武 淑 任宇倩 孫麗娟

作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133000 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室 133000

闌尾炎是一種最常見的急腹癥，在發(fā)達(dá)國家每年每10萬居民中約有90～100名患者發(fā)生急性闌尾炎[1]。因闌尾堵塞以及細(xì)菌入侵所致的炎癥反應(yīng)，若是急性發(fā)作在短時間之內(nèi)不能得到有效治療容易造成穿孔[2]。闌尾炎的主要治療方法是手術(shù)治療，傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)并發(fā)癥較多，因此出現(xiàn)了腹腔鏡切除術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的闌尾炎手術(shù)[3]，其有著較低的傷口感染風(fēng)險、較少的術(shù)后疼痛、較短的住院時間、較快的恢復(fù)等優(yōu)點[4]。加速康復(fù)外科理念(ERAS)由Kehlet[5]在1997年首次提出，是一種由以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊實施，應(yīng)用于圍手術(shù)期患者護(hù)理的方案，能有效減少術(shù)后的并發(fā)癥。本研究對加速康復(fù)外科理念在闌尾炎患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，以期為臨床的實際工作提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型:隨機(jī)對照試驗(RCT)，語種為中英文。

1.1.2 研究對象:①病理診斷為闌尾炎患者；②已行腹腔鏡切除術(shù)；③年齡>18周歲，性別、種族不限；④無嚴(yán)重精神病史，無意識障礙，無合并糖尿病、心臟病或其他類型的疾病。

1.1.3 干預(yù)措施:對照組實施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，試驗組實施加速康復(fù)外科理念護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)：住院時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、肛門首次排氣時間、肛門首次排便時間、住院費(fèi)用。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文章；②數(shù)據(jù)不完整或無法獲取全文；③綜述、個案、會議等非隨機(jī)對照試驗；④結(jié)局指標(biāo)不符合；⑤研究類型未明確說明。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索了中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL等9個數(shù)據(jù)庫從建庫至2022年4月21日，并以手工檢索和相關(guān)文獻(xiàn)追溯的方法進(jìn)行補(bǔ)充，但不包括未發(fā)表或灰色的文獻(xiàn)。檢索方式以主題詞與自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：①闌尾炎/急性闌尾炎/急性復(fù)雜性闌尾炎/急性非復(fù)雜性闌尾炎/穿孔性闌尾炎/化膿性闌尾炎；②加速康復(fù)外科理念/加速康復(fù)外科/加速康復(fù)護(hù)理/加速康復(fù)/快速康復(fù)外科理念/快速康復(fù)外科/快速康復(fù)護(hù)理/快速康復(fù)；③隨機(jī)對照試驗/隨機(jī)對照實驗/隨機(jī)對照研究/隨機(jī)對照/RCT/隨機(jī)。英文檢索詞包括：①appendicitis/acute appendicitis/Ruptured Appendicitis/Appendicitis,Ruptured/Perforated Appendicitis/Appendicitis,Perforated/suppurative appendicitis；②Enhanced Recovery After Surgery/Enhanced Postsurgical Recovery/fast track surgery/Postsurgical Recoveries,Enhanced/enhanced recovery/ERAS/Accelerated rehabilitation surgery/Recovery,Enhanced Postsurgical/Rapid rehabilitation/accelerated recovery；③randomized controlled trial/ randomized/Placebo。

以Web of Science為例,其檢索式為：#1 TS=(Appendicitis OR acute appendicitis OR Ruptured Appendicitis OR Appendicitis,Ruptured OR Perforated Appendicitis OR Appendicitis,Perforated OR suppurative appendicitis)；#2 TS=(Enhanced Recovery After Surgery OR Enhanced Postsurgical Recovery OR fast track surgery OR Postsurgical Recoveries,Enhanced OR enhanced recovery OR ERAS OR Accelerated rehabilitation surgery OR Recovery,Enhanced Postsurgical OR Rapid rehabilitation OR accelerated recovery)；#3 TS=(randomized controlled trial OR randomized OR Placebo)；#4 #1 AND #2 AND #3。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)，然后提取資料并核對，若意見不統(tǒng)一時，則與第3名研究者一起探討。文獻(xiàn)篩查出來后，用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，其次通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。然后通過閱讀全文，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩查，最后確定納入的文獻(xiàn)。用Excel表格提取數(shù)據(jù)，提取的內(nèi)容包括以下幾個方面：題目、作者、發(fā)表時間、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究人員采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)5.1.0版提供的風(fēng)險偏移評估對其進(jìn)行質(zhì)量評價，有不同意見時可詢問第3方?jīng)Q定。評估項目主要包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法的實施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚的來源。根據(jù)發(fā)生偏倚的可能性分為低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚。文獻(xiàn)質(zhì)量等級分為3級：全部滿足標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性較小，為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性中等，為B級；全部不滿足標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性大，為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料用RR值為效應(yīng)量，計量資料用SMD為效應(yīng)量。通過I2檢驗來判斷是否有異質(zhì)性，如果無異質(zhì)性，即P≥0.1且I2≤50%，選擇固定效應(yīng)模型；如果有異質(zhì)性，即P<0.1且I2>50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，若異質(zhì)性過大，做敏感性分析查找其來源。用漏斗圖對文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)454篇，其他途徑獲得文獻(xiàn)0篇，用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)216篇，閱讀題目和摘要剔除158篇，進(jìn)一步閱讀全文獲得26篇符合Meta分析的文獻(xiàn)。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入研究的26篇文獻(xiàn)[6～31]均為隨機(jī)對照試驗,包括中文23篇[6～28]，英文3篇[29～31]，共有2866例患者(試驗組1425例，對照組1441例)。對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，試驗組在常規(guī)操作的基礎(chǔ)上應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理。手術(shù)方式均為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。26篇文獻(xiàn)中采用的結(jié)局指標(biāo)也各不相同，主要為術(shù)后首次下床活動時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的26篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配的方法，其中14篇文獻(xiàn)為非盲法[6,8,11,13,14,18,20,21,23,27～31]，納入的26篇文獻(xiàn)中的分配方案隱藏均為不清楚，數(shù)據(jù)較完整，選擇性報告結(jié)果和其他偏倚的可能性較小。詳見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:本次研究共有19篇文獻(xiàn)[6～9,11～14,16～18,20,22,24,27～31]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，共納入1824例患者(試驗組908例，對照組916例)。異質(zhì)性檢驗(P=0.28,I2=14%)，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.30，95%CI(0.24～0.39)，P<0.00001]，見圖3。逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)沒有顯著變化，表明此次Meta分析結(jié)果是穩(wěn)定的。

圖3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.2 住院時間:本次研究共有24篇文獻(xiàn)[6,8～10,12～31]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者住院時間的影響，共納入2674例患者(試驗組1329例，對照組1345例)。異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=96%)，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可明顯縮短患者的住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.99,95%CI(-2.48～-1.50),P<0.00001]。見圖4。

圖4 兩組住院時間的Meta分析森林圖

2.4.3 術(shù)后首次下床活動時間:本次研究共有21篇文獻(xiàn)[7,8,10,12～29,31]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者術(shù)后首次下床活動時間的影響，共納入2418例患者(試驗組1201例，對照組1217例)。異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=97%)，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可使術(shù)后患者更早下床活動，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-3.33,95%CI(-4.02～-2.63),P<0.00001]。見圖5。

2.4.4術(shù)后首次進(jìn)食時間:本次研究共有15篇文獻(xiàn)[10,14,15,17～20,23～25,27～31]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者術(shù)后首次進(jìn)食時間的影響，共納入1828例患者(試驗組906例,對照組922例)。異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=99%)，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可使術(shù)后患者更早開始術(shù)后首次進(jìn)食時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-5.19,95%CI(-6.70～-3.68),P<0.00001]。見圖6。

圖6 兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間的Meta分析森林圖

2.4.5 肛門首次排氣時間：本次研究共有17篇文獻(xiàn)[7,8,13～18,20～23,25～29]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者肛門首次排氣時間的影響，共納入1774例患者(試驗組888例,對照組886例)。異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=97%)，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可使術(shù)后患者更早開始肛門首次排氣時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.73,95%CI(-3.55～-1.93),P<0.00001]。見圖7。

圖7 兩組術(shù)后肛門首次排氣時間的Meta分析森林圖

2.4.6 肛門首次排便時間：本次研究共有5篇文獻(xiàn)[8,13,21～23]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者肛門首次排便時間的影響，共納入526例患者(試驗組263例,對照組263例)。異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=93%)，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可使術(shù)后患者更早開始肛門首次排便時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.70,95%CI(-2.50～-0.91),P<0.00001]。見圖8。

圖8 兩組術(shù)后肛門首次排便時間的Meta分析森林圖

2.4.7 住院費(fèi)用：本次研究共有4篇文獻(xiàn)[9,17,18,25]報道了加速康復(fù)外科理念對闌尾炎圍手術(shù)期患者住院費(fèi)用的影響，共納入426例患者(試驗組216例，對照組210例)。異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=93%)，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除羅昌芹[17]篇異質(zhì)性變小，檢驗結(jié)果為(P=0.06,I2=65%)，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組可降低患者的住院費(fèi)用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.40,95%CI(-2.92～-1.89),P<0.00001]。見圖9。

圖9 兩組住院費(fèi)用的Meta分析森林圖

2.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚 選用本次Meta分析的主要結(jié)局指標(biāo)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率繪制漏斗圖，分析此次Meta分析發(fā)表偏倚。漏斗圖兩側(cè)比較對稱，發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖10。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3.討論

Meta分析的結(jié)果顯示，在常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上實施加速康復(fù)外科理念可降低術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率(P=0.28)，可以使患者術(shù)后更早的開始進(jìn)食、下床活動、排氣與排便(P<0.00001)，同時縮短住院時間、減少住院費(fèi)用(P<0.00001)。此外，也有很多研究顯示[32～34]，用加速康復(fù)外科理念能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這與本研究的結(jié)果一致。因此，應(yīng)用加速康復(fù)外科理念可以使患者更早康復(fù)，促進(jìn)預(yù)后，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究的局限性：①只納入了中英文文獻(xiàn)，存在收錄不全的情況；②納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)比較少，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低；③由于在臨床實際應(yīng)用中，無法真正做到雙盲可能會導(dǎo)致實施偏倚；④納入的文獻(xiàn)未提及分配隱藏及盲法，存在測量偏倚。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在闌尾炎患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果是可行的，在臨床工作中需加以推廣，今后需納入更多高質(zhì)量、大樣本的RCT來進(jìn)一步證實本研究中的結(jié)論。