何淵民，楊艷，熊霞

（1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，四川瀘州 646000)

現階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系已經成為國際上臨床醫(yī)學教育體系的必要培訓。我國也在全國范圍開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以期醫(yī)學生在結業(yè)后能達到一名合格的臨床醫(yī)生所需具備的標準[1]。針對皮膚性病科住院醫(yī)師培訓的要求和其他學科有不同之處，皮膚性病科住院醫(yī)師培訓不但要求學員掌握扎實的醫(yī)學基礎理論知識，更要求學員掌握眾多的特有?？萍寄?，但這些技能培訓目前在我國很多醫(yī)學院校的本科皮膚性病學授課中較少涉及。此外，皮膚性病科日常診療過程常遇到需要人文關懷的有特殊隱私要求的患者，故在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中尤其強調對專科技能、醫(yī)患溝通和人文關懷的培訓[2]。因此，對參與規(guī)范化培訓的學員采用符合皮膚性病科培訓特點的評估和考核工具是培養(yǎng)合格皮膚性病科醫(yī)師的關鍵。

操作技能直接觀察法（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）是評估者對不同學科門類培訓學員的臨床技能進行全面考核、對學員進行考核評分并給予回饋意見的一種評價體系[3]，目前已經在多個國家的醫(yī)學專業(yè)領域廣泛應用。在我國，DOPS方法也開始應用于多個學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的評價體系中，并取得很好的考核評價效果[4-5]。本研究結合既往其他醫(yī)院皮膚性病科及其他臨床學科的考核經驗和流程，制作了DOPS評估考核體系，擬在我院皮膚性病科規(guī)范化培訓中引入該DOPS評估考核體系，并觀察應用后對皮膚性病科規(guī)范化培訓學員的臨床培訓效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取的對象為我院皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的2018屆、2019屆和2020屆三屆共計52名培訓學員。我們將2018屆17名培訓學員設立為對照組；將2019屆、2020屆進入同樣基地的35名培訓學員設立為實驗組。兩組培訓學員組成分析：在實驗組中男性培訓學員4名，女性培訓學員13名，培訓學員的平均年齡為（22.2±1.5）歲；在對照組中，男性培訓學員9名，女性培訓學員26名，培訓學員的平均年齡為（22.7±1.2）歲。兩組間一般資料對比無統計學差異（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 考核師資培訓

學員的規(guī)培帶教師資由取得規(guī)范化醫(yī)師培訓合格證、并且已經在皮膚性病科進行兩年以上帶教的具有中級及以上職稱帶教教師組成。所有參與本研究的帶教師資均在培訓前統一進行集中帶教培訓，培訓結束后進行考核。然后根據帶教師資考核的情況對出現的問題再次進行針對性培訓和再次考核，對于最后考核不合格的帶教教師將進行淘汰。

1.2.2 考核過程

在將培訓學員分組后，對照組學員培訓方式采用帶教教師平時講授和技能操作指導為主，培訓學員在正常完成第一年全部培訓計劃后采用DOPS體系進行考核評估，再立即參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試。實驗組學員由相同帶教教師進行相同內容的平時講授和技能操作指導，在培訓3個月后采用DOPS體系對學員進行形成性考核評價，即在完成培訓的第一年中總共進行4次DOPS體系考核，其后學員立即參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試。學員參加考核的時間統一設定為20min，考核完成后進入學員培訓考核反饋階段，設定時間為10min。反饋階段中評估教師將針對學員在操作過程中的優(yōu)點給予正面評價；對培訓學員存在的錯誤或缺陷之處詳細記錄，但不進行負面批評和處罰。

1.2.3 評分標準

觀察培訓學員整個操作過程，考核教師根據培訓學員該考核項目實際水平，按照考核評分標準對各項目進行評分：其中低于預期的學員1－2分；符合預期的學員3－5分；優(yōu)于預期的學員6-8分。

1.2.4 DOPS評價內容

本研究中DOPS評價具體包括：（1）該項技能操作需掌握的基礎知識評價；（2）操作前對患者知情同意獲取；（3）實施該項技能前的準備；（4）操作前采用止痛及鎮(zhèn)靜；（5）操作過程中無菌操作觀念；（6）操作過程中對突發(fā)情況的臨床判斷及分析；（7）操作過程中尋求相關協助；（8）完成操作后需處理的環(huán)節(jié)；（9）操作過程中的醫(yī)患溝通情況；（10）符合本專業(yè)的相關素養(yǎng)和人文關懷；（11）整體操作的綜合表現。根據以上11項具體內容對培訓學員進行評估并打分，在評分時采用3級評分法，具體為：對于低于平均培訓學員能力預期者1分、符合平均培訓學員能力預期者2分、高于平均培訓學員能力預期者3分。

1.3 統計學處理

以SPSS 22.0統計軟件對結果進行相應分析。所有結果計量資料以±s表示，采用t檢驗分析比較；計數資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學效應。

2 結果

2.1 兩組培訓學員DOPS得分比較

在對學員在DOPS考核中各個項目得分進行比較時發(fā)現：不同組的培訓學員在尋求協助（即適時需求幫助能力）、溝通能力及人文關懷能力這三個環(huán)節(jié)的得分有統計學差異（P<0.05），實驗組培訓學員的得分高于對照組，見表1。

表1 實驗組與對照組DOPS得分比較

2.2 兩組培訓學員參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試成績比較

在對兩組學員的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試成績結果進行統計學分析后發(fā)現：兩組學員全部通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，但是實驗組和對照組學員參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試筆試得分具有統計學差異（P<0.05），見表2。

表2 實驗組與對照組國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試成績比較

3 討論

皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系涉及的實踐技能很多，不同的技能操作流程差異大、過程復雜，許多皮膚性病科特有的技能操作均涉及外科基礎知識。在我國皮膚性病學本科教學中基本對皮膚性病學技能操作的講授均沒有涉及，故在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，特別要求培訓學員掌握多種實踐技能操作及所需的不同學科基礎知識[6]。此外，皮膚性病科醫(yī)師在臨床診療過程中長期遇到有特殊隱私要求的患者，因此，要求學員具備合格的醫(yī)患溝通技巧和人文關懷能力[7]。如何培養(yǎng)出合格的皮膚性病科臨床醫(yī)師，是我國皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地一直探索的問題。DOPS是一種已經被用于不同學科的有效教學技能評估體系，在國內外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中已經開始應用[8]?，F已有多個研究報告證明了在不同學科的臨床技能考核中采用DOPS評估體系能顯著提高學生的臨床技能學習效果及臨床操作水平。

研究結果表明，在經過一年的培訓及考核后，實驗組在適時需求幫助能力、溝通能力及人文關懷能力方面有顯著提高，在其他能力方面無顯著差異。通過本研究還可以看到，經過一年的規(guī)范化培訓后，與對照組相比，實驗組在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中筆試成績存在顯著差異，實驗組分數高于對照組。分析上述結果產生的原因，我們認為DOPS考核評估過程中除了傳統帶教教師的講授和技能操作指導外，培訓過程中定期采用了DOPS形成性評價模式進行考核（包括具體的醫(yī)學知識和人文關懷相關內容），這些內容是既往理論課中容易被忽略的。同時，DOPS考核評估過程強調學員考核后的“實時反饋”環(huán)節(jié)，這可以讓學員在每一次實踐考核結束后和帶教教師溝通，及時了解自己的不足之處。帶教教師也能通過此環(huán)節(jié)的總結在下一個帶教階段針對新學員基礎知識上的盲點和技能操作中的不足之處提前進行針對性培訓和指導。此外，DOPS考核評估過程中除了要求帶教教師對培訓學員進行評估，也要求進行帶教教師的定期評估并進行修正，有利于帶教教師及時發(fā)現自身帶教過程中存在的不足，及時調整帶教方法和帶教內容，給予學員更具針對性的指導培訓。綜上所述，研究發(fā)現在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中采用DOPS考核評估系統，可以顯著提升規(guī)培學員技能操作中部分環(huán)節(jié)的能力，提高學員國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統一考試成績，適用于皮膚性病科住院醫(yī)師的培養(yǎng)及考核評估，未來值得在皮膚性病科住院醫(yī)師培訓中進行推廣和應用。