胡小武 曾慶宏 夏金蘭 李凱 熊燕華 陶宇

急性心肌梗死是一種常見心血管疾病，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，心力衰竭是一種進(jìn)行性病理過(guò)程，其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是心室重塑[1-2]。心力衰竭患者心肌細(xì)胞形態(tài)明顯改變，會(huì)導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞收縮功能明顯下降，且可能出現(xiàn)左心室壁收縮宮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、心室內(nèi)血流無(wú)法排空，增加壓力負(fù)荷，最終使得患者左心室擴(kuò)張及心室結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生改變。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是治療急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭的常見藥物[3-4]。本研究將新余市人民醫(yī)院2020 年1 月-2021 年12 月收治的急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者作為研究對(duì)象，探究沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月本院收治的80 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)心電圖、超聲及生化檢查等確診；無(wú)膽汁性肝硬化和膽汁淤積。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液及免疫系統(tǒng)疾??；血肌酐＞221 μmol/L、表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）＜30 mL/（min·1.73 m2）、血鉀＞5.4 mmol/L、癥狀性低血壓（收縮壓＜95 mmHg）；側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。采用奇偶數(shù)法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40 例。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均首先開展抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗心力衰竭等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用鹽酸貝那普利片（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514，規(guī)格：10 mg/片）治療?？诜}酸貝那普利片，5 mg/d，2 次/d。并依據(jù)患者病情發(fā)展逐漸添加劑量至10 mg/d。試驗(yàn)組采用沙庫(kù)巴曲頡沙坦片[生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171054，規(guī)格：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫(kù)巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）]治療。初始服用劑量為50 mg/次，2 次/d，依據(jù)病情進(jìn)展逐漸增至200 mg/次，2 次/d。兩組1 個(gè)療程均為7 d，均治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療前后心功能指標(biāo)。包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與左心室舒張末容量（LVEDV）。（2）比較兩組不良事件發(fā)生情況。包括心血管死亡、心力衰竭住院、心肌梗死、卒中、猝死復(fù)蘇。（3）比較兩組治療前后生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)估以明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）為依據(jù)，分為軀體領(lǐng)域（主要判斷患者軀體功能，0～40 分）、情感領(lǐng)域（主要判斷患者心理狀態(tài)，0～25 分）及其他領(lǐng)域（主要判斷患者除了軀體功能及心理狀態(tài)外的其他功能，0～40 分）。評(píng)分越低，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男20 例，女20 例；年齡50～79 歲，平均（69.52±2.94）歲；病程2～14 d，平均（7.20±2.11）d。試驗(yàn)組男21 例，女19 例；年齡51～78 歲，平均（68.21±2.11）歲；病程3～14 d，平均（7.21±2.11）d。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組LVEDV、LVEF 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組心肌梗死、卒中、猝死復(fù)蘇等發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.048），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3（續(xù)）

3 討論

在急性心肌梗死PCI 術(shù)后可能發(fā)生心力衰竭，因此需要在術(shù)后對(duì)患者實(shí)施必要治療[5-6]。心臟重構(gòu)是急性心肌梗死進(jìn)展為心力衰竭的一個(gè)關(guān)鍵因素及機(jī)制，而心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)可以減緩心力衰竭發(fā)生[7-8]。常規(guī)治療對(duì)患者疾病改善有一定意義，但是治療效果存在一定局限[9-10]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦片（諾欣妥）可以將腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）進(jìn)一步抑制，降低交感活性，同時(shí)也可以強(qiáng)化調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng)，促進(jìn)心肌纖維化改善[11-12]。同時(shí)也可以擴(kuò)張血管，并加速臟神經(jīng)體液的平衡穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者預(yù)后有極大改善，同時(shí)可以保證患者的生活質(zhì)量得到極大程度的改善[13-14]。諾欣妥已經(jīng)獲得多個(gè)國(guó)際權(quán)威指南Ⅰ類推薦，其中歐洲最新心衰專家共識(shí)明確推薦諾欣妥可替代ACEI/ARB 作為起始治療藥物，而2020 年中國(guó)心肌梗死后心室重構(gòu)共識(shí)推薦諾欣妥作為急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治藥物[15-16]。

沙庫(kù)巴曲在進(jìn)入人體之后，可能會(huì)代謝成為具有活性的代謝產(chǎn)物，并對(duì)腦啡肽酶有明顯抑制效果。纈沙坦可以將腦啡肽降解后，肽類水平得到有效增加，并產(chǎn)生利尿效果，抑制交感神經(jīng)興奮性，擴(kuò)張血管[17-18]。該藥物可以將心力衰竭有效拮抗，并將神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活有效抑制，減輕心臟前后負(fù)荷，并對(duì)心室肥厚等實(shí)現(xiàn)有效抑制，增強(qiáng)患者的心臟功能[9-10]。經(jīng)人體口服后會(huì)在體內(nèi)迅速分解，其會(huì)與血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合率超過(guò)94%，其透過(guò)血-腦脊液屏障程度相對(duì)比較有限，并在肝腎雙通道排泄。細(xì)胞色素P450 酶（CYP450）極少介導(dǎo)沙庫(kù)巴曲和纈沙坦代謝，因此，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉與影響CYP450 的藥物聯(lián)合使用一般不會(huì)對(duì)藥物作用產(chǎn)生影響[19]。

治療前，兩組心功能各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組心功能指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異顯著（P＜0.05），可以看出沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者治療中，對(duì)患者心功能增強(qiáng)有一定意義，并促進(jìn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。主要是因?yàn)樵撍幬锞邆洫?dú)特的雙重作用機(jī)制，也可以將心肌細(xì)胞凋亡減少，改善心臟收縮及舒張功能，促進(jìn)患者的心功能增強(qiáng)。隨著該藥物應(yīng)用時(shí)間逐漸延長(zhǎng)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的功能也有明顯增強(qiáng)。

治療前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)在治療后的改善程度更好（P＜0.05），可以看出沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者治療中有顯著作用，可以改善生活質(zhì)量。沙庫(kù)巴曲在臨床上屬于一種腦啡肽酶抑制劑前體藥物，一般會(huì)人體肝臟經(jīng)羧酸酯酶分解，分解的產(chǎn)物是腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)比利拉（LBQ657），而腦啡肽酶可以降解利鈉肽，進(jìn)而發(fā)揮舒張血管效果、促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)，發(fā)揮利鈉和利尿效果。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉中的纈沙坦具較高生物利用度。而纈沙坦通常是通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ1 型（AT1）受體對(duì)RAAS 產(chǎn)生顯著的治療效果，對(duì)其生活質(zhì)量改善有重大意義。

兩組不良事件發(fā)生率差異顯著（P＜0.05），可以看出沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭患者治療中的實(shí)踐，可以減少心血管死亡、心力衰竭住院、心肌梗死、卒中、猝死復(fù)蘇的發(fā)生。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是治療心力衰竭的一種常見藥物，其屬于復(fù)合制劑，由沙庫(kù)巴曲及纈沙坦兩個(gè)復(fù)方組成。沙庫(kù)巴曲在治療后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物具備舒張血管、排鈉利尿作用，同時(shí)也有抗心肌纖維化或是肥大的效果，纈沙坦能夠?qū)⒒颊哐苁湛s進(jìn)一步抑制，并對(duì)心肌纖維化/肥大、水鈉潴留等有一定治療效果。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片也可以將心血管死亡及心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)減少。本研究與相關(guān)研究結(jié)果基本保持一致，可見本次筆者研究具有一定可靠性。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片用藥細(xì)節(jié)：由服用ACEI/ARB 轉(zhuǎn)為ARNI 前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI 聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭通常需要從小劑量開始，每2 到4 周根據(jù)患者實(shí)際情況增加藥物劑量，逐漸加至目標(biāo)劑量。該藥物在中度肝損傷、≥75 歲患者中的應(yīng)用起始劑量要小。起始治療劑量調(diào)整后需要對(duì)患者的血壓、腎功能和血鉀進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，為用藥安全性提供基礎(chǔ)保證。本次研究存在不足主要是研究的患者樣本數(shù)量少，且研究人員本身自身經(jīng)驗(yàn)限制等，會(huì)影響研究質(zhì)量，因此需要在以后時(shí)間段增加研究次數(shù)以及樣本量，并不斷分析及總結(jié)研究結(jié)果，驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，同時(shí)還需要不斷提升自身技能，促進(jìn)研究效果的提升。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后心力衰竭的應(yīng)用，可以降低心血管死亡、心力衰竭住院、心肌梗死、卒中、猝死復(fù)蘇等發(fā)生率，并改善患者的生活質(zhì)量及心功能，值得臨床廣泛應(yīng)用。