邵經(jīng)華

周口港區(qū)醫(yī)院·周口燒傷醫(yī)院內(nèi)科，河南周口 466000

急性心肌梗死（AMI）是常見的心血管疾病之一，發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可引起心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療AMI的有效手段，能夠快速疏通梗死冠脈，改善早期血運(yùn)，提高患者的存活率［2］。但部分AMI患者PCI術(shù)中靶病變血管易發(fā)生慢血流或無血流，導(dǎo)致缺血、缺氧的心肌組織得不到有效的再灌注，影響患者預(yù)后［3］。有學(xué)者［4］提出，PCI術(shù)前冠脈注射尼可地爾可有效減輕AMI患者術(shù)后慢血流、無血流發(fā)生。但目前關(guān)于PCI術(shù)中冠脈注射尼可地爾治療AMI患者慢血流、無血流的報(bào)道較少［5］。因此，本研究探討冠脈內(nèi)注射尼可地爾治療對AMI患者PCI術(shù)中冠脈慢血流—無血流的影響，以期為該病的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月周口港區(qū)醫(yī)院收治的100例行PCI術(shù)且術(shù)中靶病變血管出現(xiàn)慢血流或無血流［心肌梗死溶栓（TIMII）分級≤2級］的AMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)心臟彩超、冠脈造影檢查證實(shí)，符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）發(fā)病時(shí)間≤12 h。（3）年齡≥18歲。（4）具有PCI術(shù)指征。（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前3個(gè)月有抗血小板藥物服用史。（2）伴凝血功能障礙。（3）伴腦出血或消化道出血。（4）伴嚴(yán)重肝腎功能障礙。（5）伴精神疾病。（6）對本研究所用藥物過敏。（7）無法耐受PCI術(shù)和麻醉?；仡櫺苑治銎渑R床資料，根據(jù)術(shù)中冠脈給藥成分將其分為實(shí)驗(yàn)組（n=50）與對照組（n=50）。實(shí)驗(yàn)組男28例，女22例，年齡53～71歲，平均年齡（63.35±6.27）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，高血脂16例，糖尿病16例；病變血管：左前降支21例，右前降支17例，左回旋支12例。對照組男29例，女21例，年齡55～73歲，平均年齡（63.89±7.12）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，高血脂16例，糖尿病15例；病變血管：左前降支23例，右前降支17例，左回旋支10例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組患者均行PCI術(shù)，術(shù)后接受低分子肝素抗凝、雙抗血小板聚集、調(diào)脂和抗心肌缺血等對癥治療。對照組患者PCI術(shù)中出血慢血流—無血流現(xiàn)象時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管或刺破的球囊深入冠脈的遠(yuǎn)端注射100μg硝酸甘油注射液（生產(chǎn)企業(yè)：北京益民藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020291；藥品規(guī)格：1 mL:5 mg）+10 mL生理鹽水，10～30 s推注完成。實(shí)驗(yàn)組患者PCI術(shù)中出血慢血流—無血流現(xiàn)象時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管或刺破的球囊深入冠脈的遠(yuǎn)端注射尼可地爾注射液（生產(chǎn)企業(yè)：北京四環(huán)科寶制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120069；藥品規(guī)格：12 mg）2 mg+10 mL生理鹽水，10～30 s推注完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）TIMI血流分級。于兩組患者術(shù)中出現(xiàn)慢血流—無血流給藥后1～3 min行冠脈造影，由2名主任醫(yī)師按照Campo等［7］描述的方法評估冠脈造影結(jié)果中的TIMI分級，0級：病變遠(yuǎn)端血管無血流灌注；1級：病變遠(yuǎn)端血管無充盈血流灌注；2級：病變遠(yuǎn)端血管有充盈血液灌注；3級：造影劑可迅速、完全充盈遠(yuǎn)端血管并清除［7］。（2）心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)。應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid 7型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后3 d時(shí)的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)，記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（WMSI）。（3）血清學(xué)指標(biāo)。采集兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后3 d時(shí)的早晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，置于ED管內(nèi)，3 000 r/min離心機(jī)中旋轉(zhuǎn)20 min，取血清保存于低溫環(huán)境中待檢。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，應(yīng)用免疫熒光層析法檢測高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）濃度，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測N末端腦肽鈉前體（NT-proBNP）、白介素-6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、內(nèi)皮素（ET）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者給藥后TIMI血流分級情況

實(shí)驗(yàn)組患者給藥后TIMI血流分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P＜0.05）。

2.2 兩組患者心肌損傷指標(biāo)情況

術(shù)前1 d，兩組患者的血清NT-proBNP、CK-MB、cTnl水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血清NT-proBNP、CK-MB、cTnl水平均顯著低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的降低幅度大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌損傷指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者心肌損傷指標(biāo)情況（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后3 d對照組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后3 d NT-proBNP（ng/L）CK-MB（U/L）cTnl（μg/L）1 340.78±116.90 615.23±53.12ab 1 319.51±125.66 723.76±64.43a 446.45±50.37 220.43±29.15ab 4.39±1.27 2.62±0.40ab 4.36±1.19 3.14±0.68a 438.49±52.30 341.04±43.21a

2.3 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)情況

術(shù)前1 d，兩組患者LVEF、WMSI、LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的LVEF顯著高于術(shù)前1 d，、WMSI、LVEDD、LVESD顯著小于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的降低或升高幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)情況（±s）

表2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)情況（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后3 d對照組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后3 d LVEF（%）WMSI LVEDD（mm）LVESD（mm）33.27±2.66 37.32±3.21ab 1.42±0.22 1.23±0.13ab 56.29±2.41 48.14±3.62ab 48.42±2.08 42.61±3.26ab 48.25±2.42 45.26±2.65a 33.34±2.73 35.50±2.95a 1.41±0.26 1.32±0.14a 56.74±2.54 52.22±3.18a

2.4 兩組患者血清炎癥應(yīng)激因子情況

術(shù)前1 d，兩組患者的血清hs-CRP、IL-6、SOD、ET水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血清hs-CRP、IL-6、SOD、ET水平均顯著低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥應(yīng)激因子比較（±s）

表3 兩組患者血清炎癥應(yīng)激因子比較（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

時(shí)間hs-CRP（mg/L）IL-6（ng/L）SOD（IU/L）ET（ng/L）實(shí)驗(yàn)組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后3 d對照組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后3 d 18.64±2.14 10.17±1.65ab 74.27±5.15 61.74±3.96ab 327.83±23.42 154.55±12.76ab 106.78±19.38 53.10±5.59ab 105.82±14.41 75.25±6.79a 18.82±2.27 14.57±2.08a 74.34±5.56 66.91±4.13a 325.69±25.38 205.57±17.65a

3 討論

AMI是臨床上常見的心血管急危重癥之一，具有預(yù)后差、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，治療AMI應(yīng)以開通梗死冠脈、重建血壓為原則［8］。目前，PCI術(shù)是臨床上重建AMI患者血運(yùn)的重要手段，能夠在短時(shí)間內(nèi)快速開通梗死血管，盡早恢復(fù)心肌細(xì)胞的灌注［9］。既往研究提示，AMI灌注的靶血管再通率高達(dá)90%以上［10］。但部分AMI患者受PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張?jiān)斐尚⊙獕K血栓栓塞遠(yuǎn)端血管而引起慢血流或無血流現(xiàn)象，組織間壓增高，微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及壓迫阻塞，導(dǎo)致微循環(huán)損傷或功能障礙，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致缺血程度疊加或缺血時(shí)間延長，降低AMI患者的獲益程度，甚至?xí)黾邮倚孕穆墒С?、充血性心力衰竭、心源性猝死等?yán)重疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會直接導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重危及患者的生命安全［11］。因此，有效治療PCI術(shù)中慢血流或無血流是治療AMI的重要環(huán)節(jié)。

尼可地爾是抑制APT敏感鈣離子通道開放劑，能夠通過激活A(yù)PT敏感的鉀離子通道以促進(jìn)鉀離子外露外流，減少鈣離子內(nèi)流，抑制鈉離子/鈣離子交換，促使血管平滑肌松弛，促進(jìn)微血管擴(kuò)張，減輕冠脈痙攣，降低微循環(huán)阻力，有效改善微循環(huán)、心肌灌注［12］。但迄今為止，關(guān)于治療AMI患者PCI術(shù)中慢血流/無血流的研究甚少。

本研究結(jié)果提示冠脈內(nèi)注射尼可地爾能夠直接作用于靶血管，有效減輕心肌耗氧量，減輕微循環(huán)阻力，改善血流灌注障礙區(qū)的微循環(huán)同時(shí)，冠脈內(nèi)注射尼可地爾能夠有效改善AMI患者術(shù)后的心室功能及心臟儲備分?jǐn)?shù)，抑制心室重構(gòu)。有研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)在AMI發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，加之PCI術(shù)會對血管內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致大量炎癥因子釋放入血，引起級聯(lián)放大炎癥效應(yīng)，加重心肌損傷程度［13］。研究結(jié)果提示冠脈內(nèi)注射尼可地爾可抑制中性粒細(xì)胞激活、聚集與黏附，能夠抑制氧自由基過度產(chǎn)生，從而減輕其機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善其炎癥狀態(tài)。

綜上所述，冠脈內(nèi)注射尼可地爾可有效改善AMI患者PCI術(shù)中冠脈慢血流—無血流，改善心肌微循環(huán)，減輕心肌再灌注損傷，降低炎癥因子濃度及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善其心功能。