丁 杰 王智斌，2 桂 超 邵士光 李 偉

作者單位：1.國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所 100061 2.曲阜師范大學(xué) 273100 3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 273100

凍結(jié)肩是臨床上常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)各個方向的活動受限，根據(jù)實踐長短癥狀稍有不同，發(fā)病率可達(dá)到2%～5%，最常見于40～60歲的中老年人群[1，2]，因此也稱之為“五十肩”。臨床上發(fā)現(xiàn)，非優(yōu)勢側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病率較高，有6%～17%的患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均受累，女性發(fā)病率高于男性，約為1.4:1[1]。凍結(jié)肩自然病史一般是良好的，約1～2年自愈，但有報道稱會有40%～60%的患者會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動度的部分受限[3]。凍結(jié)肩的主要治療方式包括非甾體藥物的使用、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、理療、麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解以及切開手術(shù)。麻醉下手法松解是治療的最基礎(chǔ)方式，但是存在一些弊端[4]，主要包括肱骨干(肱骨頸)骨折、肩袖損傷、二頭肌腱損傷的可能性。關(guān)節(jié)鏡下松解幾乎不存在上述并發(fā)癥，是在關(guān)節(jié)鏡的指引下對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)、肩峰下肩袖的增生、炎性組織進(jìn)行清理，最主要的優(yōu)勢是可以對關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷進(jìn)行修復(fù)，像二頭肌腱的損傷、肩袖撕裂、SLAP損傷等等。

本研究主要觀察關(guān)節(jié)鏡下松解治療頑固性凍結(jié)肩，觀察術(shù)后康復(fù)治療效果，為頑固性凍結(jié)肩的治療提供一種安全有效的方式。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2019年5月至2021年2月國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院收治的65例頑固性凍結(jié)肩患者資料，患者均經(jīng)過3～6月保守治療(理療和非甾體藥物)，未見明顯好轉(zhuǎn)，全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。65例患者中男性23例，女性42例；左肩關(guān)節(jié)44例，右肩關(guān)節(jié)21例；年齡56～67歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：多個方面的肩關(guān)節(jié)活動度受限；夜間疼痛明顯或者影響睡眠；經(jīng)過正規(guī)保守治療3～6月未見明顯好轉(zhuǎn)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后的關(guān)節(jié)活動度受限；肩關(guān)節(jié)腫瘤；嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；伴有無法耐受手術(shù)的疾病的患者，如心、腦血管疾病以及精神系統(tǒng)疾病等。

患者術(shù)前行常規(guī)檢驗檢查，排除影響手術(shù)的疾病。常規(guī)影像學(xué)檢查包括肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片，可以發(fā)現(xiàn)是否存在肩峰撞擊綜合征，肩關(guān)節(jié)核磁可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)重要組織是否存在損傷。

1.2 手術(shù)過程及康復(fù)訓(xùn)練 全麻成功后，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪單。距肩峰后外側(cè)2cm做后入路進(jìn)鏡觀察，首先盂肱關(guān)節(jié)，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)(主要探查二頭肌腱、關(guān)節(jié)盂、盂唇以及肩胛下肌腱)是否存在異常，清理增生、炎性反應(yīng)的滑膜組織；退鏡進(jìn)入肩峰下間隙，探查肩袖肌腱是否存在損傷以及肩峰下滑囊、肩峰分型，進(jìn)行肩峰下間隙減壓。本研究的65例患者均行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)炎性、增生滑膜組織清理術(shù)；肩峰成型、肩峰下減壓、肩袖表面增生滑膜組織的清理，顯露完整的肩袖肌腱。術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療，主要包括關(guān)節(jié)活動度(鐘擺練習(xí)、爬墻、體操棒、毛巾及滑輪拉繩訓(xùn)練)和肌肉力量(彈力帶或啞鈴進(jìn)行肩部肌肉抗阻訓(xùn)練，包括抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋)的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后2周與術(shù)后3月的關(guān)節(jié)活動度與Constant肩關(guān)節(jié)評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較 凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動度明顯受限，嚴(yán)重影響正常生活，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度是醫(yī)生與患者共同關(guān)注的問題，本研究術(shù)后與術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動度差異見表1。

表1 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度的比較

2.2 手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分 Constant肩關(guān)節(jié)評分能較全面評估肩關(guān)節(jié)的正常功能恢復(fù)情況，術(shù)前術(shù)后具體評分差異見表2。

表2 手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分比較

3.討論

凍結(jié)肩的治療方式多種多樣[5]，治療效果參差不齊。保守治療在很長一段時間內(nèi)對頑固性凍結(jié)肩的治療起到了很大作用，尤其是麻醉下的手法治療[6]，但是存在醫(yī)源性損傷甚至?xí)霈F(xiàn)骨折、神經(jīng)損傷的風(fēng)險。Hill[7]等發(fā)現(xiàn)，麻醉下手法松解對前屈和外展功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，但對旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)較差。

肩關(guān)節(jié)鏡通過專用器械能夠很好地松解盂肱關(guān)節(jié)以及肩峰下間隙的炎性反應(yīng)組織、增生的滑膜組織，安全性較高，在可視情況下行關(guān)節(jié)內(nèi)松解，能夠減少正常組織的損傷，如肩袖、二頭肌腱撕裂，肱骨頭骨折，神經(jīng)損傷等等；能夠直接處理影響肩關(guān)節(jié)活動度的組織，如增生肥大的盂肱中、下韌帶，攣縮的肩關(guān)節(jié)囊；可以處理其他損傷，如盂唇損傷、肩袖損傷、SLAP損傷、肩峰撞擊綜合征?，F(xiàn)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)廣泛用于肩關(guān)節(jié)各種損傷的處理，由于其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到廣大關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)師的一致好評。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理的凍結(jié)肩患者經(jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2周和3月時關(guān)節(jié)活動度與Constant評分均較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。Amr[8]等觀察40例肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療頑固性凍結(jié)肩患者，術(shù)后隨訪6月發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善，并且32例患者疼痛完全消失，僅8例患者尚存中等疼痛。Denis[9]等對50例凍結(jié)肩(原發(fā)性25例，創(chuàng)傷性25例)患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有患者的肩關(guān)節(jié)活動度以及疼痛恢復(fù)良好，并且認(rèn)為創(chuàng)傷后導(dǎo)致的凍結(jié)肩患者功能恢復(fù)更好。由于快速康復(fù)理念的發(fā)展，越來越多的專家認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后行康復(fù)治療能很好地治療頑固性凍結(jié)肩[10]，這與本研究的結(jié)果相一致，但是在今后的研究、隨訪中需要更有針對性，對不同病因?qū)е碌念B固性凍結(jié)肩進(jìn)行分類總結(jié)，制訂個體化的治療與康復(fù)方案，爭取達(dá)到更好的治療效果。因此，有研究針對病因不同的頑固性凍結(jié)肩的治療方式進(jìn)行總結(jié)，Nicholson[11]等對68位肩關(guān)節(jié)活動受限的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療，分為5組，分別為原發(fā)性、手術(shù)后、創(chuàng)傷后、糖尿病性以及肩峰撞擊綜合征導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限的患者，術(shù)后功能恢復(fù)良好，并認(rèn)為無論何種原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)受限，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都是很好的治療方式，并可以同時進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨損傷的處理。

肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)對頑固性凍結(jié)肩的治療效果比較肯定，但有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)囊松解程度尚存在一定的爭議。Kim[12]等將頑固性凍結(jié)肩患者分為兩組，一組(37例)松解肩袖間隙、前方以及下方關(guān)節(jié)囊，另一組(38例)增加后方關(guān)節(jié)囊松解，術(shù)后隨訪18.4月，術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分以及活動度較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異，但是兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，他認(rèn)為后方關(guān)節(jié)囊松解術(shù)對術(shù)后功能恢復(fù)并無明顯臨床效果。Ide和Takagi[13]認(rèn)為后下方關(guān)節(jié)囊松解術(shù)能夠很好地增加術(shù)后內(nèi)旋角度。我國學(xué)者[14]也認(rèn)為手術(shù)松解方式對術(shù)后效果有很大的影響，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下360°松解能夠很好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的近期與遠(yuǎn)期效果。本研究僅僅觀察了術(shù)后3月的效果，這在今后的研究中需要進(jìn)一步驗證效果。

Munro[15]等對頑固性凍結(jié)肩的手術(shù)與保守治療的對比研究，通過主觀評分意見和客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并分析由于不能正常工作造成的經(jīng)濟(jì)價值損失，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能夠在4周內(nèi)緩解肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動度，明顯短于凍結(jié)肩的自然發(fā)病史，早期手術(shù)能夠很快減輕癥狀以及由于疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是很好的治療方式。Smith[16]等對糖尿病導(dǎo)致凍結(jié)肩的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)后16天肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，術(shù)后12天夜間休息良好，術(shù)后主觀評分明顯好轉(zhuǎn)，他認(rèn)為肩關(guān)節(jié)清理術(shù)對糖尿病導(dǎo)致的凍結(jié)肩治療效果很好。

綜上可見，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理術(shù)能夠很快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，包括活動度以及疼痛不適，是凍結(jié)肩良好的治療方式。