASD早期篩查技能培訓,可能有助于提高其對ASD的早期識別及篩查能力。既往研究表明,在ASD患兒中,僅9.51%的兒童的異常行為是被家人觀察并發(fā)現(xiàn)的[24],因此,ASD的早期識別在很大程度上仍依賴于基層醫(yī)院的兒??漆t(yī)護人員。在本研究中,對基層醫(yī)院相關工作人員進行培訓后,醫(yī)護人員進一步掌握了ASD基礎知識,并熟練使用篩查工具,對疑似ASD患兒的異常表現(xiàn)更敏感,故向上級醫(yī)院轉診的疑似ASD患兒人數(shù)增加。

        有研究顯示,在有異常行為表現(xiàn)的ASD患兒中,70.73%的患兒診斷年齡超過2歲,平均診斷年齡為4.36 歲[24]。Wang等[25]研究表明,從基層醫(yī)院轉診至上級醫(yī)院的患兒,其癥狀往往更明顯,多為中重度,且存在對輕度或智力正常的ASD患兒的漏診情況,進而延誤了ASD的確診,影響其治療。在本研究中,基層醫(yī)院兒保科醫(yī)護人員接受相關培訓后,向上級醫(yī)院轉診的確診ASD患兒的年齡較培訓前更小,與既往研究結果一致[13]。對基層醫(yī)院相關人員進行培訓,不僅可以對ASD患兒進行早期診斷,也有助于規(guī)范基層醫(yī)院的篩查實施過程[16]。美國兒科學會于2006年就建議在兒童發(fā)育關鍵時期(9、18和24月齡)使用ASD篩查工具進行常規(guī)篩查,2020年更新的指南更是強調了ASD早期篩查的重要性[26]。Mazurek等[16]于 2021年對美國 13個州共94家基層醫(yī)院的醫(yī)護人員進行調查,結果顯示,51%的基層醫(yī)生使用標準化篩查工具對18月齡的健康兒童進行ASD篩查,41%的基層醫(yī)生對24月齡的健康兒童進行ASD篩查。提示:對基層醫(yī)院醫(yī)生進行ASD篩查工具使用的培訓,有助于臨床ASD篩查工作的有效開展。

        目前,我國基層醫(yī)院專病知識培訓的方式主要是短期培訓,但短期密集培訓對提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員相關工作能力的效果可能較有限[27]。有研究顯示[27],接受短期培訓后,近半數(shù)的基層醫(yī)院醫(yī)護人員在ASD篩查工作中能熟練應用常規(guī)篩查量表,且對ASD患兒語言和典型行為特征的認識提高;但對于未參加短期培訓的人員而言,其對ASD早期篩查的意識可能較欠缺。因此,在短期培訓結束后,仍需要多次序貫培訓和質量控制,以幫助醫(yī)護人員鞏固培訓內容,進而保證培訓質量[18]。本研究采用培訓-質控-反饋-序貫的培訓模式,即在短期培訓后,通過線上視頻操作反饋和線下現(xiàn)場抽查等方法,定期反饋篩查陽性患兒的診斷結果。在培訓后開展的3次繼續(xù)教育培訓班,主要內容是對心理行為發(fā)育異常兒童的篩查及診治,并對前期培訓內容進行了重復,幫助基層醫(yī)院醫(yī)護人員多次序貫學習ASD相關知識,提高其對輕中度ASD的辨別能力,并促進其對相關篩查工具的熟練應用。

        綜上所述,在基層醫(yī)院開展ASD早期篩查技能培訓,可能有助于提高醫(yī)護人員對ASD的早期篩查能力。本研究的局限性在于:樣本量較小,取樣僅限于成都市的20家基層醫(yī)院,且未在培訓前后對醫(yī)護人員進行相關考核。在未來的研究中,應該納入更多的基層醫(yī)院,并對參培人員進行考核,以探討ASD早期篩查技能培訓對提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員ASD早期篩查能力的確切效果。

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