何歡 鄭超

目前隨著我國人口老齡化形勢的不斷加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年增加，成為影響我國居民身體健康的重大疾病，其中急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見的類型，約占全部腦卒中患者的80%[1]。目前治療AIS 的原則以盡早開通堵塞的血管為主，繼而迅速恢復缺血腦組織的血供，挽救缺血半暗帶，改善患者預后[2-3]。機械取栓術是近年來治療AIS的重要方法，能夠迅速使閉塞的血管再通，提高患者生活質量[4]，但關于其治療時間窗的控制尚未達成共識。相關研究表明，對于發(fā)病時間≤6 h 的患者，與靜脈溶栓相比，采用機械取栓術能夠達到更好的臨床治療效果，但對于發(fā)病時間＞6 h 的超時間窗患者，機械取栓術的療效仍處于探索階段，曹姍等[5]研究顯示，對于發(fā)病時間超過6 h 的超時間窗患者，行機械取栓術能夠有效改善患者血管再通率。本研究旨在探討機械取栓術在治療不同時間窗AIS 患者中的臨床效果，以期為臨床進一步診治AIS 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院2019 年9 月-2021 年9 月收治的86 例AIS 患者為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[6]臨床診治指南中關于AIS 的診斷標準，并經(jīng)腦血管造影確診；（2）患者入院時神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀明顯；（3）臨床資料完整；（4）精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標準：（1）重要器官功能障礙；（2）入院頭顱CT 檢查顯示合并顱內(nèi)出血；（3）合并手術禁忌證；（4）近期有顱腦外傷史和頭顱手術史；（5）重癥感染。所有患者均行機械取栓術治療，根據(jù)患者發(fā)病-手術時間是否小于6 h 分為時間窗內(nèi)組（≤6 h，52 例）和超時間窗組（＞6 h，34 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后立刻予以吸氧、補液、降壓、維持電解質及酸堿平衡等對癥支持治療，同時完善術前檢查，排除手術禁忌證，行動脈內(nèi)機械取栓術治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉成功后從右側動脈采用改良Seldinger 技術進行穿刺，置入6F 導管，并使用5F 導管于雙側頸動脈、椎動脈進行全腦血管造影檢查，明確腦動脈堵塞的部位和范圍，側枝代償情況和操作路徑，采用微導管穿刺技術將導管前端穿至血栓內(nèi)，微量泵泵入（30～50）萬U 尿激酶（生產(chǎn)廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H44020646，規(guī)格：50 萬單位/支）聯(lián)合50 mL 的0.9%NaCl 溶液，將流速控制在1 mL/min，于動脈內(nèi)進行溶栓，在每個閉塞部位注入（15～20）萬U 尿激酶后再次進行造影檢查，評估閉塞處栓子溶解情況，如果復查造影顯示閉塞血管未通采用置入支架取出血栓，使用微導絲穿刺入閉塞血管內(nèi)，同時經(jīng)微導管置入4 mm×20 mm Solitaire AB 型支架于閉塞動脈內(nèi)，留置時間5～10 min，使其與動脈內(nèi)血栓充分接觸，使得支架在血栓內(nèi)完全張開，黏附完全后輕輕取出支架及微導管，反復多次進行上述操作取出栓子，再次進行血管造影評估閉塞血管通暢情況，復查血管造影顯示血管壁光滑，動脈內(nèi)血流通暢，顯示手術成功，撤出微導管及引流鞘，手術結束。密切觀察患者生命體征變化，待平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 治療成功率 兩組患者于手術結束前進行腦血管造影檢查，使用改良腦梗死溶栓分級（mTICI）對患者治療顱內(nèi)動脈血流恢復情況進行評價，0 級：未見灌注；1 級：灌注量極少；2a 級：腦組織下游缺血區(qū)灌注量低于腦組織正常血供的50%；2b 級：腦組織下游缺血區(qū)灌注量等于或超過腦組織正常血供的50%；3 級：腦組織下游缺血區(qū)得到完全灌注，以mTICI 分級中2b 級及3 級定義為治療成功，治療成功率=（mTICI 2b 級例數(shù)+mTICI 3 級例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 神經(jīng)功能 使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對患者治療前后神經(jīng)功能進行評價，評價內(nèi)容包括凝視、面癱、視野、意識、上肢運功等15 個評價項目，評估總分為0～42 分，評估分值越高表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴重[8]。評估時間為治療前、治療后3 d、治療后3 周。

1.3.3 預后評估 所有患者術后均密切隨訪90 d，使用改良Rankin 量表（mRS）對術后90 d 患者預后進行評價，mRS 量表分值為0～5 分，0 分：患者無臨床癥狀；1 分：患者有臨床癥狀，但能獨立活動，未見明顯功能障礙；2 分：患者存在輕度殘疾功能障礙，但無須幫助；3 分：患者存在中度殘疾功能障礙，需要幫助但能單獨行走；4 分：患者存在重度殘疾功能障礙，日常需要他人幫助；5 分：患者存在嚴重殘疾長期臥床，長期需要護理。mRS量表0～2 分為預后良好，3～5 分為預后不良[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、既往史等相關臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2 兩組治療成功率比較 經(jīng)mTICI 分級評估顯示，時間窗內(nèi)組患者治療成功率為82.69%（43/52），超時間窗組為73.53%（25/34），兩組間治療成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.254，P=0.087），見表2。

表2 兩組治療成功率比較

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 兩組治療前、治療后3 d、治療后3 周NIHSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較[分，（）]

2.4 兩組治療后90 d 預后比較 治療后90 d 隨訪，兩組均無死亡病例，經(jīng)mRS 量表評分比較，時間窗內(nèi)組預后良好率為55.77%（29/52），超時間窗組患者預后良好率為52.94%（18/34），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.985，P=0.246）。見表4。

表4 兩組預后比較

3 討論

AIS 是目前最常見的一類卒中類型，其具有發(fā)病急、進展快、預后差等特點，患者如果治療不及時會導致腦組織出現(xiàn)缺氧缺血性損傷，嚴重影響居民身體健康[10-11]。臨床上治療AIS 的原則以盡快開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，改善患者神經(jīng)功能為主。既往臨床上采用靜脈溶栓療法以恢復缺血腦組織的灌注，但這一方案治療時間窗較窄，臨床受益人群有效，局限性較大，影響治療效果[12]。近年來相關研究結果表明，與藥物溶栓治療相比，采用機械取栓術治療大血管閉塞所致的AIS 效果顯著，能夠有效疏通堵塞血管，改善患者預后[13-14]。目前對于AIS 患者行機械取栓術的時間窗以≤6 h 為主，對于＞6 h 的超時間窗患者，機械取栓術的臨床療效尚處于起始階段[15]，本研究探討比較了兩種時間窗AIS 患者行機械取栓術治療效果、神經(jīng)功能和預后差異。

mTICI 分級是臨床上用于評估機械取栓術治療效果的客觀指標，能夠有效地反映患者血管內(nèi)血栓去除效果，其中mTICI 分級中的2b 級及3 級為取栓治療成功[16]。本研究中，時間窗內(nèi)組患者治療成功率為82.69%，超時間窗組為73.53%，兩組間治療成功率比較無明顯差異（P＞0.05）。對于AIS 患者使用機械取栓裝置能夠切割血管內(nèi)栓子，并將栓子附著于支架外側，繼而將血管內(nèi)栓子帶出體外。根據(jù)本研究結果及取栓裝置的工作原理，在患者血栓形成的早期，不同時間窗患者行機械取栓術療效無明顯差異。NIHSS 評分是評估AIS 患者神經(jīng)功能的重要指標，能夠從患者運動、反應、意識、感覺及高級神經(jīng)功能活動等角度綜合評估AIS 患者神經(jīng)功能及病情嚴重程度，臨床可靠性高[17]。本研究中兩組患者治療前NIHSS 評分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后3 d、治療后3 周NIHSS 評分均明顯降低，但兩組間比較并無明顯差異（P＞0.05），這一結果與Wood[18]研究一致。本研究結果表明，臨床上不應以時間窗作為是否行機械取栓術治療的標準，對于超時間窗的患者及時進行機械取栓術治療有助于改善患者神經(jīng)功能。

隨之本研究對機械取栓術后患者進一步隨訪90 d，結果顯示兩組患者隨訪期間均無死亡病例，經(jīng)mRS 量表評分比較，時間窗內(nèi)組患者預后良好率為55.77%，超時間窗組患者預后良好率為52.94%，兩組間比較并無明顯差異（P＞0.05），表明不同時間窗AIS 患者行機械取栓術治療預后一致。然而本研究仍有一定的局限性，首先本研究選擇的樣本量較少，未來應擴大樣本量，以完善機械取栓術在不同時間窗AIS 患者中的應用；其次隨訪時間較短，不同時間窗對患者術后生存時間的影響仍待進一步研究；同時本研究中未對AIS 進行分型，不同分型的AIS 患者行機械取栓術預后可能存在差異；最后作為評估AIS 患者預后的mRS，具有一定的主觀特異性，不同患者對于mRS 評估標準的理解可能存在差異性，上述差異可能會對評估結果造成偏倚。

綜上所述，對于時間窗內(nèi)及超時間窗AIS 患者行機械取栓術治療效果一致，均能改善患者神經(jīng)功能且預后一致。本研究結果為AIS 患者機械取栓術治療時機的選擇提供了依據(jù)，對于超時間窗的AIS 患者，及時行機械取栓術有助于改善患者神經(jīng)功能。