田金富 鹿慧芳 張 淼 劉方圓 宋舜意 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)小兒康復(fù)科 453000

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)是一種多發(fā)于兒童期、先天性發(fā)育障礙性疾病，其發(fā)病與遺傳、免疫、孕產(chǎn)期危險(xiǎn)因素等多種原因相關(guān)，且嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近十年來，ASD的發(fā)病率呈急劇上升趨勢(shì)，ASD患兒的康復(fù)治療方法也逐漸成為一大研究熱點(diǎn)。引導(dǎo)式教育通過綜合康復(fù)手段激發(fā)患兒自主訓(xùn)練興趣，以娛樂性和節(jié)律性促進(jìn)患兒參與訓(xùn)練，是ASD兒童的主要康復(fù)方法之一。早期介入丹佛模式(Early start denver model,ESDM)以丹佛模式、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、應(yīng)用行為分析為理論基礎(chǔ)，對(duì)ASD癥狀具有良好改善作用[2]。但目前關(guān)于二者聯(lián)合使用對(duì)于ASD患兒的應(yīng)用效果研究較少，故本文觀察ESDM聯(lián)合引導(dǎo)式教育對(duì)ASD患兒的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年2月我院收治的68例ASD患兒作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS)診斷陽性[3]；(2)第3版兒童心理教育評(píng)估判斷為中度[4]；(3)年齡2～5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無其他精神系統(tǒng)疾??；(2)合并系統(tǒng)性、器質(zhì)性疾?。?3)無法完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。所有患兒家屬均已簽署知情協(xié)議，本研究符合《赫爾辛基宣言》。將所選患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組(34例)及對(duì)照組(34例)。觀察組男25例，女9例，平均年齡(3.52±0.59)歲；對(duì)照組男23例，女11例，平均年齡(3.62±0.54)歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均接受常規(guī)康復(fù)治療及引導(dǎo)式教育干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合ESDM干預(yù)。(1)常規(guī)康復(fù)治療包括語言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、作業(yè)治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練各種課程，每種課時(shí)30min/節(jié)、1次/節(jié)、5d/周。(2)引導(dǎo)式教育干預(yù)包括：①本科所有成員均進(jìn)行引導(dǎo)式教育理論培訓(xùn)，了解引導(dǎo)式教育的重要性，確保所有小組成員均能掌握該教育方案內(nèi)容和實(shí)施要領(lǐng)；②觀察所有患兒的年齡、功能障礙程度及社會(huì)行為能力，并根據(jù)實(shí)際情況制定語言、社會(huì)技能、生活自理能力訓(xùn)練課程；③將訓(xùn)練內(nèi)容拆解為小步驟，借助節(jié)律性的口令鼓勵(lì)患兒融入訓(xùn)練程序，誘發(fā)患兒自主學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)調(diào)患兒與健康兒童的相似性；④將訓(xùn)練課程融入日常游戲，以團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練、團(tuán)隊(duì)游戲、主題活動(dòng)、情景模式等形式訓(xùn)練患兒的行為、交流能力，增加患兒之間的交流機(jī)會(huì)，幫助患兒體會(huì)交流樂趣；⑤同時(shí)開展無法跟進(jìn)課程患兒的個(gè)別訓(xùn)練，開設(shè)家屬ASD患兒的照護(hù)課程。(3)ESDM干預(yù)內(nèi)容包括：①由專業(yè)ESDM治療師、患兒家庭成員、ASD康復(fù)專家共同組成治療小組，向患兒家屬講解ESDM干預(yù)的理念、干預(yù)過程中注意事項(xiàng)；②由ESDM治療師評(píng)估患兒的各方面發(fā)育情況，包括認(rèn)知、言語的表達(dá)與理解、社交、游戲技能、精細(xì)動(dòng)作技能、自護(hù)等各項(xiàng)能力，并以此為治療根據(jù)擬定分階段治療方案與治療目標(biāo)，將分階段治療目標(biāo)融入日常訓(xùn)練中；③采用一對(duì)一的教育模式引導(dǎo)患兒主動(dòng)參與游戲，幫助尋找患兒感興趣的游戲活動(dòng)，并在活動(dòng)及訓(xùn)練中注意保持患兒的游戲關(guān)注度，帶領(lǐng)患兒在游戲中進(jìn)行理解、交流、社交、認(rèn)知、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)能力的訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中應(yīng)重視家長的陪護(hù)和參與，治療頻率為2h/d，6d/周；④階段性訓(xùn)練結(jié)束后，評(píng)估該階段的訓(xùn)練結(jié)果和訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，并以此為依據(jù)調(diào)整此后治療方向，并有意識(shí)地糾正可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤；⑤除日常家庭訓(xùn)練外，還需由ESDM治療師、患兒家屬按時(shí)與專家進(jìn)行網(wǎng)上視頻溝通和理論知識(shí)考核保證訓(xùn)練質(zhì)量。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)評(píng)估治療前后患兒的語言、感知覺等15項(xiàng)癥狀表現(xiàn)，各項(xiàng)分值1～4分，分值越高，孤獨(dú)癥狀越嚴(yán)重[5]；(2)采用臨床總體印象量表(CGI)評(píng)估患兒的病情嚴(yán)重程度(CGI-S)，分值范圍0～6分，分別為無病、基本無病、極輕、輕度、中度、偏重、重度[5]；(3)采用兒童孤獨(dú)癥異常行為家長評(píng)定量表(ABC)評(píng)估治療后患兒的感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活自理能力，共57項(xiàng)，各項(xiàng)1～4分，分值越高，患兒行為能力越差[6]；(4)采用兒童生命質(zhì)量測(cè)定量表(PedsQI)評(píng)估治療后兩組患兒的社會(huì)功能，包含生理、情感、社交、學(xué)校功能4個(gè)維度，各維度0～100分，總分為4個(gè)維度平均值，分值越高，社會(huì)功能越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及病情變化 治療前，兩組患兒的CARS評(píng)分、CGI-S評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的CARS評(píng)分、CGI-S評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒癥狀及病情變化比較分)

2.2 異常行為 治療后，觀察組的感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活自理評(píng)分及ABC總分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒異常行為比較分)

2.3 社會(huì)功能 治療后，觀察組的生理、情感、社交、學(xué)校功能各項(xiàng)評(píng)分及PedsQI總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒社會(huì)功能比較分)

3 討論

ASD是一種以社會(huì)交流障礙、語言交流障礙、重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙[3]。據(jù)2018年美國疾控中心數(shù)據(jù)顯示，ASD患病率高達(dá)1.68%，如不進(jìn)行有效干預(yù)，勢(shì)必造成極大的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。出生后的早期階段是腦發(fā)育的重要時(shí)期，此時(shí)的腦功能及結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)的適應(yīng)及重組能力，在此階段進(jìn)行及時(shí)、有效的合理干預(yù)可加強(qiáng)腦功能的可塑性，促進(jìn)患兒癥狀改善。

引導(dǎo)式教育強(qiáng)調(diào)ASD患兒與正常兒童的相似性，通過節(jié)律性、娛樂性的訓(xùn)練手段激發(fā)患兒的自主參與興趣，同時(shí)以集體訓(xùn)練的方式建立情感聯(lián)系，促進(jìn)患兒形成正常的社會(huì)交往模式。ESDM遵從兒童發(fā)育特征，以激發(fā)兒童興趣、促進(jìn)共同游戲?yàn)闇贤ㄊ侄?，融合以人際關(guān)系為中心的發(fā)展模式及應(yīng)用行為分析進(jìn)行教學(xué)，建立促進(jìn)患兒全面發(fā)展的綜合康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患兒注意力、理解力、表達(dá)力、社交、情感、技能、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等整體能力的發(fā)展。既往多項(xiàng)研究證明，ESDM干預(yù)可明顯提高ASD患兒的社交及情緒控制能力，改善異常行為。

本文結(jié)果顯示，治療后觀察組的CARS評(píng)分、CGI-S評(píng)分、ABC各維度評(píng)分與總分均低于對(duì)照組，PedsQI各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，提示觀察組患兒的癥狀、行為、病情嚴(yán)重程度及各項(xiàng)社會(huì)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，與理論相符。相比起單一的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和引導(dǎo)式教育，ESDM是一種全天候的干預(yù)模式，不拘泥于訓(xùn)練場(chǎng)合，可在社區(qū)、家庭等進(jìn)行多場(chǎng)景、多維度訓(xùn)練，增加學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，并把親子互動(dòng)融入康復(fù)訓(xùn)練，可明顯提高親子間互動(dòng)交流技能，進(jìn)而建立患兒適應(yīng)社會(huì)的信心。且一對(duì)一的教學(xué)模式可以促使治療師準(zhǔn)確捕捉患兒的面部表情和身體動(dòng)作信號(hào)，以便及時(shí)對(duì)患兒提供溝通和社會(huì)回應(yīng)，促進(jìn)互動(dòng)，增加患兒的參與性，提高患兒社交能力[7]。但受國情、訓(xùn)練場(chǎng)地的限制、專業(yè)人員的稀缺等各項(xiàng)因素的影響，ESDM在我國開展并不順利。因此，今后需要綜合考慮實(shí)際情況、逐步收集更多資料，以建立符合我國ASD患兒治療的干預(yù)模式。

綜上所述，ESDM干預(yù)聯(lián)合引導(dǎo)式教育可以改善ASD患兒的癥狀及異常行為，緩解病情，提高患兒的各項(xiàng)社會(huì)功能，改善生活質(zhì)量，值得臨床參考。