張文婷 徐曉英 盧蓉

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特有的并發(fā)癥之一，是一種少見的代謝功能障礙性疾病，嚴(yán)重威脅圍生期母嬰健康[1]。AFLP如能得到及時(shí)有效的救治，大多可治愈，從而改善妊娠結(jié)局，早期診斷和病情評(píng)估對(duì)臨床救治和疾病預(yù)后至關(guān)重要[2]?？扇苄詅ms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)抗血管生成因子，能阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)發(fā)揮生物學(xué)功能效應(yīng)，其血清水平于子癇前期顯著升高。同時(shí)，胎盤生長(zhǎng)因子(PlGF)是VEGF家族中的一種糖蛋白，能調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)新生血管生成，其血清水平于子癇前期顯著降低[3-4]。國(guó)外有多篇關(guān)于sFlt-1和PlGF在AFLP中的研究[5]，但鮮有國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道。本研究探討血清sFlt-1和PlGF水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AFLP患者的診斷效能，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院產(chǎn)科2018年1月—2021年7月收治的AFLP患者35例，列入觀察組，患者年齡22～37(27.46 ± 3.15)歲，孕周32～39(35.85 ± 1.24)周，其中初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，所生男胎22例，女胎13例。選擇同期在本院產(chǎn)科住院分娩的健康孕產(chǎn)婦35例，列入對(duì)照組，其年齡為22～38(27.51 ± 3.19)歲，孕周32～40(35.92 ± 1.27)周，其中初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，所生男胎20例，女胎15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

二、病例選擇

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合Swansea標(biāo)準(zhǔn)中的嘔吐、腹痛、多飲/多尿、肝性腦病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>11×109/L、空腹血糖(FBG)<4 mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>42 U/L、總膽紅素(TBil)>14 μmol/L、肌酐(Cr)>150 μmol/L、尿酸(UA)>340 μmol/L、血氨(NH3)>47 μmol/L、凝血酶原時(shí)間(PT)>14 s/活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>34 s，超聲提示“亮肝證”/腹水，或肝穿刺活檢等，滿足其中6項(xiàng)者，符合AFLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

(二)納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～40歲；②孕周32～40周，單胎；③救治成功；④醫(yī)學(xué)倫理審批，患方知情同意。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他肝膽疾??；②合并其他妊娠并發(fā)癥；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿??；④精神和神志異常。

(四)脫落標(biāo)準(zhǔn) 圍術(shù)期母嬰死亡，中途退出研究等。

三、研究方法

(一)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采集清晨空腹上肢靜脈血，采用血球計(jì)數(shù)儀檢測(cè)WBC和血小板(PLT)計(jì)數(shù)水平；采用生化分析儀檢測(cè)PBG、ALT、AST、白蛋白(Alb)、TBil、總膽固醇(TC)、Cr、UA和NH3等生化水平；采用血凝儀檢測(cè)PT、和APTT、纖維蛋白原(FIB)和凝血酶原活動(dòng)度(PTA)水平；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清sFlt-1和PlGF水平。

(二)臨床分組 根據(jù)PTA水平，將觀察組患者分為輕型組(PTA≥40.0%，n=21)和重型組(PTA<40.0%，n=14)[7]；根據(jù)治愈時(shí)間分為易治愈組(治愈時(shí)間≤14 d，n=19)和難治愈組(治愈時(shí)間>14 d，n=16)[2]。

(三)分析方法 ①比較觀察組和對(duì)照組的血清sFlt-1和PlGF水平，以及PBG、Alb、TBil、PT和Cr等生化指標(biāo)水平。②比較觀察組中不同病情程度和不同治愈時(shí)間亞組的血清sFlt-1和PlGF水平。③比較觀察組血清sFlt-1和PlGF水平與PBG、Alb、TBil、PT和Cr水平的相關(guān)性。④回歸分析sFlt-1和PlGF水平單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組血清sFlt-1和PlGF水平的比較

觀察組的血清sFlt-1水平顯著高于對(duì)照組，PlGF水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清sFlt-1和PlGF水平的比較(±s)

二、兩組生化指標(biāo)水平的比較

觀察組的TBil、Cr和PT水平顯著高于對(duì)照組，PBG和Alb水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)水平的比較(±s)

三、AFLP不同病情嚴(yán)重程度亞組血清sFlt-1和PlGF水平的比較

AFLP患者重癥亞組的血清sFlt-1水平顯著高于輕癥亞組，PlGF水平顯著低于輕癥亞組(P<0.05)。見表3。

表3 AFLP不同病情嚴(yán)重程度亞組血清sFlt-1和PlGF水平的比較(±s)

四、AFLP不同治愈時(shí)間亞組血清sFlt-1和PlGF水平的比較

AFLP患者難治愈亞組的血清sFlt-1水平顯著高于易治愈組，PlGF水平顯著低于易治愈組(P<0.05)。見表4。

表4 AFLP不同病情治愈時(shí)間亞組血清sFlt-1和PlGF水平的比較(±s)

五、AFLP患者血清sFlt-1和PlGF水平與生化指標(biāo)水平的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AFLP患者的血清sFlt-1水平與PBG和Alb水平呈負(fù)相關(guān)，與TBil、Cr和PT水平呈正相關(guān)(P<0.05)；血清PlGF水平與PBG和Alb水平呈正相關(guān)，與TBil、Cr和PT水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 AFLP患者血清sFlt-1和PlGF水平與生化指標(biāo)水平的相關(guān)性

六、sFlt-1和PlGF水平單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較

ROC曲線顯示，sFlt-1和PlGF水平單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)診斷AFLP的曲線下面積(AUC)分別為0.925、0.903和0.976；2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)AFLP的效能高于任一單項(xiàng)指標(biāo)(P<0.05)。見表6。

表6 sFlt-1和PlGF水平單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較

討 論

AFLP是產(chǎn)科臨床的急危重癥之一，明顯增加孕產(chǎn)婦肝性腦病、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒重度窒息的發(fā)生率[8]。目前臨床上對(duì)AFLP的檢測(cè)方法較多，但缺乏特異性，肝穿刺活檢是診斷AFLP的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，受到條件限制不能常規(guī)開展[9]。AFLP常與妊娠期高血壓病、先兆子癇和HELLP綜合征等疾病疊加和混淆，互為影響[10]。AFLP的病因至今尚未完全明確，血管生成因子在發(fā)病機(jī)制中起重要作用，已成為臨床研究熱點(diǎn)[11]。生物分子學(xué)研究表明[12-13]，胎兒或胎盤編碼線粒體對(duì)長(zhǎng)鏈3-羥基酰基輔酶A-脫氫酶(LCHAD)缺陷引起脂肪酸氧化紊亂，誘導(dǎo)過氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥細(xì)胞因子大量釋放，從而損害內(nèi)皮功能，是導(dǎo)致AFLP發(fā)生引起肝功能障礙的重要因素。

sFlt-1主要由胎盤組織生成，是VEGF跨膜受體的剪接變體[14]。sFlt-1能與內(nèi)皮細(xì)胞表面的相關(guān)抗體競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF的生物學(xué)活性，損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致新生血管生成障礙，影響血管的完整性和通透性，導(dǎo)致新生血管生成和滋養(yǎng)細(xì)胞合成減少，引發(fā)血壓升高和子癇前期等病理性改變[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[15]，對(duì)孕鼠體內(nèi)導(dǎo)入大量sFlt-1后，sFlt-1及相關(guān)血管生成和抑制因子協(xié)同參與生理病理過程，引發(fā)蛋白尿和高血壓等類似子癇前期的癥狀。本研究顯示，AFLP患者的血清sFlt-1水平顯著高于健康孕婦，同時(shí)，AFLP患者重癥亞組和難治愈亞組的血清sFlt-1水平顯著高于輕癥亞組和易治愈亞組，提示AFLP患者的血清sFlt-1水平與疾病的發(fā)生相關(guān)，且與疾病嚴(yán)重程度和臨床救治難度呈正相關(guān)。童婷婷等[16]報(bào)道，子癇前期孕婦血清sFlt-1水平顯著高于健康孕婦，早發(fā)型和重度子癇前期組孕婦的血清sFlt-1水平顯著高于晚發(fā)型和輕癥子癇前期組，提示血清sFlt-1水平作為血管內(nèi)皮因子，可影響新生血管重塑，與子癇前期的發(fā)病時(shí)期和病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，與本研究相符。Trottmann等[17]研究報(bào)道，AFLP的發(fā)病機(jī)制為機(jī)體炎癥、缺氧和血管新生障礙等，妊娠期高sFlt-1血清水平可阻斷內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)，加重炎癥細(xì)胞對(duì)肝組織細(xì)胞的浸潤(rùn)，引起圍生期肝功能損害，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，因此sFlt-1血清水平反映了肝腎功能、凝血功能障礙和妊娠并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。本研究Pearson分析顯示，AFLP患者的血清sFlt-1水平與PBG和Alb水平呈負(fù)相關(guān)，與TBil、Cr和PT水平呈正相關(guān)，提示血清sFlt-1水平檢測(cè)可以作為AFLP患者的生物學(xué)標(biāo)志物。

PIGF是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的肝素結(jié)合酸性蛋白，能促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活化和新生血管的形成并改善血管的舒張功能，從而提高胎盤的血液灌注水平，有利于胎兒發(fā)育[4]。在孕婦體內(nèi)，PIGF作為一種重要血管生成因子，與sFlt-1互相拮抗，維持胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，以及新生血管形成的動(dòng)態(tài)平衡[5]。AFLP患者由于肝功能障礙導(dǎo)致血管生成和釋放因子水平紊亂，出現(xiàn)促血管生成與抗血管生成失衡，表現(xiàn)為胎盤血液循環(huán)障礙和滋養(yǎng)細(xì)胞合成減少，導(dǎo)致PIGF生成大幅降低，影響新生血管形成[18]。本研究結(jié)果顯示，AFLP患者的血清PlGF水平顯著低于健康孕婦，AFLP患者重癥亞組和難治愈亞組的血清sFlt-1水平顯著低于輕癥亞組和易治愈亞組，提示AFLP患者的血清PlGF水平與疾病的發(fā)生相關(guān)，且與疾病嚴(yán)重程度和臨床救治難度呈負(fù)相關(guān)。李巖等[19]報(bào)道，子癇前期孕婦血清PIGF水平顯著低于健康孕婦，重度子癇前期組孕婦的血清PIGF水平顯著低于輕度子癇前期組，PIGF水平下降使其抑制高sFlt-1水平對(duì)胎盤血管損傷的能力減弱，加重了疾病嚴(yán)重程度，并增加了胎兒和新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究相符。Suzuki等[20]研究報(bào)道，妊娠期sFlt-1水平的異常升高導(dǎo)致PlGF下降，sFlt-1水平和sFlt-1/PlGF比值顯著高于HELLP綜合征患者，與內(nèi)皮功能障礙的嚴(yán)重性正相關(guān)，加重了肝腎功能不全、AT活性降低和血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，并且影響相關(guān)指標(biāo)改善效果。本研究結(jié)果顯示，AFLP患者的血清PlGF水平與PBG和Alb水平呈正相關(guān)，與TBil、Cr和PT水平呈負(fù)相關(guān)，提示血清PlGF水平檢測(cè)可以作為AFLP患者的生物學(xué)標(biāo)志物。

本研究進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示，對(duì)AFLP患者采用sFlt-1和PlGF水平單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)的AUC分別為0.925、0.903和0.976，Youden指數(shù)分別為0.904、0.913和0.968，敏感度分別為95.72%、92.58%和98.06%，特異度分別為94.18%、90.76%和97.43%，提示sFlt-1和PlGF水平兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的效能顯著高于任一單項(xiàng)檢測(cè)，對(duì)AFLP患者病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，這與李朝曦[21]和Neuman等[11]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，AFLP患者的血清sFlt-1和PlGF水平與與血糖、肝腎和凝血功能密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AFLP的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值較高。當(dāng)然，本研究的樣本量相對(duì)較小、未能進(jìn)行多中心分組研究、對(duì)相關(guān)指標(biāo)未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等，以期在今后的臨床工作和研究中進(jìn)一步完善。