謝慧 王亮亮 江凱 袁瀟

乙型肝炎肝硬化背景小肝癌是肝癌進展的早期階段，多由肝炎或肝硬化演變而成，其單個癌結(jié)節(jié)直徑均<3 cm，患者臨床體征或癥狀無特異性，確診時多已達肝癌中晚期，預(yù)后不佳[1-2]。因此，提高小肝癌早期檢出率，從而及時完善手術(shù)方案可改善預(yù)后。多層螺旋CT和磁共振(MRI)肝臟三維容積快速掃描(LAVA)均廣泛應(yīng)用于肝癌的臨床診斷，但由于乙型肝炎肝硬化背景小肝癌病灶體積小，且多由肝炎和肝硬化等病變遷延所致，可能與肝囊腫等混淆，導(dǎo)致誤診風(fēng)險增加[3-4]。因此，多層螺旋CT和MRI LAVA增強能否用于診斷乙型肝炎肝硬化背景小肝癌仍需探索驗證。本研究篩選72例乙型肝炎肝硬化背景小肝癌患者，分析兩種檢測手段在該疾病中的診斷效能。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院2019年7月—2021年12月收治的72例肝癌患者的臨床病歷?；颊吣挲g為33～78歲，平均(51.02 ± 4.01)歲，女性34例，男性38例。納入標準：①經(jīng)病理檢測確診為乙型肝炎肝硬化背景小肝癌；②年齡>18歲；③入組前未接受手術(shù)或化療等標準化抗癌治療；④意識清晰，可積極配合研究進展。排除標準：①非原發(fā)性肝癌；②癌結(jié)節(jié)最大徑之和>3 cm；③多發(fā)性癌結(jié)節(jié)數(shù)目>2個；④入組前接受肝臟穿刺或栓塞等介入檢查或治療；⑤嚴重精神障礙者；⑥對含碘(I)藥劑過敏者；⑦預(yù)計生存期≤6個月或自行終止研究者。另選本院同期收治的100例乙型肝炎肝硬化背景肝臟良性結(jié)節(jié)[2]患者進行對照，其年齡為33～77歲，平均(51.11 ± 4.15)歲，女性41例，男性59例。兩組具有可比性(P>0.05)?；颊呒覍倬鶎ρ芯恐?。

二、 方法

(一) 多層螺旋CT掃描 CT掃描參數(shù)：螺距為3，層厚和層間距分別5 mm和1 mm，電壓和電流分別120 kV和280 mAs。平掃后，選擇辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的1.5 mL/kg含I對比劑(碘海醇)經(jīng)外周靜脈高壓團注，行動態(tài)增強掃描。造影劑注射后依次行全肝動脈期(30 s)、門靜脈期(60 s)及平衡期掃描(90 s)。

(二) MRI掃描 采用美國GE MR360掃描系統(tǒng)進行受試者MRI掃描?？旖萏莼夭ㄐ蛄蠺1加權(quán)成像(T1WI)同反相位參數(shù)調(diào)整：層厚5.5 mm、矩陣150×200、視野(FOV)40×38 cm、層間距2.0 mm、TR和TE[3]分別為250 ms和50 ms。快捷自旋回波T2WI參數(shù)：層厚6.0 mm、矩陣225×300、FOV 30×37 cm、層間距2.0 mm、TR和TE分別為300 ms和75 ms、激勵次數(shù)為2。LAVA動態(tài)增強掃描，肺動脈顯影后依次行動脈期(10 s)、門靜脈期(30 s)及平衡期掃描(300 s)，參數(shù)：矩陣150×250、層厚5.0 mm、TR 40 ms、FOV 30×40 cm、層間距1.5 mm、TE 20 ms。

(三) 影像學(xué)結(jié)果評估 由2名影像學(xué)經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師合作分析圖像，存在歧義時由2人商討后達成一致。

三、 觀察指標

包括：①病理學(xué)診斷結(jié)果分析；②分析多層螺旋CT和MRI掃描在小肝癌病灶中的檢出率；③分析多層螺旋CT和MRI掃描在肝臟良性病變中的檢出率；④對比多層螺旋CT和MRI掃描診斷小肝癌的準確度。

四、 統(tǒng)計分析

利用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值±標準差表示，行t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料以例(%)表示，行檢驗比較組間差異。以ROC下AUC評估診斷價值。檢驗水準α = 0.05(雙尾)。

結(jié) 果

一、 病理結(jié)果

72例患者中共檢出80個病灶，包括小肝癌49個，微小肝癌31個。其中，多層螺旋CT掃描檢出病灶65個，包括44個小肝癌和21個微小肝癌，總檢出率81.25%。MRI掃描檢出病灶74個，包括48個小肝癌，26個微小肝癌，總檢出率92.50%。MRI掃描病灶檢出率高于多層螺旋CT(χ2=4.440,P=0.035)。經(jīng)病理學(xué)證實，100例肝臟良性病變患者中，肝囊腫63例、肝血管瘤27例、肝臟炎性包塊10例。其中，多層螺旋CT掃描檢出83例，總檢出率83.00%。MRI掃描檢出91例，總檢出率91.00%。兩組肝臟良性病變檢出率相近(χ2=2.829,P=0.093)。

二、 CT掃描陽性檢出分析

多層螺旋CT增強掃描動脈期陽性檢出率高于CT平掃(P<0.05)，見表1。

表1 CT掃描陽性檢出分析

三、 MRI掃描陽性檢出分析

MRI增強掃描動脈期陽性檢出率高于T1WI和T2WI(P<0.05)，見表2。

表2 MRI掃描陽性檢出分析

四、 CT和MRI診斷小肝癌的ROC分析

多層螺旋CT和MRI掃描診斷小肝癌的靈敏度分別為81.25%和92.50%，特異度分別為83.00%和91.00%，AUC分別為0.829(95%CI: 0.764～0.893)和0.924(95%CI: 0.879～0.969)。CT掃描對小肝癌的診斷效能低于MRI掃描(Z=7.839,P<0.05)。見圖1。

圖1 CT和MRI診斷小肝癌的ROC分析

討 論

乙型肝炎肝硬化背景小肝癌是臨床發(fā)病率較高的一類癌癥，其死亡率高，預(yù)后不甚理想[5-6]。既往藥理學(xué)研究表明[7]，肝硬化作為乙型肝炎肝硬化背景小肝癌的誘發(fā)因素之一，可由肝硬化再生結(jié)節(jié)過渡至低度增生結(jié)節(jié)和高度增生結(jié)節(jié)，繼而誘發(fā)含癌灶的異常增生結(jié)節(jié)，導(dǎo)致肝細胞癌變。但張小彪等[8]研究小肝癌的分化及侵襲后發(fā)現(xiàn)，小肝癌細胞增長相對緩慢，其分化程度良好且對周圍血管侵襲風(fēng)險低。因此，提高乙型肝炎肝硬化背景小肝癌的早期檢出率，進而配合臨床規(guī)范化手術(shù)及藥物治療，對延長小肝癌患者生存期甚至治愈均具有積極的臨床作用。

本研究結(jié)果顯示，MRI掃描檢出率高于CT，提示MRI掃描準確率高于多層螺旋CT掃描。既往研究表明，多層螺旋CT掃描作為容積式掃描方案，盡管其掃描效率較高，降低了呼吸活動偽影對造影結(jié)果的干擾，但由于患者個體差異較大，血管對對比劑敏感程度不一，導(dǎo)致部分不典型病例檢出率較低[9-10]。而LAVA序列應(yīng)用在高場強MRI掃描中，影像學(xué)分辨率較高，可更為精確地獲取病灶周圍組織影像學(xué)資料，有助于檢出微小肝癌病灶，從而提高小肝癌陽性檢出率[11-12]。本研究通過分析多層螺旋CT和MRI增強掃描檢出率[5]，發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT掃描動脈期陽性檢出率高于CT平掃，MRI掃描動脈期陽性檢出率高于T2WI和T1WI，提示CT和MRI動脈期掃描檢出率均較高。本研究認為，在注入對比劑后多層螺旋CT掃描動脈期可出現(xiàn)明顯強化表現(xiàn)，延遲期病灶組織和正常組織對比度提升，而門靜脈期出現(xiàn)肝實質(zhì)化，對比劑密度降低，因此動脈期檢出率更高[13-14]。MRI掃描中T1WI低信號表現(xiàn)較為強烈，增強MRI LAVA序列后病灶周圍纖維假包膜敏感度提高，使得動脈期陽性檢出信號更強[15-16]。本研究ROC分析結(jié)果顯示，多層螺旋CT掃描的診斷效能低于MRI掃描(P<0.05)，進一步證實應(yīng)用LAVA序列的高場強MRI掃描的診斷準確率更高。需要注意的是，CT掃描和MRI掃描均存在不同程度的缺陷。其中，多層螺旋CT掃描受血管對對比劑敏感程度影響較為嚴重，而MRI掃描受患者呼吸和主動脈偽影影響較為嚴重。因此，本研究認為在后續(xù)臨床實踐中可嘗試將多種診斷方案結(jié)合，以降低誤診和漏診率，進而完善積極治療方案，改善患者預(yù)后。