李素艷，趙軍紅，沈會玲

中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000

肩部疾病包括肩周炎、肩袖損傷、關(guān)節(jié)結(jié)核、肩關(guān)節(jié)炎、肩部骨折等，如不及時進行治療會引起關(guān)節(jié)畸形、疼痛、肩部肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)功能障礙等一系列癥狀［1］。其中，肩袖損傷占肩部所有疾病的5%～40%左右。肩袖損傷多發(fā)于40周歲以上且長期從事重體力勞動者。引發(fā)這一疾病的病因為血液供應不足、創(chuàng)傷以及因長期慢性撞擊導致的損傷等。肩部傷前無明顯癥狀，傷后疼痛愈發(fā)明顯，肩部不能正常使用［2］。患者上肢伸直肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋時，肩峰和大結(jié)節(jié)間有明顯痛感。肩袖整個斷裂時，由于肩袖失去對肱骨頭的維穩(wěn)作用，患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外展功能受到極大限制，嚴重影響患者生活質(zhì)量［3］。目前針對肩袖損傷這一疾病，骨科多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)，但該疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后再撕裂、肩關(guān)節(jié)僵硬、拔出內(nèi)固定物、重建失敗、術(shù)后感染、疼痛、惡心等會都嚴重影響患者的康復［4］。因此合理的康復訓練程序護理顯得尤為重要，可促進傷口愈合、恢復肢體功能、增加患者肌肉力量、提高日?；顒幽芰Φ龋?］。本研究探討了康復訓練程序護理在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復患者術(shù)后功能鍛煉中的應用，以期為肩袖損傷患者護理提供一定的參考價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月—2019年8月收治的40例進行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復的患者采用隨機數(shù)表法分為觀察組（n=19）和對照組（n=21）。其中觀察組男11例，女8例；年齡42～65歲，平均年齡（54.39±3.08）歲，病程0.5～3年，平均病程（1.34±0.21）年。對照組男15例，女6例；年齡43～68歲，平均年齡（54.65±3.14）歲；病程0.6～3年，平均病程（1.31±0.25）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：影像學確診為肩袖損傷，上肢上舉及外展無力、肩關(guān)節(jié)疼痛嚴重；患者意識清楚、有溝通能力；自愿參加此次研究，愿意接受隨訪。排除標準：上肢神經(jīng)損傷、頸椎病、合并嚴重肝腎類疾病的患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)康復訓練。包括心理指導、健康教育，指導患者肢體常規(guī)功能的恢復及鍛煉。

觀察組在對照組基礎上，根據(jù)肩袖損傷具體部位及撕裂程度，同時參考患者術(shù)中修補方式及鉚釘部位、脂肪變性、肌肉萎縮等因素進行肩袖損傷術(shù)后康復訓練，訓練共分為4個節(jié)段。整個康復訓練過程由專業(yè)護士及康復理療師進行指導患者完成康復訓練，同時與手術(shù)醫(yī)師及時進行溝通，在開始康復鍛煉前應充分了解手術(shù)固定的牢固程度。通常在術(shù)后6周，采用頸腕帶制動，避免所有肩關(guān)節(jié)的主動性活動?？祻湾憻捴袘醒驖u進的訓練原則，活動強度由弱到強，不能因為急于求成而隨意加大訓練強度而引起肩部的再次受損。第一階段：時間為術(shù)后1～3周，主要進行相對制動康復訓練，術(shù)后第2 d，幫助患者進行肩部各個方向的被動活動，比如劃圈訓練、鐘擺、肩部肌肉等長收縮練習、手腕和手肘關(guān)節(jié)的鍛煉，注意肩關(guān)節(jié)活動幅度范圍不應超過前屈120°、被動內(nèi)外旋30°，禁止超出此范圍的一切活動及肩關(guān)節(jié)主動活動。第二階段：時間為術(shù)后4～7周，主要進行保護性康復訓練，患者休息時同樣使用支具對肩關(guān)節(jié)進行固定，在患者無痛感和不適感時，進行主動助力的鍛煉運動及肩關(guān)節(jié)的被動活動，在活動過程中可利用棍棒、滑輪等工具輔助進行，同時肩關(guān)節(jié)活動范圍應控制在肩平面之下。聯(lián)合節(jié)律穩(wěn)定性鍛煉，包括肩部肌肉團練習、姿勢訓練、肩胛骨運動等，活動范圍盡量保持在前屈160°和外旋45°。第三階段：時間為術(shù)后8～13周，主要以增強肌力鍛煉為主，要求患者盡自己最大努力完成平面范圍內(nèi)肩關(guān)節(jié)的各個角度運動，可以用肩關(guān)節(jié)鍛煉工具、肩滑輪、肩梯等輔助鍛煉，抗阻力練習在術(shù)后12周開展，肌力鍛煉應遵循低負荷、高重復的鍛煉原則，慢慢過渡到手臂抬起范圍為90°以內(nèi)的強度較低的一般功能性主動肩外展鍛煉。第四階段：時間術(shù)后14～24周，主要以恢復運動功能鍛煉為主，繼續(xù)進行上一階段的抗阻鍛煉，采用穩(wěn)定抱球及閉鎖動力鏈兩種穩(wěn)定性練習方式，加強肩胛骨平面中肩袖肌和三角肌的肌力鍛煉，增加其張力，同步進行肩關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性及靈活性的鍛煉、技巧及本體感覺訓練、投擲、上舉及負重、姿勢矯正。兩組患者觀察時間均為6個月。

1.4 觀察指標

分別于術(shù)前和術(shù)后6個月比較兩組患者肩部功能，（1）肩關(guān)節(jié)功能恢復情況：采用美國加州大學肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）評價患者恢復情況，優(yōu)：34～35分，良：28～33分，一般：21～27分，差：0～20分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）肩關(guān)節(jié)評分（VAS）及美國肩肘醫(yī)師協(xié)會評分（ASES），VAS評分范圍0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重；ASES中主觀疼痛和生活功能各50分，滿分為100分，評分越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復的越好。（3）測量患者前屈上舉、體側(cè)外旋角度。（4）調(diào)查患者護理滿意度：自擬調(diào)查問卷，包括操作技術(shù)水平、護士服務態(tài)度、健康教育、臨床護理質(zhì)量、病區(qū)環(huán)境，滿分為100分，所得分數(shù)越高，護理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復情況

觀察組優(yōu)良率為89.47%，顯著高于對照組的61.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復情況

2.2 兩組患者肩袖愈合情況

干預6個月后，觀察組肩袖完整18例，再撕裂1例；對照組肩袖完整16例，再撕裂5例，兩組患者肩袖完整情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預前后前屈上舉角度和體側(cè)外旋角度情況

兩組干預前前屈上舉角度和體側(cè)外旋角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組前屈上舉角度和體側(cè)外旋角度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后前屈上舉角度和體側(cè)外旋角度情況（±s）°

表2 兩組患者干預前后前屈上舉角度和體側(cè)外旋角度情況（±s）°

a表示對比組內(nèi)術(shù)前，P＜0.05；b表示與開放組對比，P＜0.05。

組別觀察組（n=19）對照組（n=21）前屈上舉角度體側(cè)外旋角度t值P值干預前110.87±12.59 106.76±12.64 1.029 0.310干預后151.59±10.34ab 144.01±11.28a 2.207 0.033干預前25.67±5.15 26.21±6.84 0.178 0.860干預后4.32±7.34ab 6.07±9.49a 3.051 0.004

2.4 兩組患者干預前后VAS及ASES評分情況

兩組干預前ASES、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組VAS評分顯著低于對照組，而ASES評分顯著高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后VAS及ASES評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預前后VAS及ASES評分情況（±s） 分

a表示對比組內(nèi)術(shù)前，P＜0.05；b表示開放組對比，P＜0.05。

組別觀察組（n=19）對照組（n=21）t值P值VAS評分干預前6.87±0.59 6.76±0.64 0.563 0.577干預后1.59±0.34ab 3.01±0.28a 14.473 0 ASES評分干預前48.67±0.51 46.21±0.68 0.809 0.423干預后85.32±0.34ab 66.07±2.49a 5.277 0

2.5 兩組患者護理滿意度評分情況

觀察組操作技術(shù)水平、護士服務態(tài)度、健康教育、臨床護理質(zhì)量、病區(qū)環(huán)境評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度評分情況（±s）分

表4 兩組患者護理滿意度評分情況（±s）分

組別觀察組（n=19）對照組（n=21）t值P值健康教育85.07±0.64 62.14±0.78 9.227 0病區(qū)環(huán)境88.29±0.41 58.42±0.73 13.362 0操作技術(shù)87.20±0.87 59.62±0.91 14.786 0服務態(tài)度76.38±0.59 52.60±0.78 9.189 0護理質(zhì)量80.64±0.72 61.54±0.54 6.261 0

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復患者術(shù)是治療肩袖損傷的常用手術(shù)方案，具有手術(shù)切口小、對機體傷害較輕、術(shù)后并發(fā)癥少、療效穩(wěn)定等優(yōu)勢［6］。肩袖損傷的康復訓練程序護理是一個復雜、漫長的輔助治療過程，康復人員應提前向患者介紹和講解術(shù)后運動鍛煉的重要性、注意事項，提前告知康復鍛煉中可能遇到的難題和疼痛程度，使患者能盡快接受康復鍛煉這一事實，并做好心理準備去積極配合術(shù)后的康復鍛煉，這對患者的康復具有促進意義［7］。

3.1 康復訓練程序護理肩關(guān)節(jié)功能恢復反映較好且肩袖愈合無明顯影響

本研究結(jié)果提示康復訓練程序護理在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復患者術(shù)后功能鍛煉中治療效果較為明顯?？祻陀柧毘绦蜃o理的目標是最大程度上恢復患者的肩部功能，系統(tǒng)全面的康復訓練過程綜合考慮患者術(shù)后固定方式、撕裂程度、伴發(fā)疾病、脂肪變性、肌肉萎縮等因素，結(jié)合患者年齡大小及日常工作活動強度等，協(xié)調(diào)進行康復訓練，對患者術(shù)后的肌力恢復、肩部功能及協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)的活動性都有較大提升［8］。同時，兩種護理干預方式的肩袖愈合情況基本一致，猜測是術(shù)后的早期制動促進了肩袖的愈合，降低了肩袖再撕裂發(fā)生的比例，這同黃成龍等［9］的研究結(jié)果一致。

3.2 康復訓練程序護理可改善患者肩部活動范圍

本研究結(jié)果提示，可能是接受常規(guī)護理的對照組的康復指導次數(shù)少于觀察組，患者缺乏對鍛煉動作的正確認識，鍛煉不夠充分。此外，這一階段主要以被動活動為主，患者在家里鍛煉時，沒有家屬進行輔助鍛煉，許多患者還會出于恐懼心理而產(chǎn)生過度保護肩關(guān)節(jié)的想法，導致鍛煉強度較小，造成活動受限、肩關(guān)節(jié)黏等，對下一階段訓練造成直接影響［10］。而觀察組患者在康復鍛煉過程中，由于康復人員全程進行指導和監(jiān)督，學習次數(shù)相對較多，可及時幫助患者解決康復鍛煉中的問題，因此，觀察組外旋和前屈角度要優(yōu)于對照組。

3.3 康復訓練程序護理可減輕患者疼痛、促進生理功能恢復

本研究結(jié)果提示，康復訓練程序護理在緩解患者術(shù)后疼痛程度，恢復肩部生理功能中有促進作用。整個康復過程包含三個主要方面，分別為肌力、肩關(guān)節(jié)活動度、肩部協(xié)調(diào)性［11］。第三階段的鍛煉以鍛煉肌力為主，通過對肌肉組織進行持續(xù)牽拉，已出現(xiàn)粘連現(xiàn)象的軟組織和縮小的肌腱通過牽拉被延長，彈性也逐漸恢復［12］。同時，位于肌肉中的肌縮傳感器被刺激，肌肉張力得到一定程度的調(diào)整，最終起到使肌肉放松的目的，合理適度的牽拉鍛煉還可緩解患者的肩部手術(shù)部位的僵硬感，減輕患者疼痛，逐漸恢復肩部的生理功能［13］。

3.4 康復訓練程序護理滿意度較高

本研究提示患者對康復訓練程序護理認可度較高。通常在肩袖修補術(shù)后的第2～4 d，專業(yè)康復人員根據(jù)患者具體身體活動情況開始指導進行簡單的鍛煉和活動，在鍛煉過程中，患者應嚴格遵循康復人員建議和要求，避免組織壓迫、肩部再次損傷情況的發(fā)生［14］。在進行康復訓練程序護理過程中，康復人員應根據(jù)患者的恢復情況適當進行調(diào)整，針對性選擇鍛煉模式，在保證鍛煉肌力的前提下設定適合患者身體狀況的鍛煉標準，避免因動作失誤和偏差造成的肩關(guān)節(jié)運動障礙，使肌力恢復速度和關(guān)節(jié)活動強度維持在穩(wěn)定狀態(tài)。在患者即將出院及居家鍛煉階段，康復人員應提前制定活動及鍛煉方案，并在出院前進行講解宣教，幫助患者正確理解鍛煉動作要領和訓練目的，加強患者鍛煉意識［15］。此外，在出院后做好定期電話回訪及家訪工作，根據(jù)患者遇到的問題和提出的弊端及時進行指導和糾正，進而提高護理質(zhì)量。

綜上所述，對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復患者術(shù)后實施康復訓練程序護理，可以有效促進肩關(guān)節(jié)功能恢復，改善患者外旋和前屈角度，減輕疼痛、提高肩部生理功能，且患者滿意度較高?？祻陀柧毘绦蜃o理對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復患者意義重大，值得引起重視。