肖煌怡 袁建坤 嚴(yán)梓予 王峻

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 650500 2.云南大學(xué)附屬醫(yī)院 骨與創(chuàng)傷外科 650021

認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)起源于20世紀(jì)50年代末60年代初，由A.T.Beck教授提出，目前廣泛應(yīng)用于心理咨詢與臨床治療等領(lǐng)域。認(rèn)知功能障礙是老年髖部骨折術(shù)后常見的伴隨癥狀，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)知功能逐漸降低，加上手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致更容易演變?yōu)榘V呆[1]。因此，老年髖部骨折患者術(shù)后若并發(fā)認(rèn)知功能障礙將影響患者的正常生活，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重家庭照顧者和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。研究表明[2]，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行有效的認(rèn)知訓(xùn)練，是改善其生活質(zhì)量非常關(guān)鍵的方法之一。然而，對(duì)于認(rèn)知行為療法在老年髖部骨折的護(hù)理干預(yù)措施尚未有明確的步驟以及在這個(gè)方面尚未有相關(guān)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章發(fā)表。鑒于此，本研究采用Meta分析的方法，探討認(rèn)知行為療法在預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后患者的認(rèn)知功能障礙應(yīng)用的效果，以期為老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者的臨床預(yù)防和康復(fù)提供循證依據(jù)和參考。

1.資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為老年髖部骨折患者，年齡≥60歲，性別不限。②干預(yù)措施為：干預(yù)組采取認(rèn)知行為療法或正念認(rèn)知行為療法，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。③研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。④結(jié)局指標(biāo)：評(píng)價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)、正念注意覺(jué)知量表(MAAS)評(píng)價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。⑥語(yǔ)種為中文和英文。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整和無(wú)法提取的文獻(xiàn)；③僅有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略：計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為從建庫(kù)截止至2021年11月。中文檢索詞包括：“認(rèn)知行為/認(rèn)知療法”“老年髖部骨折/髖部骨折/高齡髖部骨折/髖關(guān)節(jié)骨折/股骨頸骨折/轉(zhuǎn)子間骨折/股骨粗隆間骨折”“認(rèn)知功能障礙/術(shù)后認(rèn)知障礙”。英文檢索主題詞包括“cognitive behavioral/cognitive behavioral therapy”“hip fracture in the elderly/hip fracture/trochanteric fractures”“cognitive dysfunctions/postoperative cognitive dysfunctions”。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取：閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取信息包括作者、發(fā)表年份、樣本量、人群特征、干預(yù)方式、結(jié)局指標(biāo)等。以上步驟由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧與第三名研究者討論解決。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估：根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[3]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要考慮以下幾個(gè)方面：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、患者和治療實(shí)施者設(shè)盲、結(jié)局評(píng)估者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。評(píng)價(jià)過(guò)程由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧與第三名研究者討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)果分別以術(shù)后最后一次MMSE評(píng)分和MAAS評(píng)分這兩項(xiàng)連續(xù)型資料的合并效應(yīng)量MD值為效應(yīng)指標(biāo)，并采用95%置信區(qū)間(Cl)表示。進(jìn)行數(shù)據(jù)合并前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究數(shù)據(jù)有無(wú)異質(zhì)性，并結(jié)合I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，如果P>0.10且I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性良好，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)采用亞組分析和敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源和結(jié)果的穩(wěn)定性。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 文獻(xiàn)檢索共獲得284篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)56篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)206篇，再閱讀全文，排除無(wú)法提取全文，以及結(jié)局指標(biāo)無(wú)認(rèn)知功能評(píng)估量表的文獻(xiàn)13篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)8篇，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本信息 納入8項(xiàng)研究[4～11]，共565例受試者，其中1篇為英文文獻(xiàn)[11]，7篇為中文文獻(xiàn)[4～10]，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2011—2020年，提取資料主要包括：①納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間；②研究對(duì)象基本特征：研究設(shè)計(jì)類型、樣本例數(shù)、干預(yù)措施、認(rèn)知功能評(píng)估工具；③結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)、正念注意覺(jué)知量表(MAAS)，評(píng)價(jià)兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)入選條件，將檢索出的284篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，按Cochrane評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)流程步驟對(duì)最終入選的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。在入選的8篇文獻(xiàn)中所有研究均提到了隨機(jī)分組，其中3篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)的具體方法；有3篇文獻(xiàn)對(duì)于分配隱藏信息并未清晰的介紹。8篇研究中均未提及對(duì)納入研究的患者及干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行設(shè)盲研究；8篇文獻(xiàn)的研究均選擇性報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，有6篇文獻(xiàn)其他風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，兩篇為不清楚。關(guān)于入選文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，見表2、圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析簡(jiǎn)易智能量表(MMSE) 在本次研究入選的文獻(xiàn)中，共6篇[5～9，11]文獻(xiàn)報(bào)告了MMSE量表的數(shù)據(jù)結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(P=0.004,I2=71%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖3)。從研究收集的數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，認(rèn)知行為療法在髖部骨折術(shù)后患者的簡(jiǎn)易智能量表評(píng)分(MMSE)結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.42,95%CI(1.58～3.26),P<0.01]。

圖3 簡(jiǎn)易智能量表Meta分析

2.4.1 亞組分析：納入研究的簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)存在異質(zhì)性，根據(jù)納入研究的MMSE評(píng)分量表，從2個(gè)方面(受試者平均年齡、評(píng)分時(shí)間)探討認(rèn)知行為療法與術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。亞組分析結(jié)果表明，受試者的平均年齡，以及術(shù)后第3天評(píng)分的異質(zhì)性較大，是影響整個(gè)MAAS評(píng)分異質(zhì)性較大的來(lái)源。如表3。

表3 基于MMSE評(píng)分量表的亞組分析

2.4.2 敏感性分析：由MMSE評(píng)分判定認(rèn)知功能情況的文獻(xiàn)共納入了6項(xiàng)RCT，均報(bào)告了認(rèn)知行為療法對(duì)老年髖部骨折患者認(rèn)知功能的影響，異質(zhì)性分析顯示各項(xiàng)研究之間存在高度異質(zhì)性(P=0.004,I2=71%)，故對(duì)納入的研究逐一剔除納入的單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Cheng CM[11]和張麗娟[7]是異質(zhì)性的主要來(lái)源，剔除這兩項(xiàng)研究后，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.71,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法組和對(duì)照組相比，兩組的治療效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD=1.74,95%CI(1.11～2.38),P<0.01)，見下圖4。

圖4 基于MMSE評(píng)分量表的敏感性分析

2.5 Meta分析正念注意覺(jué)知量表(MAAS) 在納入的研究中，共2篇[4，10]文獻(xiàn)報(bào)告了MAAS量表的數(shù)據(jù)結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.56,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖5),認(rèn)知行為療法預(yù)防髖部骨折術(shù)后患者的正念注意覺(jué)知量表(MAAS)結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.41,95%CI(1.97,4.85),P<0.01]。

圖5 正念注意覺(jué)知量表Meta分析

2.6 發(fā)表偏倚 由于納入研究數(shù)量較少，不推薦做漏斗圖，故未分析發(fā)表偏倚。

3.討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究共納入了8篇文獻(xiàn)，其中7篇為中文，1篇為英文，均報(bào)道了隨機(jī)分組，但其中兩篇抽樣方式為按照患者入院順序時(shí)間間隔。僅有1篇英文文獻(xiàn)報(bào)道了單盲法的實(shí)施，其余均未報(bào)道盲法的實(shí)施。8篇文獻(xiàn)均報(bào)道了患者的年齡、性別、手術(shù)方式、麻醉方式等基線具有可比性(P<0.05)。研究所用結(jié)局指標(biāo)豐富，均運(yùn)用了評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的量表，除了兩篇文獻(xiàn)[7，11]只用一個(gè)量表進(jìn)行評(píng)定，其余均運(yùn)用了其他輔助評(píng)分量表。納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量中等，部分文獻(xiàn)對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理措施不明確，建議后續(xù)更多研究者在臨床開展客觀多中心雙盲的相關(guān)研究。

3.2 認(rèn)知行為療法能顯著改善老年髖部骨折術(shù)后的認(rèn)知功能障礙 本研究對(duì)8篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，以期總結(jié)關(guān)于認(rèn)知行為療法預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。結(jié)果表明，認(rèn)知行為療法預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的MMSE量表評(píng)分和MAAS量表評(píng)分方面的結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、酗酒、吸煙等有關(guān)，是多種因素綜合作用所致[12]。目前，除納入的8篇文獻(xiàn)外，已經(jīng)有研究者運(yùn)用認(rèn)知行為的護(hù)理干預(yù)做了大量臨床試驗(yàn)。唐彬[13]對(duì)42例老年髖部骨折患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)得出結(jié)論：對(duì)老年髖部骨折患者采取針對(duì)性的早期認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可有效減低老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率，并促進(jìn)其認(rèn)知功能的恢復(fù)。在陳佩珊[14]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，采取認(rèn)知護(hù)理干預(yù)(調(diào)節(jié)病房環(huán)境、家屬陪伴、重復(fù)提醒、疼痛控制、早期離床活動(dòng))，用記憶測(cè)試量表(AMT)評(píng)估認(rèn)知功能情況，結(jié)果顯示在術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。林燕鳳[15]等人對(duì)60例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者入院即實(shí)施認(rèn)知行為療法，術(shù)后2周觀察結(jié)果顯示在認(rèn)知行為療法的干預(yù)下，患者的認(rèn)知功能和早期康復(fù)情況得到顯著改善。

3.3 本研究的局限性及展望 本次Meta分析不足之處：①僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在由于文獻(xiàn)收錄不全導(dǎo)致的發(fā)表偏倚；②納入的研究較少，亞組分析樣本量較??；③大部分研究在實(shí)施分配隱藏、盲法等部分報(bào)道不明，可能存在一定主觀偏倚；④納入的研究采用的干預(yù)措施包含兩種認(rèn)知行為干預(yù)，一種是認(rèn)知行為療法，一種是正念認(rèn)知行為療法；⑤納入研究采用兩種不同的認(rèn)知功能評(píng)估工具，2項(xiàng)研究[4,10]采用正念注意覺(jué)知量表(MAAS)，6項(xiàng)研究[5～9，11]采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)，對(duì)結(jié)果有一定影響。⑥各文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后患者的隨訪時(shí)間不等，造成一定的偏倚。

本研究結(jié)果顯示對(duì)于認(rèn)知行為療法可顯著改善髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況，不僅如此，認(rèn)知行為療法在臨床中還應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者的功能訓(xùn)練，并取得明顯療效[16]。更有研究者聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激[17]，對(duì)髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的療效進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)論顯示經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合認(rèn)知行為訓(xùn)練治療髖部骨折認(rèn)知功能障礙患者效果明顯優(yōu)于單用認(rèn)知行為訓(xùn)練。目前，國(guó)內(nèi)外的認(rèn)知行為療法大多應(yīng)用于改善患者焦慮、抑郁、失眠等心理狀況，比如張玉杰[18]等對(duì)認(rèn)知行為療法治療HIV、AIDS患者抑郁情緒做了國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展分析，得出結(jié)論：用認(rèn)知行為療法能夠降低HIV、AID患者的抑郁癥發(fā)病率。對(duì)于老年人這樣特殊的群體，引起了更多醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的注意，趙麗麗[19]等人在對(duì)老年群體研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法能夠?qū)夏耆说乃哒系K與臨終關(guān)懷方面有很好的療效，聯(lián)合藥物的使用還能顯著提高老年人睡眠質(zhì)量。認(rèn)知行為療法為醫(yī)護(hù)人員提供了預(yù)防術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的便利護(hù)理措施，值得臨床關(guān)注，并大力宣傳使用。并且從2004年開始，國(guó)外的認(rèn)知行為治療專家就已經(jīng)開始設(shè)計(jì)認(rèn)知行為治療的計(jì)算機(jī)程序，該程序能夠代替治療師完成治療，并取得成功[20]。目前，國(guó)內(nèi)于2016年也推出了首個(gè)計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為訓(xùn)練平臺(tái)，根據(jù)平臺(tái)提供的量表進(jìn)行自我測(cè)試，并能智能化依據(jù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的個(gè)性化培訓(xùn)，每次培訓(xùn)即真正的認(rèn)知行為治療模擬。由此可見，認(rèn)知行為治療對(duì)于臨床輔助治療有很大的作用，雖然我國(guó)相較于國(guó)外的認(rèn)知行為治療起步晚，但目前逐漸得到了重視，并不斷有了創(chuàng)新的發(fā)展和應(yīng)用。例如李晨曦[21]等人應(yīng)用團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為訓(xùn)練系統(tǒng)，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的老年人做了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為訓(xùn)練能夠顯著改善老年人的認(rèn)知功能。因此，希望在未來(lái)的研究中，有更多的研究者能夠開展大量的臨床試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)，探索認(rèn)知行為療法的更多功效，并不斷開拓創(chuàng)新，研發(fā)新的認(rèn)知行為治療模式。

4.小結(jié)

本研究是基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的Meta分析結(jié)果，證據(jù)顯示：認(rèn)知行為療法可改善老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能情況，并且受試者的年齡越大，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。但鑒于納入研究的認(rèn)知功能評(píng)分時(shí)間不同，導(dǎo)致了一定的偏倚誤差，后續(xù)需要大量評(píng)分規(guī)范、時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)。目前，對(duì)于認(rèn)知行為療法，臨床也沒(méi)有統(tǒng)一的操作規(guī)范，收納的文獻(xiàn)中，對(duì)于使用的認(rèn)知行為療法也各不相同，大多以一個(gè)大的理論框架自行擬定，缺乏科學(xué)性和可重復(fù)性。因此，希望在今后的研究中，更多研究者能夠分析老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素，根據(jù)因素特點(diǎn)制定具體的干預(yù)內(nèi)容和流程，并經(jīng)過(guò)本領(lǐng)域?qū)＜业脑u(píng)價(jià)，最終形成指南,廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，促進(jìn)老年髖部骨折患者的快速康復(fù)。