孟繁強，楊麗娟，張居易，李占江

（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京市精神疾病診斷與治療重點實驗室，北京 100088*通信作者：楊麗娟，E-mail：1058669692@qq.com）

失眠在抑郁癥患者中非常普遍，數(shù)據(jù)顯示，至少三分之二的抑郁癥患者存在失眠問題［1］。50%以上的抑郁癥患者在接受系統(tǒng)抗抑郁治療后仍殘留失眠癥狀［2］，且殘留癥狀與認知功能損害有關［3］。失眠常作為抑郁發(fā)作的前驅(qū)癥狀，并可能增加抑郁癥復發(fā)風險，甚至導致自殺傾向［2，4］。越來越多的研究提示，失眠可能是抑郁癥發(fā)病、進展及復發(fā)的危險因素［5-7］?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）和睡眠障礙國際分類第三版（International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3）均刪除了原發(fā)性失眠的診斷，改為失眠障礙［8］，表明不再力圖尋找共患疾病之間的因果關系，提示在治療精神疾病的同時要重視對失眠的治療。有研究表明，患者對睡眠的不合理信念是獨立的，并不簡單的是一般負性信念的子集，抑郁癥狀的嚴重程度并不代表其對睡眠不合理信念的水平［9-10］。Carney等［11］研究顯示，針對抑郁癥的認知行為治療（Cognitive behavioral therapy，CBT）并未改變患者對睡眠的不合理信念。抑郁癥患者存在大量負性認知以及對睡眠的不合理信念［12-13］，這些非適應性信念是失眠認知行為治療（Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）的重要靶點。因此，本研究探討伴失眠的抑郁癥患者對睡眠的信念與態(tài)度，并分析其對睡眠質(zhì)量的影響，以期為CBT-I在此類患者中的運用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入在首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院門診就診及住院治療的患者為研究對象：于2015年10月-2016年3月納入原發(fā)性失眠患者，于2019年1月-8月納入伴失眠的抑郁癥患者。于2015年10月-2016年1月從社會上招募健康對照組。

原發(fā)性失眠患者入組標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）原發(fā)性失眠癥診斷標準；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分＞7分；③年齡18～60歲；④初中及以上受教育程度。排除標準：①合并腦器質(zhì)性疾病或其他嚴重軀體疾病者；②有睡眠節(jié)律異常、嗜睡或睡眠呼吸阻塞綜合征等其他睡眠障礙者；③有沖動、傷人或自傷等行為者。伴失眠的抑郁癥患者入組標準：①符合DSM-IV重性抑郁障礙診斷標準；②PSQI評分＞7分；③年齡18～60歲；④初中及以上受教育程度。排除標準：同原發(fā)性失眠組。健康對照組入組標準：①無入睡困難、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量差或早醒等主訴；②PSQI評分≤7分；③年齡18～60歲；④初中及以上受教育程度。排除標準：①合并影響睡眠的軀體疾病或精神疾病者；②有精神疾病病史者；③近期經(jīng)歷重大生活事件或精神刺激者；④精神疾病家族史陽性。符合入組標準且不符合排除標準的伴失眠的抑郁癥患者61例、原發(fā)性失眠患者62例、健康對照組64例［14］。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)北京安定醫(yī)院倫理委員會審查批準［批號：（2015）科研第（141號）］。

1.2 評定工具

采用自制調(diào)查表收集被試的社會人口學資料，包括年齡、性別、受教育年限和婚姻狀況；同時收集伴失眠的抑郁癥患者和原發(fā)性失眠患者的臨床資料，包括病程、服藥情況及家族史等。

采用睡眠功能失調(diào)信念和態(tài)度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS）評定個體對睡眠的認知。DBAS由Morin等編制，本研究應用的是徐波等［15］的中文修訂版，修訂的問卷具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.827。DBAS共24個條目，包括5個因子：①對失眠后果的災難化解釋；②對睡眠的預測與控制；③對服用藥物的錯誤認知；④對睡眠期望的歪曲信念；⑤改善睡眠方法的錯誤信念。采用1～5分5級評分，DBAS總評分越低，表明對睡眠的不合理信念情況越嚴重。

采用PSQI評定睡眠質(zhì)量。PSQI共18個條目，包括7個因子：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。采用0～3分4級評分，總評分范圍0～21分。PSQI評分越高，表明睡眠質(zhì)量越差［16］。

采用漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評定患者抑郁癥狀嚴重程度。HAMD-17大部分條目采用0～4分5級評分，少部分條目采用0～2分3級評分，總評分≤7分為無抑郁，7＜總評分≤17分為輕度抑郁，17＜總評分≤24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁［17］。

1.3 評定方法

三組被試均接受DBAS和PSQI評定，伴失眠的抑郁癥患者同時接受HAMD-17評定。HAMD-17為他評量表，由3名經(jīng)過量表一致性培訓的主治醫(yī)師進行評定，組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）為0.857。DBAS及PSQI為自評問卷，由患者自行填寫。三個量表的評定耗時約30 min。量表評定在心理測評室進行，主試采用統(tǒng)一指導語，若被試對題項存疑，主試可予以中性釋疑。被試填寫完成后當場回收答卷。剔除標準：①漏答題項數(shù)目≥3個；②作答選項存在明顯的規(guī)律性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。三組被試的年齡和受教育年限比較采用單因素方差分析，性別和婚姻狀況比較采用χ2檢驗。三組DBAS和PSQI評分比較采用協(xié)變量方差分析，并使用LSD法進行事后檢驗。采用多元線性回歸分析探討伴失眠的抑郁癥患者PSQI評分的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組被試一般資料及患者組臨床資料

伴失眠的抑郁癥組、原發(fā)性失眠組和對照組的年齡、婚姻狀況和居住地差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

伴失眠的抑郁癥組HAMD-17評分為（16.93±3.70）分；服用一種或多種精神科藥物，包括抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥物；精神疾病家族史陽性者7例。原發(fā)性失眠組服用一種或多種鎮(zhèn)靜催眠藥；精神疾病家族史陽性者2例。見表1。

表1 三組被試一般資料及患者組臨床資料比較Table 1 Demographic data of three groups and clinical data of patient groups

2.2 三組被試PSQI評分比較

將年齡作為協(xié)變量，運用協(xié)方差分析，比較三組PSQI評分。三組被試PSQI各因子評分及總評分差異均有統(tǒng)計學意義（F=41.823～230.184，P均＜0.01）。

兩兩比較結(jié)果顯示，伴失眠的抑郁癥組與原發(fā)性失眠組PSQI各因子評分及總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.524～18.932，t=5.413～18.610，P均＜0.01）；伴失眠的抑郁癥組PSQI睡眠障礙、催眠藥物、日間功能因子評分及總評分均高于原發(fā)性失眠組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=0.432～2.591，P均＜0.01）。見表2。

表2 伴失眠的抑郁癥組、原發(fā)性失眠組及對照組PSQI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PSQI scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

表2 伴失眠的抑郁癥組、原發(fā)性失眠組及對照組PSQI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PSQI scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

注：PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；F、P，三組之間比較；t1、P1，伴失眠的抑郁癥組與對照組比較；t2、P2，原發(fā)性失眠組與對照組比較；t3、P3，伴失眠的抑郁癥組與原發(fā)性失眠組比較

PSQI評分總評分14.16±3.69 12.66±3.92 2.98±1.28 230.184＜0.010 18.932＜0.010 18.610＜0.010 0.432＜0.010組 別睡眠質(zhì)量2.07±0.66 2.31±0.62 0.75±0.44 121.294＜0.010 15.689＜0.010 15.882＜0.010-0.281 0.118伴失眠的抑郁癥組（n=61）原發(fā)性失眠組（n=62）對照組（n=64）F P t1 P1 t2 P2 t3 P3入睡時間2.38±0.76 2.45±0.72 0.53±0.71 131.213＜0.010 11.000＜0.010 13.332＜0.010-2.322 1.000睡眠時間1.70±1.20 1.73±1.00 0.09±0.29 61.678＜0.010 9.213＜0.010 10.334＜0.010-1.052 1.000睡眠效率1.93±1.22 1.84±1.15 0.09±0.29 64.562＜0.010 9.989＜0.010 9.968＜0.010 0.084 0.767睡眠障礙1.87±0.67 1.60±0.59 1.00±0.18 41.823＜0.010 5.524＜0.010 7.020＜0.010 1.412＜0.010催眠藥物2.21±1.27 1.42±1.39 0.02±0.13 62.443＜0.010 9.542＜0.010 7.202＜0.010 2.375＜0.010日間功能1.93±0.89 1.32±0.99 0.50±0.62 46.419＜0.010 7.978＜0.010 5.413＜0.010 2.591＜0.010

2.3 三組被試DBAS評分比較

將年齡作為協(xié)變量，運用協(xié)方差分析，比較三組被試DBAS評分。三組被試對失眠后果的災難化解釋、對服用藥物的錯誤認知、對睡眠期望的歪曲信念因子評分及DBAS總評分差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.790～21.450，P均＜0.01）。

兩兩比較結(jié)果顯示，伴失眠的抑郁癥組與原發(fā)性失眠組對失眠后果的災難化解釋、對服用藥物的錯誤認知、對睡眠期望的歪曲信念因子評分及DBAS總評分均低于對照組（t=-5.561～-3.423，t=-6.138～-0.322，P均＜0.01）。見表3。

表3 伴失眠的抑郁癥組、原發(fā)性失眠組及對照組DBAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DBAS scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

表3 伴失眠的抑郁癥組、原發(fā)性失眠組及對照組DBAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DBAS scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

注：DBAS，睡眠功能失調(diào)信念和態(tài)度量表；F、P，三組之間比較；t1、P1，伴失眠的抑郁癥組與對照組比較；t2、P2，原發(fā)性失眠組與對照組比較；t3、P3，伴失眠的抑郁癥組與原發(fā)性失眠組比較

DBAS評分組 別總評分66.43±9.77 65.27±10.56 75.86±9.93 16.160＜0.010-5.561＜0.010-5.791＜0.010 0.023 1.000伴失眠的抑郁癥組（n=61）原發(fā)性失眠組（n=62）對照組（n=64）F P t1 P1 t2 P2 t3 P3對失眠后果的災難化解釋20.85±4.84 21.37±4.65 25.14±5.19 13.300＜0.010-3.423＜0.010-0.322＜0.010 1.091 1.000對睡眠的預測與控制21.85±4.00 20.66±4.24 22.64±3.34 1.450 0.057-3.052 1.000-2.861 0.308-0.192 0.654對服用藥物的錯誤認知9.54±2.24 9.50±2.45 11.34±2.31 8.790＜0.010-5.301＜0.010-3.964＜0.010-1.344 1.000對睡眠期望的歪曲信念6.57±1.99 6.13±1.98 8.47±2.15 21.450＜0.010-5.392＜0.010-6.138＜0.010 0.726 0.743改善睡眠方法的錯誤信念7.61±1.92 7.61±2.21 8.27±2.05 1.630 0.122-2.364 0.313-1.682 0.414-0.681 1.000

2.4 伴失眠的抑郁癥患者PSQI評分的影響因素

以伴失眠的抑郁癥患者PSQI總評分作為因變量，將年齡、受教育年限、HAMD-17總評分、DBAS的五個因子評分作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，DBAS中對睡眠的預測與控制因子及年齡是伴失眠的抑郁癥患者PSQI評分的影響因素（B=-0.100、-0.279，P＜0.05或0.01），建立的多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義（F=14.095，P＜0.05），決定系數(shù)R2=0.327。多元線性回歸方程：Y=16.229-0.100X1-0.279X2（X1為年齡，X2為 DBAS 中睡眠預測與控制因子評分，X的系數(shù)為偏回歸系數(shù)）。見表4。

表4 伴失眠的抑郁癥患者PSQI評分的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of PSQI scores in depression group with insomnia

3 討 論

本研究顯示，伴失眠的抑郁癥組PSQI睡眠障礙因子評分及總評分均高于原發(fā)性失眠組，提示伴失眠的抑郁癥患者比原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量更差。抑郁癥患者睡眠質(zhì)量差可能與抑郁癥本身的癥狀有關，由于患者白天活動減少，臥床時間增加，在床上過多的思維反芻等，這些不良睡眠習慣均可能影響睡眠質(zhì)量。根據(jù)Spielman等［18］提出的失眠的3P模型，抑郁癥本身可能是急性失眠的誘發(fā)因素，而不良睡眠習慣及認知則作為失眠的維持因素使失眠慢性化。另外，抑郁癥伴隨的軀體癥狀以及抗抑郁藥的使用都可能影響患者的睡眠質(zhì)量［19-20］。有研究表明，抑郁癥的發(fā)作次數(shù)也與睡眠質(zhì)量有關，既往發(fā)作次數(shù)多的抑郁癥患者有更嚴重的睡眠連續(xù)性障礙［21］。

本研究中，伴失眠的抑郁癥患者PSQI日間功能因子評分高于原發(fā)性失眠組，提示伴失眠的抑郁癥患者可能存在更嚴重的日間功能損害，可能與抑郁癥本身以及抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用有關［22］。這一結(jié)果也與臨床經(jīng)驗相符：動力不足、興趣減退本身就是抑郁癥的核心癥狀。對于伴失眠的抑郁癥患者而言，催眠藥物使用的問題，可能與目前臨床上更習慣性地使用藥物改善睡眠質(zhì)量有關。而原發(fā)性失眠患者往往更擔心藥物治療可能存在的依賴性或其他潛在副作用，轉(zhuǎn)而尋求其他非藥物治療方法以改善睡眠質(zhì)量。

本研究表明，伴失眠的抑郁癥患者與原發(fā)性失眠患者的DBAS總評分均低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示與正常人相比，伴失眠的抑郁癥患者和原發(fā)性失眠患者均存在對睡眠的不合理信念與態(tài)度，且二者對睡眠的信念與態(tài)度接近，與匡倩等［23］、湯淼等［24］研究結(jié)果一致。說明抑郁癥狀本身可能并未加重患者對睡眠的不合理認知。既往研究表明，抑郁癥患者對睡眠的不良認知是獨立于抑郁癥狀的［9-10］，這也提示針對抑郁癥的心理治療可能并不能同時改善患者對睡眠的不合理信念，對共存或殘留的失眠癥狀需額外關注。有研究顯示，針對失眠癥狀的治療有助于減輕抑郁癥狀，CBT-I對失眠的改善可能介導了抑郁癥狀的改善［25-26］。Cheng等［27］對伴失眠的抑郁癥患者進行數(shù)字化CBT-I，結(jié)果表明，該方法有助于降低患者抑郁癥嚴重程度。Chang等［28］研究結(jié)果顯示，在精神疾病患者中，較高的睡眠功能失調(diào)性信念與失眠嚴重程度呈正相關，且這種關聯(lián)在情緒障礙患者中尤為突出。Huthwaite等［29］研究也表明，包括情緒障礙患者在內(nèi)的精神疾病患者也存在與睡眠相關的不良認知，說明對睡眠的不合理信念不是原發(fā)性失眠患者所獨有的，精神疾病患者尤其是情緒障礙患者應得到更多關注。提示可以從糾正睡眠相關不良信念入手，改善抑郁癥患者的失眠癥狀，從而緩解抑郁癥狀、預防復發(fā)。

在伴失眠的抑郁癥患者中，DBAS中對睡眠的預測與控制因子與年齡是伴失眠的抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的影響因素，提示在對此類患者進行CBT-I治療時，應側(cè)重于對睡眠的預測與控制方面，可應用刺激控制、認知重建、放松訓練等技術(shù)降低患者入睡前焦慮水平，調(diào)整患者對睡眠的功能失調(diào)性認知，從而改善睡眠質(zhì)量。而通過開展睡眠衛(wèi)生教育，讓患者認識到年齡與睡眠質(zhì)量的關系，可能有助于減少患者對睡眠時長的期待［30］。

綜上所述，伴失眠的抑郁癥患者睡眠質(zhì)量較差，且與正常人相比，存在更多的睡眠相關負性認知，對睡眠的預測及控制和年齡是其睡眠質(zhì)量的影響因素，提示針對睡眠認知進行干預可能有助于對此類患者的治療。

本研究局限性在于：①未評估睡眠的客觀指標；②睡眠相關的認知特點評價方式單一；③未界定失眠是抑郁癥的伴發(fā)癥狀還是已達到失眠癥的診斷標準，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；④伴失眠的抑郁癥組資料收集的時間晚于另外兩組，非平行對照等因素可能在一定程度上影響結(jié)果的普適性及可推廣性。在后續(xù)的研究中，可采用多導睡眠監(jiān)測并結(jié)合睡眠日記，更全面地評估患者的睡眠質(zhì)量；同時，應用其他認知評定工具，對患者的認知模式進行多角度評估；增加樣本量，并區(qū)分失眠是抑郁癥的伴隨癥狀還是與抑郁癥共病，以期為進一步改善患者的睡眠質(zhì)量、提高抑郁癥治療效果以及減少疾病復發(fā)提供參考。