龍金鳳 丁 福※ 付榮娟

作者單位：1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016 2.重慶市墊江縣人民醫(yī)院 408300

跌倒是老年人受傷的主要原因[1]，高達30%的老年人在一年中會發(fā)生跌倒，1/5的老年人跌倒后可能需要就醫(yī)[2]，隨著人口老齡化和醫(yī)療服務(wù)成本的增加，與跌倒相關(guān)的傷害給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重負擔(dān)。2015年，美國老年人因跌倒造成的醫(yī)療費用總計超過500億美元，較2013年同比增長近32%[3]。相關(guān)研究顯示[4]，四川省2015—2018年跌倒醫(yī)療總費用為171.11億元人民幣，占總體損傷醫(yī)療總費用的41.68%，跌倒住院費用年增長率為23.53%。全球老年人口已達9.62億，到2050年預(yù)計數(shù)量將達到21億[5]。隨著社會老齡化程度不斷加深，跌倒帶來的社會負擔(dān)可能進一步加重，研究開發(fā)具有成本效益的跌倒防范項目，是減輕跌倒所帶來的巨大經(jīng)濟負擔(dān)的重要方法。如果跌倒防范項目只考慮其有效性，而不考慮其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的成本效益，可能因為成本過高在實踐中不能推廣。Franklin[6]研究表明，支付意愿是影響老年人跌倒防范有效性的主要因素之一，政策制定者需要獲得足夠的有效性和成本效益(包括干預(yù)措施對個人的適宜性)的信息來對跌倒措施進行評估，因此跌倒干預(yù)項目不能只確定跌倒干預(yù)措施的有效性和可行性，而應(yīng)能夠提供積極的投資回報。我國缺乏跌傷所致的經(jīng)濟學(xué)研究，現(xiàn)存文獻中極少涉及項目的經(jīng)濟學(xué)分析[7,8]。本文擬采用文獻計量方法，通過Cite Space軟件分析近10年來跌倒防范項目成本效益的英文文獻，為未來我國研究開發(fā)既具有效果又具有積極投資回報的跌倒防范項目提供借鑒。

1.數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 檢索Web of Science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫。主題檢索：fall* prevent* AND(cost effective* OR cost benefit*)。精煉依據(jù)：文獻類型=(ARITICLE OR REVIEW)AND Web of Science;語種=(ENGLISH)；時間跨度=(2011-2020)；索引=SCI-EXPANDED,SSCI,A&HCI,CPCI-S,CPCI-SSH,ESCI,CCR，EXPANDED,IC。檢索及下載最后日期為2021年5月31日。文獻篩選按照嚴格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)雙人獨立檢索得到結(jié)果。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①WOS核心合集數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻；②研究對象為年齡≥65歲的老年人；③研究內(nèi)容以跌倒預(yù)防和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)為主題。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的論文；②來源于會議、報紙的文獻、科普性文章。檢索后閱讀文章題目、摘要以及文章全文，按照納入標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)出文獻。

1.2 方法 采用WOS提供的文獻計量學(xué)分析功能“創(chuàng)建引文報告”和“分析檢索結(jié)果”獲取年度發(fā)表數(shù)量、引文數(shù)量、資助基金、高被引和熱點文獻研究特征等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。采用科學(xué)引文分析工具Cite Space 5.7.R5軟件對檢索的全部條目進行可視化分析，獲得共現(xiàn)圖譜，采用Excel 2019進行描述性數(shù)據(jù)分析。Cite Space的時間分段(Time slicing)中選擇“2011—2020”，時間分區(qū)(Year per slice)選擇“1”，選擇標(biāo)準(zhǔn)“g-index(k=5)”；關(guān)鍵詞來源中選擇“Title，Abstract，Author keywords，Keywords plus”；節(jié)點類型選擇“keywords/category/reference”；網(wǎng)絡(luò)裁剪選擇“Pathfinder”“Pruning the merged network”和“Pruning the slice network”三種算法。

2.結(jié)果

2.1 發(fā)文總量及中心性呈現(xiàn) 通過文章的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文章篩選，2011年至2020年63個國家和地區(qū)的研究者發(fā)表關(guān)于跌倒預(yù)防和成本效益論文共計716篇。年發(fā)文量≥40篇且呈逐年遞增趨勢(圖1)。716篇論文總被引頻次達到14216次，其中2020年超過3000次(圖2)，平均每篇引用51次，H指數(shù)19.94，引文數(shù)量逐年上升。63個國家和地區(qū)中，美國以255篇的發(fā)文量居于榜首(表1)，我國以59篇排名第5位。發(fā)文量居前10位的機構(gòu)主要來自澳大利亞、英國等國的大學(xué)，其中澳大利亞悉尼大學(xué)以32篇的發(fā)文量居于機構(gòu)發(fā)文量榜首(表2)。

圖1 跌倒預(yù)防與成本效益年度發(fā)文量

圖2 跌倒預(yù)防與成本效益年度被引頻次

表1 跌倒預(yù)防與成本效益發(fā)文量前10位的國家

表2 跌倒預(yù)防與成本效益發(fā)文量前10位的研究機構(gòu)

2.2 研究分類、期刊、基金和作者 研究分類以學(xué)科分類為標(biāo)志，其中發(fā)文量位居前10位的學(xué)科包括內(nèi)科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、保健醫(yī)學(xué)等，詳見表3；發(fā)文量位居前10位的期刊包括BMJ OPEN，BMC GERIATRICS，OSTEOPOROSIS INTERNATIONAL等，詳見表4。在納入分析的716篇英文文獻中，有513篇獲得各類基金資助，獲得基金支持的研究主要集中在美國、英國和歐盟地區(qū)，我國以19篇基金資助論文位列第10位，詳見表5。

表3 跌倒預(yù)防與成本效益主要研究分類

表4 跌倒預(yù)防與成本效益發(fā)文量前10位期刊

表5 跌倒預(yù)防與成本效益發(fā)文量前10的資助基金

續(xù)表5

2.3 關(guān)鍵詞 Cite Space共獲得102個關(guān)鍵詞(圖3)，其中高中心性關(guān)鍵詞(中心性≥0.1)25個，包括平衡性(balance)、經(jīng)濟評估(economic evaluation)、鍛煉項目(exercise program)、社區(qū)(community)和骨折(program)等；高頻關(guān)鍵詞前10位包括風(fēng)險(risk)、成本效益(cost effectiveness)、干預(yù)措施(intervention)和傷害(injury)等；突現(xiàn)性關(guān)鍵詞21個，包括意外跌倒(accidental fall)、隨機對照試驗(RCT)、流行病學(xué)(prevalence)、治療(therapy)和負擔(dān)(burden)等。分別統(tǒng)計前10位高中心性關(guān)鍵詞(表6)、高頻關(guān)鍵詞(表7)以及高突現(xiàn)強度關(guān)鍵詞(表8)，發(fā)現(xiàn)突現(xiàn)熱度持續(xù)至2020年的詞(圖4)，代表了研究前沿主題。

表6 跌倒預(yù)防與成本效益高中心性關(guān)鍵詞

表7 跌倒與成本效益高頻關(guān)鍵詞

表8 跌倒預(yù)防與成本效益相關(guān)研究突現(xiàn)強度前10位關(guān)鍵詞

注：節(jié)點及標(biāo)注字體的大小表示該詞出現(xiàn)的頻率；有深色外圈的節(jié)點表示較高的中心性(≥0.1)；節(jié)點間的連線表示它們之間的聯(lián)系、合作，連線粗細表示聯(lián)系、合作程度圖3 跌倒預(yù)防與成本效益關(guān)鍵詞共現(xiàn)

圖4 跌倒預(yù)防與成本效益關(guān)鍵詞突現(xiàn)及持續(xù)時間

2.4 高被引文獻和參考文獻 Cite Space的reference節(jié)點分析共獲得相關(guān)研究138篇，其中高中心性文獻(≥0.1)18篇，中心性前10位的文獻見表9；突現(xiàn)性文獻19篇，突現(xiàn)熱度持續(xù)到2020年的前10位高突現(xiàn)性文獻見表10。

表9 跌倒預(yù)防與成本效益中心性前10位的參考文獻

表10 跌倒與成本效益突現(xiàn)強度前10位的參考文獻

3.討論

文獻計量學(xué)是以文獻體系和文獻計量特征為研究對象，研究文獻情報的分布結(jié)構(gòu)、數(shù)量關(guān)系、變化規(guī)律和定量管理，并且能夠?qū)ρ芯楷F(xiàn)狀和發(fā)展趨勢進行描述、評價和預(yù)測的學(xué)科。通常采用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等計量研究方法挖掘文獻的各種特征信息，已在諸多領(lǐng)域得到應(yīng)用[9,10]?？茖W(xué)知識圖譜指對大量文獻新信息，以可視化手段來展示科學(xué)學(xué)科體系的內(nèi)在結(jié)構(gòu)、學(xué)科特點和研究前沿等信息的文獻計量學(xué)方法，Cite Space是常用軟件。中介中心性是測量節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的重要性指標(biāo)，超過0.1稱為關(guān)鍵節(jié)點。突現(xiàn)性探測用于確定研究前沿、新興研究領(lǐng)域或關(guān)鍵研究領(lǐng)域的主題和研究內(nèi)容的演變[9]。

3.1 研究特征

3.1.1 發(fā)文量呈現(xiàn)上升趨勢，研究機構(gòu)顯示較強的中心性：跌倒帶來高致傷率、致殘率、致死率，影響人口平均壽命和老年人的生活質(zhì)量，同時造成醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會經(jīng)濟的巨大負擔(dān)，因此有關(guān)跌倒預(yù)防的研究受到持續(xù)關(guān)注，其中跌倒預(yù)防項目的成本效益研究近10年發(fā)文量持續(xù)上升，總被引頻次也大量增加。發(fā)文量最活躍的國家和研究機構(gòu)主要來自美國、英國和澳大利亞等發(fā)達國家。表1和表2具有高度的一致性，說明這些國家跌倒預(yù)防與成本效益研究開展較為持久和深入，研究成果也較豐富，研究能力強，影響大。雖然我國學(xué)者以發(fā)文量59篇進入前10名，但是中心性相對較低，還缺乏相應(yīng)的影響力。我國老年人口已達到2.64億，占總?cè)丝跀?shù)的18.70%[11]，因跌傷導(dǎo)致的住院費用高昂，醫(yī)保報銷比例超過51%，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨著巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[8]。隨著老年人群體規(guī)模的不斷擴大，我國有條件的機構(gòu)可與發(fā)達國家、機構(gòu)合作，開展老年跌倒防范項目研發(fā)，共同研發(fā)具有全球普適性，同時設(shè)計具有較高成本效益的跌倒預(yù)防項目，從而減輕衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔(dān)。

3.1.2 跌倒防范研究獲得較多基金資助：在納入分析的716篇英文文獻中，獲得各類基金資助的文獻占比達到71.65%，這提示跌倒防范已獲得社會高度關(guān)注。然而，排名前10位的基金主要來源于美國(32.4%)、英國(29.6%)、歐盟地區(qū)(12.6%)等發(fā)達國家和地區(qū)。人口老齡化、跌倒是一個全球性問題，發(fā)展中國家在應(yīng)對人口老齡化和跌倒中，與發(fā)達國家尚存在一定差距，這不利于WHO號召的積極應(yīng)對全球老齡化和降低跌倒傷害的倡議。雖然我國以資助基金數(shù)量19個進入排名前10位，但資助基金數(shù)量僅占4.6%，未來還需要加大資助力度，推動我國跌倒防范與成本效益的研究。

3.2 研究熱點

3.2.1 跌倒預(yù)防與成本效益主要的研究內(nèi)容：跌倒預(yù)防與成本效益研究領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞和高中心性關(guān)鍵詞有所不同。高中心性關(guān)鍵詞(表6)更多涉及平衡(balance)、經(jīng)濟評估(economic evaluation)、運動項目(exercise program)和研究實施的場所，如社區(qū)(community)反應(yīng)了近年來的研究熱點。高頻關(guān)鍵詞(表7)包括跌倒風(fēng)險(risk)、研究的主要人群(older adult)、預(yù)防(prevention)和干預(yù)措施(intervention)以及成本效益(cost effectiveness)，體現(xiàn)了跌倒預(yù)防與成本效益研究的主要內(nèi)容。

近年來跌倒預(yù)防的主要研究對象是居住在社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)年齡≥65歲的老年人，往往采用隨機對照試驗(RCT)，運用多種措施如太極拳、Otago項目，或多因素共同進行干預(yù)。強有力的證據(jù)顯示[12]，適宜的跌倒干預(yù)措施能夠預(yù)防老年人的跌倒[2]，例如，多因素干預(yù)、家庭安全評估、運動、控制精神類和鎮(zhèn)靜類藥物使用、治療眼疾等措施能減低跌倒的發(fā)生[13]。老年人跌倒易致骨折，眾多學(xué)者提出補充維生素D能夠很好地預(yù)防跌傷的發(fā)生[14,15]。但是由于對維生素D補充的劑量和頻次沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，該項目也沒有得到推廣和常規(guī)應(yīng)用[14～16]。Otago運動項目和太極拳在跌倒預(yù)防中獲得了較好的效果，諸多學(xué)者將兩者進行對比研究，然而近年來隨著跌倒預(yù)防成本效益研究的深入，發(fā)現(xiàn)Otago運動項目成本較高，投資回報率約為36%左右[17]，而太極拳不僅具有較好的跌倒防范效果，同時具備極佳的成本效益，其能帶來約127%的回報率[18,19]。Panneman等人[13]采取多種干預(yù)措施預(yù)防跌倒不僅能夠帶來積極的投資回報，還能大幅度降低員工的工作量，對員工也有激勵作用。有關(guān)太極拳預(yù)防跌倒的研究未來可能會成為持續(xù)熱點，同時對我國傳統(tǒng)運動項目用于跌倒的預(yù)防開辟了一條可行之路。在選擇跌倒防范項目時，不僅要考慮效果，更要考慮收益。Farag[1]等人發(fā)現(xiàn)跌倒防范風(fēng)險增量效益比為0.75時，能取得最大的收益，而當(dāng)一項項目成本達到一定量時，可能會導(dǎo)致該項目不再具有成本效益[1]。因此在公共健康預(yù)防跌倒時，應(yīng)該評估相關(guān)措施的成本，且有較高的可行性，能夠讓領(lǐng)導(dǎo)者有充分的人力來推進，財政的補貼也要能夠復(fù)核和模擬，促進措施的實施。

3.2.2 跌倒預(yù)防項目與經(jīng)濟學(xué)評估方法:衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中最常用的評價方法包括最小成本法(cost minimization analysis，CMA)、成本效益分析法(cost-benefit analysis，CBA)、成本效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)和成本效用分析法(cost-utility analysis，CUA)四種[20]，目前的跌倒防范項目的研究中使用較多的是成本效益分析法(CBA),其涵蓋面廣，包括直接效益、間接效益和無形效益，應(yīng)用在衛(wèi)生服務(wù)中，使得計算的成本效益更加準(zhǔn)確，也能更好地評價一個項目的經(jīng)濟學(xué)價值[21]。成本效益分析法常用的評價方法包括凈現(xiàn)值法(net present value，NPV)及成本效益比值法(cost benefit ratio，CBR)，雖然該方法使用廣泛，但由于該方法是將結(jié)果轉(zhuǎn)化為現(xiàn)值，再把各項目比較與討論，導(dǎo)致此法應(yīng)用于衛(wèi)生干預(yù)項目的經(jīng)濟學(xué)評估時，以貨幣形式表現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出存在相應(yīng)的困難[22]。因此，許多學(xué)者在研究跌倒防范項目的干預(yù)效果時往往采用混合型的經(jīng)濟學(xué)計算方法。例如，加入以效用為產(chǎn)出指標(biāo)的成本效用分析法(CUA),以質(zhì)量生命調(diào)整年(quality adjusted life years，QALYs)作為主要的評價指標(biāo)[6,8,18]，運用干預(yù)項目的成本與QALYs相比，得出的結(jié)果為成本效用比值(cost utility ratio，CUR),此比值就代表了一個QALYs所消耗的成本，然后將每個項目所消耗的成本與取得的效能進行比較，以期獲得最具有經(jīng)濟效益的衛(wèi)生干預(yù)方案。目前跌倒防范項目經(jīng)濟學(xué)研究中更多的是采用混合型的經(jīng)濟學(xué)分析、評估方法，以期使評估提高評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。Su等人[8]采用決策樹模型來預(yù)估跌傷患者所需的費用；Panneman等[13]使用凈收益回歸分析(net benefit rate，NBR)、增量凈值(incremental net benefit，INB)和保險以及患者的支付意愿(willing to pay，WTP)綜合的運算方法來評估跌倒干預(yù)項目的經(jīng)濟學(xué)效益。

近10來年跌倒預(yù)防一直是研究熱點，但是預(yù)防措施是否具有經(jīng)濟學(xué)效益在不同的研究中仍存在差異。即使相關(guān)隨機對照干預(yù)試驗中產(chǎn)生的證據(jù)證實鍛煉可以降低老年人跌倒的風(fēng)險和發(fā)生率[23]，但不是所有經(jīng)過驗證的跌倒預(yù)防項目在資源利用、成本效益和資金節(jié)約方面都具有相同性[18]。相同的干預(yù)措施在不同人群的應(yīng)用能帶來的成本效益具有較大差異，且受試人群的支付意愿也會影響跌倒防范項目的效果[6]。采用何種方法才能準(zhǔn)確評估跌倒防范項目的經(jīng)濟效益也是如今研究者面臨的難題。老年人跌倒會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，計算跌倒干預(yù)項目的醫(yī)療費用，使防范項目的選擇變得有據(jù)可循，可以促進其推廣與應(yīng)用。由于目前我國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)較少應(yīng)用于衛(wèi)生干預(yù)方案的分析，使得醫(yī)務(wù)人員與管理者對此方面知識了解較少，未來可與經(jīng)濟學(xué)跨領(lǐng)域合作，填補我國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的空白，縮小與發(fā)達國家的差距，從經(jīng)濟學(xué)效益的角度更好地促進跌倒防范項目的推廣。

3.3 研究前沿 突現(xiàn)關(guān)鍵詞(一段時間內(nèi)被頻繁引用)結(jié)合其所在的主要文獻，更有助于了解相關(guān)研究領(lǐng)域的前沿主題或新興趨勢。跌倒預(yù)防與成本效益研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞突現(xiàn)時間中(圖7)，由2011年突現(xiàn)的意外跌倒(accidental fall)、到近年來開始突現(xiàn)的跌倒治療(therapy)、失能(disability)、流行病學(xué)(prevalence)。其中，跌倒防范項目(physical activity)這一關(guān)鍵詞由2017年開始突現(xiàn)，一直持續(xù)到2020年以后，展示出跌倒防范項目是2017年開始興起的研究熱點。從早期對意外跌倒的研究到區(qū)域性、全球性的跌倒流行病學(xué)研究，再到近年來跌倒防范項目的經(jīng)濟學(xué)效益研究，顯示了跌倒研究領(lǐng)域關(guān)鍵內(nèi)容的演變。突現(xiàn)強度前10位的關(guān)鍵詞中出現(xiàn)了隨機對照試驗(RCT)、負擔(dān)(burden)等詞匯，表明跌倒所造成的巨大經(jīng)濟負擔(dān)獲得了社會關(guān)注。來自于跌倒預(yù)防RCT研究的數(shù)據(jù)，為總結(jié)預(yù)防跌倒的最佳證據(jù)提供了科學(xué)保障。雖然跌倒預(yù)防的項目已經(jīng)多種多樣，但是缺乏在全國范圍內(nèi)具有可行性與較高推廣度且具有經(jīng)濟學(xué)價值的項目研究，未來研究者可以把跌倒預(yù)防項目與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)結(jié)合，提高老年人的生活質(zhì)量，降低跌倒負擔(dān)，助力建設(shè)健康中國。

4.結(jié)論

跌倒預(yù)防與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的研究熱點和前沿趨勢，涵蓋了跌倒預(yù)防項目經(jīng)濟價值評估、跌傷后的失能和治療、跌倒發(fā)生的流行病學(xué)以及跌倒負擔(dān)等。在全球老齡化形勢嚴峻的情況下，應(yīng)加強國家、地區(qū)或研究機構(gòu)跨領(lǐng)域的合作，研究最有效果和能夠帶來最大經(jīng)濟學(xué)效益的跌倒防范項目，以提高老年人的生活質(zhì)量和降低跌倒負擔(dān)。

本數(shù)據(jù)來源于Web of Science核心合集，不包括其他數(shù)據(jù)庫。文獻計量學(xué)研究只限于被引用和索引的期刊發(fā)表的論文，測度體系還不夠全面。本研究所列舉的研究熱點和研究前沿趨勢可能不能涵蓋目前跌倒預(yù)防與成本效益的所有研究領(lǐng)域。