盧麗君 潘 歆 吳廣勝 石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液風濕科，新疆石河市子 832000

干燥綜合征(SS)是累及外分泌腺為主的慢性炎癥性自身免疫病，臨床上除有涎腺和淚腺功能受損，尚有其他腺體及器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，腎損害多表現(xiàn)以Ⅰ型腎小管酸中毒而引起低鉀性肌肉麻痹，臨床上以低鉀性麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的SS較為少見，本文回顧分析我院1例以低鉀性麻痹為首診的SS病例，供臨床參考。

1 病例資料

患者，女，25歲，以“漸進性全身肢體疼痛無力半個月，加重2d”入院?；颊咴V于2021年8月下旬運動后出現(xiàn)全身肌肉酸痛無力，休息、按摩后癥狀稍減輕，1周后感肢體無力進行性加重，出現(xiàn)活動受限，行走困難，抬手、抬頭無力，食欲下降等癥狀。9月5日凌晨出現(xiàn)嘔吐2次，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹瀉，無意識障礙、感覺異常，無呼吸困難，無大小便失禁，無外傷史，既往無類似病史，故于我院急診就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)21.5×109/L，血紅蛋白156g/L，血小板365×109/L，中性粒細胞百分比86%；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶235U/L，門冬氨酸轉移酶201U/L，谷氨酰胺轉肽酶159U/L；心肌酶：肌酸激酶3 427U/L，乳酸脫氫酶381U/L，肌酸激酶同工酶101U/L；電解質：鉀1.1mmol/L，鎂1.2mmol/L，磷0.7mmol/L；血凝正常；心電圖提示竇性心律，心電軸右偏，ST-T段改變，故急診以“低鉀性麻痹”收住神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫36.3℃，心率70次/min，呼吸20次/min，血壓108/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志尚清，精神萎靡，查體欠合作，心肺腹查體未見異常，顱神經(jīng)粗查未見異常，雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅰ級，四肢肌張力減弱，雙側感覺正常、對稱，腱反射可引出，病理征陰性，腦膜刺激征陽性。入院后積極補鉀，復查血鉀較入院時無升高，患者開始出現(xiàn)神志模糊，呼吸困難，發(fā)熱(38.3℃)，考慮病情進展，9月6日轉入重癥監(jiān)護室行中心靜脈穿刺置管補充高濃度氯化鉀、呼吸機輔助通氣、抗感染及相應對癥治療。查血氣分析：pH 7.2，K+1.2mmol/L；多次尿常規(guī)：尿pH 7～7.5，白細胞+，潛血3+，尿蛋白2+；尿鉀27.2mmol/L；尿蛋白定量0.71g/24h；血沉45mm/h；免疫球蛋白6項：IgG 17g/L，IgA 5g/L，CRP 88mg/L；甲功：TSH 4.43mIU/L，F(xiàn)T32.45pmol/L，T30.82nmol/L，ATPO 71.3IU/ml，TGAb 128 IU/ml；自身抗體：SS-A/Ro60kD >5 000U/ml，抗Ro/SS-A(52) 3 247 U/ml；抗肝抗原抗體：Ro-52陽性(+++)；泌乳素972mIU/L。2日后患者血鉀升至2.5mmol/L，血氯113mmol/L，肢體無力、肌肉疼痛、呼吸困難改善，肌力恢復，追問病史患者近3個月有多尿、夜尿增多，9月8日轉入腎病內(nèi)科。查甲狀腺超聲、腮腺CT造影未見異常；唇腺活檢提示鏡下唇腺濾泡增生，局部小導管周圍灶性淋巴細胞浸潤(>50個/灶)。追問病史患者近1年間斷有眼部磨砂感、眼易疲勞，無口干，無關節(jié)疼痛，查體未見猖獗齲齒，根據(jù)2016年美國風濕病學會及歐洲抗風濕聯(lián)盟診斷標準>4分即可診斷，此患者評分6分(唇腺灶性淋巴細胞浸潤，且灶性指數(shù)≥1個灶/4mm2，3分；抗SSA抗體陽性，3分)，排除抗膽堿能藥物服用史、頭頸部放療史、丙肝病毒感染、HIV感染、淀粉樣變性、IgG4相關性疾病等，可診斷原發(fā)性干燥綜合征、干燥綜合征腎小管間質性腎炎、Ⅰ型腎小管酸中毒、干燥綜合征性肝損害、甲狀腺功能減退癥。9月13日轉入風濕科，給予口服枸櫞酸鉀繼續(xù)補鉀、碳酸氫鈉片糾正酸中毒，加用潑尼松、硫酸羥氯喹等免疫調節(jié)藥物后，患者肢體無力、肌肉疼痛癥狀逐漸消失，血鉀、血氯恢復正常。目前患者門診隨診最近一次復查(2021年12月8日)肝功、心肌酶、血鉀、血氯、尿常規(guī)均正常。

2 討論

低鉀麻痹是周期性麻痹中最常見的類型，常表現(xiàn)為對稱性肢體無力或完全癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠端，血清鉀及血清肌酸激酶也被認為是反映低鉀患者肢體癱瘓程度的重要指標[1]，正如此患者在治療過程中隨著血鉀的回升、心肌酶的下降，肌無力癥狀逐漸改善。引起低鉀血癥的原因包括鉀攝入不足、排出過多或者細胞內(nèi)外鉀分布的變化3個方面。此患者進食正常，可排除攝入不足，無消化道、皮膚等丟失情況，無大量輸入高滲葡萄糖及胰島素。患者血鉀極低，同步尿鉀升高，考慮為腎性失鉀，血氣分析提示高氯性代謝性酸中毒，腎小球濾過率正常，考慮為腎小管酸中毒(RTA)，低鉀是RTA最常見的電解質紊亂類型。根據(jù)病變部位不同腎小管酸中毒分為四型：Ⅰ型RTA(經(jīng)典遠曲小管性RTA)、Ⅱ型RTA(近曲小管性 RTA)、Ⅲ型RTA(混合性 RTA)、Ⅳ型RTA(高血鉀性RTA)，其中以Ⅰ型RTA最常見。結合患者多次尿pH均>5.5，此患者診斷Ⅰ型RTA成立。Ⅰ型RTA按病因又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多與遺傳有關，繼發(fā)性可見于多種疾病，在成人中，干燥綜合征已被確定為繼發(fā)性Ⅰ型RTA的主要病因[2]。

干燥綜合征(SS)是一種慢性炎癥性自身免疫病，臨床上除有涎腺和淚腺功能受損，還包括肺、腎、皮膚、關節(jié)、肝、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)等全身腺體外損害。干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性干燥綜合征(pSS) 是指單純干燥綜合征，不伴有任何一種已分類的結締組織病者。我國人群pSS患病率為0.29%～0.77%，多見于中青年女性[3]，因起病隱匿，口干、眼干癥狀容易被忽視，且部分患者以腺體外表現(xiàn)首發(fā)，容易被漏診或誤診，國內(nèi)有文獻報道誤診率約34%[4]。

在我國，30%～50%的pSS患者有腎臟損害，以腎小管間質性腎炎為主，占70%～80%，其中65%～75%表現(xiàn)為腎小管酸中毒(DTA)，其次是腎性尿崩或獲得性Fanconi、Gitelman綜合征等[3]。其機制尚不完全清楚，一種可能機制為腎活檢的免疫細胞化學分析顯示遠曲小管后端和集合管泌氫的閏細胞中H+-ATP酶泵缺乏和陰離子交換蛋白1(AE1)低表達，H+-ATP酶泵主要起分泌H+的作用，陰離子交換蛋白1(AE1)主要介導Cl-、HCO3-的跨膜轉運。另一種可能機制是存在一種針對碳酸酐酶Ⅱ的高效價自身抗體，抑制該酶會損害細胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生。有研究者發(fā)現(xiàn)在小鼠體內(nèi)誘導碳酸酐酶抗體產(chǎn)生可導致DTA，并能在涎腺細胞和腎間質細胞中找到這些抗體[5]。Both T等[6]研究顯示RTA與原發(fā)性干燥綜合征高滴度水平的抗SS A/Ro和抗SS B/La dRTA存在很大關聯(lián)性。

pSS還常累及甲狀腺，不同程度淋巴細胞浸潤，類似橋本甲狀腺炎，多表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進少見。本例患者無甲狀腺功能減退具體相關癥狀，但實驗室檢驗可診斷甲狀腺功能減退。10%～15%的pSS患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，約20%抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺微粒體抗原水平增高，說明pSS患者亞臨床的甲狀腺功能受損較常見。此患者有肝功能不全，Ro-52陽性(+++)，已排除病毒、藥物原因，考慮pSS所致。有研究顯示有約20%的pSS患者有肝損傷，尤其是原發(fā)性膽汁淤積型肝硬化(PBC)或自身免疫性肝炎 (AIH )等自身免疫性肝病(ALD)[7]。

對繼發(fā)于pSS的腎間質、腎小管及其他器官損害患者，糖皮質激素是最廣泛的治療選擇，它可以防止間質纖維化的發(fā)展、改善腎小管功能障礙及緩解干燥癥狀，有研究顯示糖皮質激素與羥氯喹、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等免疫抑制劑聯(lián)用可改善SS引起的腎損害。鑒于慢性B細胞活化的關鍵作用，B細胞靶向治療是有效的，如利妥昔單抗(Rituximab，美羅華，抗CD20單克隆抗體)[8]。

總之，本例患者以低鉀性麻痹就診，結合病史和檢查診斷為原發(fā)性干燥綜合征伴肝、腎、甲狀腺損害，經(jīng)過免疫調節(jié)、補鉀、糾酸等治療，患者肝功、腎功、電解質、尿常規(guī)等指標均恢復正常，甲功仍輕度異常，需繼續(xù)隨訪追蹤。以低鉀性麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的SS臨床中較少見，本例病例提示對于低鉀血癥患者，尤其是中青年女性，在排查導致低鉀血癥的常見病因時，應盡早篩查風濕免疫性疾病以明確診斷，盡早治療原發(fā)病才能真正改善患者預后。