黃巧莉，陳春輝，馮孝清，何文婷

(重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700)

中共中央國務(wù)院在2018年印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》中明確指出，要全力推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，為廣大人民群眾提供基礎(chǔ)性、全方位、周期性的健康管理服務(wù)，加強(qiáng)慢性病、地方病綜合防控，大力推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)精神衛(wèi)生、職業(yè)病和重大傳染病防治[1]。艾滋病是一種需要患者長期治療的慢性疾病，也是國家需要防控的重大傳染疾病[2-3]。在鄉(xiāng)村振興背景下的農(nóng)村地區(qū)，尤其是山區(qū)的艾滋病患者健康管理問題已成為亟須解決的重點(diǎn)問題，基于此，本研究將個(gè)案管理模式用于重慶山區(qū)艾滋病患者的健康管理中，初步探索了該管理模式對(duì)患者心理彈性、自我賦能、治療依從性、生活質(zhì)量等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年5月至2021年2月該院收治的重慶山區(qū)艾滋病者180例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組90例。研究組患者中男64例，女26例；平均年齡(26.52±4.70)歲；文化程度：初中及以下68例，高中及中專16例，大專及以上6例；家庭月收入：<2 000元71例，2 000～4 000元14例，>4 000元5例。對(duì)照組患者中男67例，女23例；平均年齡(27.03±4.85)歲；文化程度：初中及以下70例，高中及中專15例，大專及以上5例；家庭月收入：<2 000元70例，2 000～4 000元16例，>4 000元4例。2組患者性別、年齡、文化程度、家庭月收入等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2008版《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中人類免疫缺陷病毒(HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡大于或等于18歲，意識(shí)清晰、表達(dá)溝通正常、無認(rèn)知障礙；(3)臨床資料完整，自愿、配合參與本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心理及精神疾病；(2)表達(dá)溝通及認(rèn)知障礙；(3)有吸毒史，不配合健康管理。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1對(duì)照組 給予常規(guī)健康管理，具體方法：(1)常規(guī)護(hù)理，建立患者健康檔案，提供宣教指導(dǎo)，即用藥注意事項(xiàng)、日常生活護(hù)理、心理健康疏導(dǎo)等；(2)定期隨訪，在患者抗病毒治療后定期通過電話或門診的形式進(jìn)行隨訪，主要向患者說明最近一次的檢查結(jié)果，詢問其近期身體狀況及用藥情況等，并根據(jù)患者實(shí)際情況確定隨訪時(shí)間。

1.2.1.2研究組 在常規(guī)健康管理基礎(chǔ)上采用個(gè)案管理模式，具體方法：(1)個(gè)案評(píng)估，選擇合適的個(gè)案管理人員，要求護(hù)士在艾滋病防治領(lǐng)域有豐富工作經(jīng)驗(yàn)，且有較好心理疏導(dǎo)、系統(tǒng)評(píng)估、交流溝通能力，能夠?qū)颊咔闆r進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。(2)個(gè)案管理計(jì)劃，完善 HIV/獲得性免疫缺陷綜合征患者個(gè)案管理手冊(cè)隨訪日志，并結(jié)合個(gè)案管理要求和患者需求為患者制定個(gè)人健康管理手冊(cè)，包括抗病毒治療方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)癥狀等，制定服藥日志單，叮囑患者按要求記錄服藥情況等。(3)個(gè)案實(shí)施，定期評(píng)估患者健康管理計(jì)劃的實(shí)施情況，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和調(diào)適，重點(diǎn)進(jìn)行艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的治療依從性培養(yǎng)，向患者講述ART的重要性，輔助患者制定服藥計(jì)劃，指導(dǎo)其實(shí)施，最大限度地給患者選取服用方便的藥物組合，為患者提供更合理化的服務(wù)。(4)個(gè)案管理成效，根據(jù)隨訪結(jié)果評(píng)估患者的改善情況，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整健康管理方案。另外，為進(jìn)一步提高健康管理成效可多舉措加強(qiáng)患者健康管理水平，如定期舉行艾滋病相關(guān)知識(shí)講座，通過微信群、QQ群、微信公眾號(hào)推送等新媒體方式提醒監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)；開展交流會(huì)及減壓活動(dòng)，幫助患者及家庭緩解壓力，加強(qiáng)心理抵御和建設(shè)能力，使患者能夠順利度過應(yīng)激、逐步接受現(xiàn)實(shí)、回歸生活3個(gè)階段[5]。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1心理彈性 采用康納·戴維森彈性量表(CD-RISC)評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前后心理彈性，包括堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性3個(gè)維度，共25個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)方法評(píng)分，得分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示心理彈性水平越高。

1.2.2.2自我賦能 采用慢性病賦能量表(LTCES)[6]評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前后自我賦能，包含自我管理、自我認(rèn)知、賦能他人、參與決策、知識(shí)獲取與理解5個(gè)維度，共51個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)方法評(píng)分，得分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示賦能越好。

1.2.2.3治療依從性 采用艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物臨床研究社區(qū)項(xiàng)目自我問卷(CPCRA)[7]評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)6個(gè)月后治療依從性，采用1周回憶法對(duì)患者抗病毒藥物、藥片負(fù)擔(dān)，不良反應(yīng)飲食限制等內(nèi)容進(jìn)行詢問，每項(xiàng)依從程度得分均為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好，≥25分為依從性良好。

1.2.2.4生活質(zhì)量 采用MOS-HIV量表[8]評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括健康感知、心理健康、社會(huì)功能、生活狀況等10個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分累加為原始分，再采用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換各維度得分，轉(zhuǎn)換后各維度得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后CD-RISC得分比較 2組患者干預(yù)前CD-RISC總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)后CD-RISC總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后CD-RISC得分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后LTCES得分比較 2組患者干預(yù)前LTCES總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)后LTCES總分，以及自我管理、自我認(rèn)知、知識(shí)獲取與理解3個(gè)維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后LTCES得分比較分)

2.32組患者干預(yù)6個(gè)月后治療依從性比較 研究組干預(yù)6個(gè)月后依從性良好率[80.00%(72/90)]明顯高于對(duì)照組[64.44%(58/90)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.428，P=0.020)。

2.42組患者干預(yù)前后MOS-HIV得分比較 2組患者干預(yù)前MOS-HIV總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后 MOS-HIV總分，以及健康感知、心理健康、社會(huì)功能、健康壓力、生活狀況5個(gè)維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后MOS-HIV得分比較分)

3 討 論

健康鄉(xiāng)村建設(shè)是鄉(xiāng)村振興的重要一環(huán)，重大傳染疾病防治工作的質(zhì)量好壞直接影響鄉(xiāng)村振興的實(shí)施效果。在城鎮(zhèn)地區(qū)疾病防控、個(gè)人健康管理等公共衛(wèi)生需求基本可得到滿足，但在農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生管理水平相對(duì)滯后，健康管理服務(wù)體系不健全，尤其是艾滋病、肺結(jié)核等重大傳染疾病的防治效果不佳。艾滋病不但會(huì)縮短患者壽命，降低其勞動(dòng)力水平，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)引發(fā)一系列社會(huì)問題，如加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)及社會(huì)支持等[9-10]。為切實(shí)改善艾滋病毒感染問題，2003年中國國家艾滋病/性病控制和預(yù)防中心推出了國家免費(fèi)ART計(jì)劃，使中國HIV感染者中ART覆蓋率大幅提高，但在農(nóng)村地區(qū)可獲得的免費(fèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物數(shù)量非常有限，HIV相關(guān)總死亡率明顯高于城市地區(qū)[11]。

本研究從鄉(xiāng)村艾滋病健康管理角度出發(fā)初步探索了個(gè)案管理模式在艾滋病患者健康管理中的應(yīng)用效果，旨在為推廣應(yīng)用提供參考。個(gè)案管理是一種全方位、協(xié)作性的健康管理模式，以尊重個(gè)體差異為基礎(chǔ)，以提高健康管理水平為目的，人性化、科學(xué)化為患者提供所需的臨床和支持性健康服務(wù)[12]。個(gè)案管理通過對(duì)個(gè)案的評(píng)估結(jié)果，制訂針對(duì)性的管理方案，指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行自我管理，定期評(píng)價(jià)健康管理成效，從而滿足患者健康管理需求，降低患者治療成本和費(fèi)用[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，采用個(gè)案管理模式進(jìn)行健康管理的患者干預(yù)6個(gè)月后治療依從良好率，以及CD-RISC、LTCES、MOS-HIV得分均明顯高于常規(guī)健康管理患者，表明患者心理彈性、自我賦能、治療依從性、生活質(zhì)量均有一定程度改善。影響艾滋病患者健康狀況的因素較多，一是服藥依從性，藥物治療是目前艾滋病治療的主要治療手段之一，遵醫(yī)囑服藥能夠維持病情穩(wěn)定；二是家庭社會(huì)因素，家庭和社會(huì)人員可能因?qū)膊≌J(rèn)知不足而對(duì)患者產(chǎn)生責(zé)備、偏見、歧視等情緒，對(duì)患者造成巨大的心理壓力，從而使病情惡化[15-16]。采用個(gè)案管理模式能最大限度地提高艾滋病患者依從性、可及性和有效性，還可提高健康管理的針對(duì)性和連續(xù)性，從而提高健康管理水平，改善患者心理、生理狀況，提高其生活質(zhì)量[17-18]。

綜上所述，在鄉(xiāng)村振興背景下采用個(gè)案管理模式對(duì)重慶山區(qū)艾滋病患者進(jìn)行健康管理，能明顯增強(qiáng)患者心理彈性及自我賦能水平，提高治療依從性，改善其生活質(zhì)量。但本研究樣本較少，尚有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探討其應(yīng)用效果。