徐亞紅，李燕飛，陳 智，徐舒佳

(深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院：1.兒科；2.消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

Rendu-Osler-Weber綜合征(ORPHA774)也稱為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)，以毛細(xì)血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈畸形為特征，可發(fā)生在身體的任何器官[1]。因臨床表現(xiàn)多樣，HHT患者通常會(huì)去不同的科室就診。然而，由于該病的罕見性和臨床醫(yī)師對該疾病認(rèn)識(shí)不足，患者通常需經(jīng)歷較長時(shí)間才得以診斷，甚至有可能漏診及誤診[2]。鼻出血是HHT患者最早和最常見癥狀，出現(xiàn)的平均年齡為(11.0±7.1)歲，其次為消化道出血，出現(xiàn)的平均年齡為(55.4±12.8)歲[3]。迄今為止，有許多病例報(bào)告和病例分析報(bào)道了顯性或隱性胃腸道出血患者，但仍然缺乏與HHT相關(guān)胃腸道出血的具體數(shù)據(jù)[4]。本院收治1例HHT患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，33歲，因黑便7 d于2021年4月10日到本院就診。患者入院前7 d前排黑色糊狀便，每天1次，伴反酸、腹脹等，無嘔吐、發(fā)熱等，自服“保濟(jì)丸”癥狀無緩解。入院前1 d黑便次數(shù)增多，排黑色糊狀便4次，訴頭暈、乏力及冷汗，到本院急診就診，查血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)81.00 g/L，給予奧美拉唑抑酸及卡絡(luò)磺鈉止血治療，為進(jìn)一步治療以消化道出血收入本院消化內(nèi)科住院部。入院近1周以來患者體重?zé)o明顯下降。入院后查體：體溫 36.8 ℃，心率98次/分，呼吸頻率18次/分，血壓131/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，精神一般，貧血面容，全身皮膚可見散在瘀斑及擴(kuò)張毛細(xì)血管，無黃染，未見蜘蛛痣、肝掌等。心、肺查體未見異常。腹壁靜脈無曲張，腹平軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝、膽、脾肋下均未捫及，莫非氏征陰性，腸鳴音3～5次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往史：自幼間斷有鼻出血及牙齦出血癥狀，皮膚出現(xiàn)散在瘀斑及擴(kuò)張毛細(xì)血管時(shí)間不詳。家族史：患者姐姐、弟弟及妹妹自幼均間斷有鼻出血及牙齦出血癥狀，皮膚出現(xiàn)散在瘀斑及擴(kuò)張毛細(xì)血管時(shí)間不詳。入院前輔助檢查：血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞2.78×1012L-1，Hb 81.00 g/L，血細(xì)胞比容25.30%，電解質(zhì)、肝酶、心肌酶、腎功能、凝血四項(xiàng)、急診感染8項(xiàng)檢查均未見異常。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速。入院后輔助檢查：血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞1.64×1012L-1～2.93×1012L-1，Hb 50.00～76.00 g/L，血細(xì)胞比容16.30%～25.60%。大便常規(guī)檢查示隱血陽性，顏色黑，高倍鏡檢查白細(xì)胞陰性，大便隱血試驗(yàn)陽性。幽門螺桿菌(Hp)檢測示Hp-1 陽性，Hp血清學(xué)檢測陽性。尿常規(guī)檢查未見異常。2021年4月10日第1次電子胃十二指腸鏡檢查示胃底杜氏潰瘍并活動(dòng)性出血。給予內(nèi)鏡止血治療(鈦夾止血+注射止血術(shù))。見圖1。2021年4月15日第2次電子胃十二指腸鏡檢查示胃多發(fā)血管畸形伴活動(dòng)性出血，給予金屬夾止血。見圖2。入院后給予奧美拉唑抑酸、輸注紅細(xì)胞及2次內(nèi)鏡止血治療(鈦夾止血+注射止血)，給予禁食、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療?；颊哂?021年4月21日病情好轉(zhuǎn)辦理出院。

2 討 論

HHT是一種少見的遺傳性血管疾病，遺傳方式為常染色顯性遺傳，全球發(fā)病率為1/5 000～1/8 000[3]?？墒褂肅URACAO標(biāo)準(zhǔn)(復(fù)發(fā)性鼻出血、黏膜-皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、內(nèi)臟病變和家族史)進(jìn)行臨床診斷或通過基因檢測進(jìn)行診斷，其中符合CURACAO標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)中3項(xiàng)者即可確診，符合2項(xiàng)者為臨床疑似，已確認(rèn)的基因突變位點(diǎn)包括ENG、ACVRL1/ALK1和MADH4/SMAD4[1,5-6]。胃腸道出血是僅次于鼻出血的最常見癥狀，13%～30%的HHT患者會(huì)出現(xiàn)這種情況，常見發(fā)病年齡為50歲以后[7]。因此，許多確診或未確診的HHT患者可能出現(xiàn)貧血，在這種情況下有必要尋找其他出血部位，如胃腸道[8]。

有關(guān)HHT的治療目前暫無明確、有效的方案，主要以緩解癥狀及支持性治療為主[4]。HHT患者合并消化道出血多為難治性，且復(fù)發(fā)率較高，2020年發(fā)布的最新HHT國際指南提出：(1)輕度HHT相關(guān)胃腸道出血患者可考慮給予口服抗纖溶藥物治療；(2)中重度HHT相關(guān)胃腸道出血患者可考慮靜脈注射貝伐單抗或其他抗人血管內(nèi)皮生長因子藥物治療；(3)內(nèi)鏡氬離子凝固檢查只能在內(nèi)鏡檢查時(shí)少量使用；(4)臨床醫(yī)師應(yīng)對HHT相關(guān)胃腸道出血嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)相應(yīng)嚴(yán)重程度制定不同治療方案[9]。一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)分析了沙利度胺治療HHT嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻出血患者的療效，結(jié)果顯示，沙利度胺可有效減少鼻出血和輸血需求，改善貧血狀況，并實(shí)現(xiàn)快速、持久的臨床改善，目前已用于臨床[10]。

本例33歲男性HHT患者因黑便1周就診，既往有多次鼻出血病史，家庭成員中3人(哥哥、姐姐及妹妹)有鼻出血癥狀，查體全身皮膚可見散在瘀斑及擴(kuò)張毛細(xì)血管，胃鏡檢查提示胃多發(fā)血管畸形伴活動(dòng)性出血，排除血液疾病及嚴(yán)重消化道疾病，依據(jù)CURACAO標(biāo)準(zhǔn)，診斷HHT明確。在本例患者的診療過程中側(cè)重于止血及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)后予出院，欠缺基因檢測，同時(shí)未將本例患者按指南分級(jí)系統(tǒng)管理，在后續(xù)隨訪中需進(jìn)一步完善。

總之，HHT是一種罕見的而且容易漏、誤診的遺傳性出血性疾病，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，以便制定既安全又經(jīng)濟(jì)的有針對性的合理管理策略，同時(shí)，需進(jìn)行更多的研究幫助臨床決策，以期為患者帶來最佳治療方案[6]。