姚朝光 藍(lán)婧 黃理 陳麗芬 覃冬林 黃潔婕 黃佳

乙型肝炎肝硬化患者存在不同程度免疫功能失調(diào)，更易發(fā)生肺部感染，可進(jìn)一步加重免疫功能失調(diào)，增加肺性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命[1]。及時(shí)應(yīng)用抗生素治療是控制肺部感染的主要手段，但乙型肝炎肝硬化伴肺部感染患者病原菌分布較為復(fù)雜，增加了抗生素應(yīng)用難度[2]。此外，濫用抗生素可刺激不敏感細(xì)菌生長(zhǎng)，增加菌群紊亂風(fēng)險(xiǎn)，可能誘發(fā)新的感染[3]。本研究分析乙型肝炎肝硬化伴肺部感染患者分離株菌種及其藥物敏感性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

分析2016—2020年河池市人民醫(yī)院收治的123例乙型肝炎肝硬化伴肺部感染患者的臨床資料，患者年齡32～91歲，平均67.00(57.00, 72.25)歲，男性76例，女性47例，住院時(shí)間為1～8 9d，平均13.50(8.00, 19.00)d。本研究符合倫理學(xué)有關(guān)規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙型肝炎肝硬化[4]及肺部感染[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肝功能、肺部聽診、X線及痰液涂片等檢查確診；②患者有咳痰或發(fā)燒等癥狀；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有全身性感染病史；②既往應(yīng)用抗生素治療；③合并其他肺部疾??；④處于昏迷狀態(tài)。

二、方法

(一)采集標(biāo)本 清晨，患者用生理鹽水漱口，咳痰液至無菌瓶，密封儲(chǔ)存。

(二)分離株菌種檢測(cè)及藥敏 應(yīng)用上海立力申科學(xué)儀器有限公司提供的二氧化碳培養(yǎng)箱和平板，于血平板、沙氏平板和巧克力平板上接種培養(yǎng)痰液，分別置于普通培養(yǎng)箱和二氧化碳培養(yǎng)箱，35 ℃孵育24 h。應(yīng)用梅里埃相關(guān)鑒定卡片和梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)VITEK-2 compact檢測(cè)病原菌。藥敏采用梅里埃相關(guān)藥敏卡片GN13藥敏卡片和配套質(zhì)控菌株，選取藥敏卡片均在有效期內(nèi)，參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果評(píng)估[6]。

(三)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)及碳青霉烯酶評(píng)估 對(duì)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌進(jìn)行ESBL及碳青霉烯酶檢測(cè)，儀器專家系統(tǒng)根據(jù)耐ESBL藥物及耐碳青霉烯藥物的情況進(jìn)行綜合判斷。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括：①分析分離株菌種分布情況；②分析主要菌種的藥敏情況；③分析分離菌株的ESBL狀態(tài)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，偏態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

結(jié) 果

一、分離株菌種分布情況

123例患者共分離出149株病原菌，其中60.40%為革蘭陰性菌，38.26%為革蘭陽(yáng)性菌，1.34%為真菌，革蘭陰性菌為主要病原菌。見表1。

表1 分離株菌種分布情況

二、革蘭陰性主要分離株的敏感株數(shù)及敏感率

患者革蘭陰性主要分離菌株對(duì)多種抗菌藥物耐藥。見表2。

表2 革蘭陰性主要分離菌株的敏感株數(shù)及敏感率(n)

三、革蘭陽(yáng)性主要分離菌株的敏感株數(shù)及敏感率

患者革蘭陽(yáng)性主要分離菌株對(duì)多種抗菌藥物耐藥。見表3。

表3 革蘭陽(yáng)性主要分離菌株的敏感株數(shù)及敏感率(n)

四、革蘭陰性分離菌株的ESBL及碳青霉烯酶狀態(tài)

肺炎克雷伯菌及大腸桿菌菌株均有一定ESBL陽(yáng)性率(>30%)，而碳青霉烯酶陽(yáng)性率較低(<30%)。見表4。

表4 革蘭陰性分離菌株的ESBL及碳青霉烯酶狀態(tài)(n，%)

討 論

大量研究證實(shí)，革蘭陰性菌是肺部感染的主要致病菌[7-8]。本研究結(jié)果與既往研究一致。原因是革蘭陰性菌存在于呼吸道、膽道及腹腔內(nèi)，可經(jīng)呼吸道傳播，當(dāng)患者機(jī)體免疫力降低時(shí)，革蘭陰性菌可過量增殖，誘發(fā)肺部感染[9-10]。

本研究表明，患者革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥。肺炎克雷伯菌具有形成自身生物被膜的能力，可隔絕膜內(nèi)細(xì)菌與所用抗菌藥物，并借助AcrAB外排系統(tǒng)，外排抗菌藥物，使抗菌藥物難以發(fā)揮滅殺細(xì)菌效果[11]。大腸桿菌可發(fā)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥，耐藥基因發(fā)生突變選擇或結(jié)合，產(chǎn)生耐藥質(zhì)粒，耐藥質(zhì)?？僧a(chǎn)生同工酶和鈍化酶，并降低細(xì)胞膜對(duì)抗菌藥物的通透性，從而抑制抗菌藥物發(fā)揮作用[12-13]。厄他培南、亞胺培南等對(duì)革蘭陰性菌感染患者敏感率較高，可用于臨床治療。

金黃色葡萄球菌可經(jīng)細(xì)菌胞膜產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白，引起抗生素作用靶點(diǎn)改變，進(jìn)而導(dǎo)致青霉素和頭孢菌素等抗菌藥物親和力降低，殺菌能力減弱[14]。凝固酶陰性葡萄球菌可通過自身攜帶的基因影響生物被膜形成，發(fā)揮抗菌效果[15]。左氧氟沙星、萬古霉素等對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染患者敏感率較高，可用于臨床治療。

肺炎克雷伯菌及大腸桿菌菌株均有一定ESBL陽(yáng)性率(>30%)，而碳青霉烯酶陽(yáng)性率較低(<30%)。ESBL可導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥產(chǎn)生耐藥，ESBL陽(yáng)性提示細(xì)菌對(duì)頭孢曲松等抗菌藥物耐藥性較高，不應(yīng)對(duì)患者使用單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥或第三代頭孢菌素進(jìn)行治療，可應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物[16]。

本研究未能分析患者多時(shí)點(diǎn)病原菌分布情況及藥敏，結(jié)論存在局限性，未來還應(yīng)定期評(píng)估患者病原菌分布情況，以在治療期間及時(shí)調(diào)整患者抗菌藥物。