劉 穎，張 渝，文 化，趙 軍，洪 浩，丁浩洋，楊 榮

重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科，重慶 400012

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)是老年骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的腰背部疼痛，限制日?；顒?dòng)，降低生活質(zhì)量[1]。非手術(shù)治療常發(fā)生后凸畸形，導(dǎo)致慢性腰背部疼痛，同時(shí)老年人長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，甚至死亡[2-3]。由于老年骨質(zhì)疏松癥患者椎體骨的質(zhì)量較差，開(kāi)放式內(nèi)固定手術(shù)往往出現(xiàn)失敗[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療老年OVCFs最主要的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單、安全有效，能夠快速、有效緩解疼痛，改善生活質(zhì)量[4-6]。骨水泥滲漏是PKP和PVP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率8%～22%[7]，一旦滲漏到椎管內(nèi)可引起神經(jīng)、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此伴后壁破裂的OVCFs患者被視為手術(shù)禁忌[8]。為降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)(bone filling vertebroplasty or vesselplasty)在PKP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，尤其適用于伴后壁破裂的OVCFs患者[9-11]。近年來(lái)有研究表明通過(guò)球囊在椎體內(nèi)二次移動(dòng)撐開(kāi)擴(kuò)張后注入骨水泥能夠減少其外溢發(fā)生，為伴后壁破裂的OVCFs患者手術(shù)的實(shí)施提供了新的條件和機(jī)會(huì)[7]。本文回顧性研究2018年1月—2020年1月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科收治的伴后壁破裂單節(jié)段OVCFs患者60例，通過(guò)比較球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療伴后壁破裂的單節(jié)段OVCFs患者的臨床療效，為其臨床治療決策提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)胸腰背疼痛明顯，且沒(méi)有雙下肢放射性疼痛；(3)胸腰椎MRI證實(shí)為新鮮的單節(jié)段OVCFs；(4)胸腰椎CT顯示椎體后壁破裂，有裂縫或骨折線累及，但無(wú)骨折塊后移或后移<3mm；(5)骨密度T值<-2.5SD；(6)術(shù)前可俯臥>30min，可耐受手術(shù)；(7)受傷時(shí)間<2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱手術(shù)史；(2)其他性質(zhì)病理性骨折，如脊柱腫瘤、結(jié)核等；(3)存在嚴(yán)重的凝血功能障礙；(4)穿刺部位皮膚存在感染；(5)合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病且無(wú)法耐受手術(shù)；(6)2個(gè)節(jié)段及其以上的胸腰椎OVCFs；(7)存在脊髓、神經(jīng)損傷癥狀；(8)椎體和(或)附件骨折嚴(yán)重，骨折塊明顯移位。

本組共納入伴后壁破裂的單節(jié)段OVCFs患者67例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為球囊組(32例)和網(wǎng)袋組(35例)。球囊組行球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，其中2例因末次隨訪時(shí)間<6個(gè)月而排除在外，最終納入30例患者。網(wǎng)袋組行骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)，其中3例因末次隨訪時(shí)間<6個(gè)月、2例隨訪過(guò)程中因內(nèi)科疾病死亡而排除在外，最終納入30例患者。

本組共60例，男性21例，女性39例；年齡60～88歲，平均67.7歲。椎體分布：T83例，T94例，T104例，T1114例，T1213例，L19例，L28例，L35例。致傷原因：扭傷22例，跌倒傷24例，無(wú)明確誘因14例。所有患者骨密度( bone mineral density，BMD)T值<-2.5SD,平均(-2.5±0.5)SD。兩組患者一般資料見(jiàn)表1，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(EC-20210812-1013)，患者及家屬均同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方式

手術(shù)操作均由同一名脊柱外科副主任醫(yī)師完成，手術(shù)器械均由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供。

球囊組：患者俯臥位，腹部懸空。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位并標(biāo)記傷椎及椎弓根體表投影。手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。在椎弓根體表投影外側(cè)約0.5cm處，用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至椎弓根表面。經(jīng)椎弓根入路穿刺，建立工作通道使其超過(guò)椎體后1/3處，用實(shí)心椎體鉆在椎體內(nèi)擴(kuò)孔并使鉆頭尖超過(guò)椎體前1/3。將球囊順著工作通道放置于椎體前緣約1/3，注入造影劑，緩慢撐開(kāi)擴(kuò)張使骨折椎體復(fù)位滿意后，回收造影劑并回撤球囊至工作通道末端，行第二次撐開(kāi)擴(kuò)張至椎體高度恢復(fù)滿意。移除球囊后，將拉絲成膏后的骨水泥在C型臂X線機(jī)透視下緩慢推注入椎體內(nèi)，見(jiàn)骨水泥彌散位置良好后停止推注，最后取出工作通道。

網(wǎng)袋組：體位、麻醉及穿刺方法同球囊二次撐開(kāi)擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)。建立工作通道后，透視下將擴(kuò)張矯形器沿工作套管置入椎體前中部，順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)使金屬?gòu)椘瑪U(kuò)張，恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一定程度的空腔。擴(kuò)張滿意后，撤出擴(kuò)張矯形器，并在椎體前緣約1/3處放置合適大小的骨填充網(wǎng)袋。將拉絲成膏后的骨水泥在C型臂X線機(jī)透視下緩慢推注入至網(wǎng)袋中，緩慢逐層滲出至網(wǎng)袋邊緣的松質(zhì)骨內(nèi)，見(jiàn)骨水泥彌散位置良好后停止推注。脫離工作通道與網(wǎng)袋，最后取出工作通道。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24h內(nèi)臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征。24h后在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動(dòng)，臥床時(shí)則行雙下肢肌肉收縮功能鍛煉，并逐步行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后予以口服鈣劑1 200mg/d，口服阿法骨化醇0.5μg/d，靜脈滴注唑來(lái)膦酸5mg/d或口服阿侖膦酸鈉70mg/周常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3d，3、6、12個(gè)月復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片，以后每隔1年定期復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片。

4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用、骨水泥用量、骨水泥分布和骨水泥滲漏情況。骨水泥分布參考俞武良等[12]分類(lèi)方式，將骨水泥分布情況分為三類(lèi)，分別為骨水泥沒(méi)有彌散于骨折線區(qū)域、骨水泥僅彌散于骨折線區(qū)域和骨水泥彌散于整個(gè)椎體。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者主觀疼痛和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)患者客觀機(jī)體功能。在術(shù)前、術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)常規(guī)記錄患者VAS和ODI。此外，在術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)記錄患者傷椎前緣高度和局部后凸Cobb角(傷椎上下相鄰正常椎體終板延長(zhǎng)線相交所形成的角度)，并用傷椎前緣高度比評(píng)價(jià)椎體高度恢復(fù)[傷椎前緣高度×2/(上位椎體高度+下位椎體高度)×100%]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。球囊組骨水泥充填量顯著多于網(wǎng)袋組(P<0.05)，人均住院費(fèi)用顯著低于網(wǎng)袋組(P<0.05)。球囊組骨水泥滲漏3例，網(wǎng)袋組骨水泥滲漏2例，均未向椎管內(nèi)滲漏，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.741，P=0.671)。見(jiàn)表2。

球囊組骨水泥沒(méi)有彌散于骨折線區(qū)域3例，骨水泥僅彌散于骨折線區(qū)域9例，骨水泥彌散于整個(gè)椎體18例；網(wǎng)袋組骨水泥沒(méi)有彌散于骨折線區(qū)域6例，骨水泥僅彌散于骨折線區(qū)域11例，骨水泥彌散于整個(gè)椎體13例。兩組患者骨水泥分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.974，P=0.358)。見(jiàn)表3。

術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)兩組患者VAS、ODI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)兩組患者傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)，球囊組傷椎前緣高度比均顯著大于網(wǎng)袋組(P<0.05)，局部后凸Cobb角均顯著小于網(wǎng)袋組(P<0.05)。且術(shù)后球囊組傷椎高度恢復(fù)和局部后凸Cobb角糾正均顯著優(yōu)于網(wǎng)袋組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

球囊組骨水泥滲漏3例，2例為“拖尾征”(術(shù)中骨水泥注射完拔出時(shí)造成的椎弓根處骨水泥滲漏[13])，1例沿椎體節(jié)段靜脈滲漏至椎體前緣；網(wǎng)袋組骨水泥滲漏2例，2例均為“拖尾征”。兩組患者均未發(fā)生骨水泥向椎管內(nèi)滲漏。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者骨水泥分布比較(n)

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)VAS、ODI比較

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比、傷椎后凸Cobb角比較

討 論

PVP自1987年由Galibert和Deramong應(yīng)用于C2椎體血管瘤治療以來(lái)，已廣泛用于治療OVCFs，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少的特點(diǎn)[14]。骨水泥滲漏是PVP最主要并發(fā)癥，因此降低骨水泥滲漏率以提高PVP的安全性已成為骨科醫(yī)師普遍關(guān)注的問(wèn)題。研究表明PVP中直接向椎體內(nèi)注射骨水泥會(huì)產(chǎn)生較高的注射壓力從而使骨水泥容易向椎體外滲漏，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達(dá)19%～76%(平均29%)[15]，一旦骨水泥向椎管內(nèi)滲漏引起神經(jīng)、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，后果將不堪設(shè)想，因此伴后壁破裂的OVCFs限制了PVP的應(yīng)用[14,16]。后來(lái)PKP在PVP的基礎(chǔ)上，通過(guò)球囊在椎體內(nèi)形成空腔，在低壓狀態(tài)下注射骨水泥，使骨水泥滲漏的發(fā)生率降到8%左右，然而伴后壁破裂的OVCFs仍是PKP的手術(shù)禁忌證[17]。

圖1 患者女性，88歲，跌倒致T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)。a.術(shù)前胸椎側(cè)位片示T12椎體壓縮骨折； b.術(shù)前腰椎MRI矢狀位示T12椎體骨髓水腫，提示新鮮骨折；c.術(shù)前T12椎體CT橫斷面示椎體后壁破裂；d～f.術(shù)中球囊先后移動(dòng)撐開(kāi)擴(kuò)張并充填骨水泥；g.術(shù)后3d腰椎X線片示T12椎體骨水泥充填良好，椎體高度恢復(fù)；h.術(shù)后1年腰椎X線片示T12椎體骨水泥在位，椎體高度較術(shù)后有所丟失

圖2 患者女性，72歲，跌倒致L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)。a.術(shù)前椎側(cè)位片示L1椎體壓縮骨折； b.術(shù)前腰椎MRI矢狀位示L1椎體骨髓水腫，提示新鮮骨折；c.術(shù)前L1椎體CT橫斷面示椎體后壁破裂；d～f.術(shù)中放置網(wǎng)袋并充填骨水泥；g.術(shù)后3d腰椎X線片示L1椎體骨水泥充填良好，椎體高度恢復(fù)；h.術(shù)后1年腰椎X線片示L1椎體骨水泥在位，椎體高度較術(shù)后有所丟失

研究報(bào)告通過(guò)控制骨水泥的灌注量和灌注時(shí)機(jī)，術(shù)中應(yīng)用新型高粘度骨水泥、生物蛋白膠、磷酸骨水泥、硅膠薄膜囊等可降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，也可通過(guò)改良手術(shù)器械來(lái)降低骨水泥的滲漏率，如Sky骨擴(kuò)張系統(tǒng)、SpineJack擴(kuò)張系統(tǒng)、Kiva VCF系統(tǒng)[10,18-19]。近年來(lái)骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于伴后壁破裂OVCFs的治療，多項(xiàng)研究表明骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)可有效緩解OVCFs患者疼痛和防止骨水泥滲漏[9-11]。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)用的骨填充網(wǎng)袋(bone filling mesh containers,BFMCs)是由聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯(PET)材料構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，既是椎體撐開(kāi)器又是骨水泥容器[20]。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)利用擴(kuò)張矯形器在椎體內(nèi)形成一定程度的空腔，并將大小適宜的BFMCs放入腔隙內(nèi)，通過(guò)向BFMCs內(nèi)注射骨水泥進(jìn)行椎體擴(kuò)張以恢復(fù)椎體的高度[21]。BFMCs具有多孔結(jié)構(gòu)，注入BFMCs的骨水泥絕大部分會(huì)被其包裹，少量的骨水泥通過(guò)孔隙滲到BFMCs外面與周?chē)墙M織、骨小梁形成微觀絞索，增加椎體穩(wěn)定性的同時(shí)減少了骨水泥椎體外漏的風(fēng)險(xiǎn)[3,9,22]。然而B(niǎo)FMCs價(jià)格較為昂貴，在一定程度上限制了其在臨床中的應(yīng)用。

近年來(lái)有國(guó)內(nèi)學(xué)者[23]提出球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的方法用于治療OVCFs，即通過(guò)球囊在椎體內(nèi)先后移動(dòng)二次進(jìn)行擴(kuò)張，充分復(fù)位壓縮椎體，與單次擴(kuò)張比較，能進(jìn)一步增大椎體內(nèi)的空腔，使骨水泥注射時(shí)的壓力進(jìn)一步降低，從而降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。楊鐵軍等[23]和呂召民[24]在其研究中表明球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)相比于球囊單次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，能更加有效地恢復(fù)椎體高度，改善局部后凸畸形，增加骨水泥的注入量進(jìn)而增加椎體的強(qiáng)度和剛性的恢復(fù)，同時(shí)骨水泥滲漏率更低。楊鐵軍等[23]認(rèn)為球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)因其較低的骨水泥滲漏率，為伴后壁不完整的OVCFs患者施行微創(chuàng)手術(shù)提供了新的機(jī)會(huì)。有研究[25]共納入伴后壁不完整的OVCFs患者29例，結(jié)果表明臨床效果良好，且椎管內(nèi)未發(fā)生骨水泥滲漏。

球囊組術(shù)后傷椎前緣高度的恢復(fù)和局部后凸Cobb角的改善均優(yōu)于網(wǎng)袋組，原因可能由于骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)中骨水泥僅在BFMCs周?chē)鷿B漏，整體彌散效果欠佳，骨水泥充填量有限，進(jìn)而影響傷椎高度的恢復(fù)[3,13]。而球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)通過(guò)在椎體內(nèi)先后兩次移動(dòng)球囊進(jìn)行撐開(kāi)擴(kuò)張，進(jìn)而增加氣囊對(duì)終板的作用面積，使椎體縱向壓縮變形得到有效對(duì)抗，從而使骨折復(fù)位和后凸畸形矯正更佳[23]。椎體高度的恢復(fù)除了取決于傷椎擴(kuò)張的高度外，還與骨水泥的充填量有關(guān)[26]，球囊組骨水泥充填量顯著多于網(wǎng)袋組。本研究結(jié)果表明球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)相比骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)能填充更多的骨水泥，更好地復(fù)位骨折和矯正后凸畸形。雖然兩組患者骨水泥充填量存在差異，但術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)VAS和ODI比較卻無(wú)顯著差異。椎體內(nèi)注射骨水泥可有效緩解術(shù)后疼痛，主要與傷椎抗壓強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)有關(guān)[27]。但目前暫無(wú)定論關(guān)于骨折椎體內(nèi)注射多少骨水泥才適宜，Belkoff等[28]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)僅需注射2mL骨水泥就可恢復(fù)傷椎的強(qiáng)度。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥的充填量與骨質(zhì)疏松椎體骨折患者術(shù)后疼痛的緩解并沒(méi)有明顯的相關(guān)性，且骨水泥充填量越大，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)越高[29]，因此術(shù)者不必苛求注入盡可能多的骨水泥。此外，骨水泥的分布也是影響臨床療效的重要因素，但目前用于評(píng)價(jià)骨水泥分布的方法很多，暫無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方式[12,30-31]。本研究參照俞武良等[12]的分類(lèi)方式對(duì)兩組骨水泥分布情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者在骨水泥分布方面并沒(méi)有顯著差異，但球囊組骨水泥彌散于整個(gè)椎體的比例高于網(wǎng)袋組(60.0%vs.43.3%)。骨水泥滲漏方面，球囊組3例，網(wǎng)袋組2例，其中4例為“拖尾征”，1例沿椎體節(jié)段靜脈滲漏至椎體前緣，椎管內(nèi)均未出現(xiàn)骨水泥滲漏，兩組手術(shù)方式均可適用于伴后壁破裂OVCFs的治療。本研究納入的伴后壁破裂OVCFs患者均無(wú)骨折塊后移或骨折塊移位<3mm，對(duì)于伴后壁骨折塊顯著移位的OVCFs患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)。手術(shù)費(fèi)用也是影響患者手術(shù)方案選擇的重要因素，本研究結(jié)果顯示球囊組人均住院費(fèi)用顯著低于網(wǎng)袋組，主要原因與骨填充網(wǎng)袋的費(fèi)用較為昂貴有關(guān)。

本研究存在一定的局限性，納入病例較少且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，此外缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究，導(dǎo)致其臨床循證等級(jí)較弱。因此在未來(lái)的研究中，可進(jìn)一步做多中心前瞻性對(duì)照研究來(lái)證實(shí)上述結(jié)論。

總之，對(duì)于伴后壁破裂OVCFs患者，球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)均可適用。但二次球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中骨水泥充填量更多，椎體高度恢復(fù)和局部后凸畸形矯正更佳，且費(fèi)用更低，具有一定的推廣價(jià)值。球囊二次擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中應(yīng)緊密觀察骨折椎體的復(fù)位情況，過(guò)度的撐開(kāi)擴(kuò)張雖然能夠更為充分地復(fù)位壓縮椎體，但若椎體后方存在破裂的骨折片則可能會(huì)造成其向椎管內(nèi)移動(dòng)，增加脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉穎：論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)收集、整理、分析及處理，文章撰寫(xiě)；張渝、文化、趙軍：數(shù)據(jù)收集、整理；洪浩、丁浩洋：數(shù)據(jù)分析及處理；楊榮：構(gòu)思論文