顧建華，王代軍△，諶 艷

(四川省德陽市人民醫(yī)院：1.醫(yī)工信息部；2.骨科，四川 德陽 618000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組疾病[1]。近年來,住院患者發(fā)生VTE的頻率較高，且還具有致殘率高、致死率高及診斷率低的特點(diǎn)，極大程度威脅到住院患者的健康，影響患者康復(fù)[2]，也引起了衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。國(guó)外研究顯示：早發(fā)現(xiàn)、早診斷和規(guī)范治療VTE，可明顯降低VTE的嚴(yán)重不良后果[3-5]。我國(guó)已開始積極推進(jìn)VTE相關(guān)防治工作，對(duì)多個(gè)臨床專業(yè)制定了VTE防治指南，并對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行了修訂，提出了管理建議[6-10]。2011年12月原衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》明確指出[11]，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要將醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。各級(jí)醫(yī)院也逐漸進(jìn)行VTE防控管理的探索與實(shí)踐[2，12-14]。2018年國(guó)家衛(wèi)健委正式啟動(dòng)《全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓防治能力建設(shè)項(xiàng)目》，這是繼原衛(wèi)生部全國(guó)腦卒中篩查與防治項(xiàng)目后第2個(gè)國(guó)家疾病防控項(xiàng)目[15]，醫(yī)院也高度重視VTE防治工作，院內(nèi)VTE的防治管理需要醫(yī)療、護(hù)理、信息、管理等多學(xué)科、多層面和多部門間共同協(xié)作才能落實(shí)[16]，其中信息是VTE防治工作的重要支撐，擬通過信息技術(shù)的支持來規(guī)范VTE的管理和執(zhí)行，提高臨床VTE防治工作的效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-3月在本院住院的病員18 252人，使用VTE防控管理信息系統(tǒng)作為試驗(yàn)組7 084人，采用既往VTE防控管理模式設(shè)為對(duì)照組8 052人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)從本院具有代表性的VTE高危科室中選取病例，包括骨科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科共計(jì)12個(gè)科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間≤24 h內(nèi)的住院患者。

1.2方法

1.2.1VTE防控管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建

1.2.1.1VTE相關(guān)臨床數(shù)據(jù)治理 系統(tǒng)將患者就診過程中存儲(chǔ)在EMR、HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)治理技術(shù)進(jìn)行清洗、轉(zhuǎn)換、集成，同時(shí)建立患者身份ID為統(tǒng)一主索引，以支撐患者就診信息的全面整合。同時(shí)針對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)層面，對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化整合，通過術(shù)語網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行一體化管理，整合“語義網(wǎng)絡(luò)”和“本體庫(kù)”的特點(diǎn)，使其具備處理語義和醫(yī)學(xué)邏輯的能力。在上述數(shù)據(jù)基準(zhǔn)之上，系統(tǒng)通過基于自然語言處理(NLP)、知識(shí)圖譜、機(jī)器學(xué)習(xí)等AI引擎的大數(shù)據(jù)治理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各類臨床數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化和歸一化等處理。針對(duì)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的臨床研究場(chǎng)景，能夠?qū)⑨t(yī)院積存的海量臨床數(shù)據(jù)自動(dòng)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化成可被臨床直接分析、利用的數(shù)據(jù)。治理后的結(jié)果為后續(xù)的臨床應(yīng)用提供了良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1.2.1.2構(gòu)建VTE知識(shí)規(guī)則 按病種對(duì)應(yīng)的救治指南及最新文獻(xiàn)，針對(duì)患者入院后篩查、診斷、治療步驟進(jìn)行拆解及監(jiān)控，通過建立臨床知識(shí)規(guī)則和決策引擎知識(shí)庫(kù)，系統(tǒng)將會(huì)實(shí)時(shí)根據(jù)患者診療過程數(shù)據(jù)，觸發(fā)相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則內(nèi)容，規(guī)則內(nèi)容以IF滿足XX條件THEN推薦XX，這里的條件和推薦內(nèi)容均是結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容。

1.2.1.3VTE防控管理信息系統(tǒng)構(gòu)架及流程 見圖1。

1.2.2系統(tǒng)上線使用

1.2.2.1組織保障 醫(yī)院成立院級(jí)VTE防治管理委員會(huì)及醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，各臨床科室建立VTE專管員及VTE護(hù)理小組成員。

1.2.2.2建立管理制度及規(guī)范流程 制定《院內(nèi)VTE防治管理手冊(cè)》、《院內(nèi)VTE防治護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》、VTE院內(nèi)防治流程、DVT應(yīng)急處理流程、抗凝/溶栓出血、肺栓塞緊急救治等處理流程與應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2.3系統(tǒng)正式上線 2020年11月系統(tǒng)上線試運(yùn)行，運(yùn)行中對(duì)醫(yī)護(hù)人員反饋的問題進(jìn)行了不斷優(yōu)化。

1.2.3觀察指標(biāo) 收集整理對(duì)照組和試驗(yàn)組數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析對(duì)比。

1.2.3.1VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比率 該指標(biāo)意義在于早期識(shí)別VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行合理預(yù)防，有效降低住院患者VTE發(fā)生比例。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比率=(接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.2出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比率 該指標(biāo)意義在于早期識(shí)別出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者，選用合理及時(shí)的預(yù)防措施，在降低患者VTE發(fā)生的同時(shí)減少出血事件的發(fā)生。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比率=(接受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危和(或)中危的患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.3VTE預(yù)防措施比率 該指標(biāo)意義在于實(shí)施合理預(yù)防措施，有效降低患者VTE發(fā)生概率。VTE預(yù)防措施比率=(采取VTE預(yù)防措施的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危和(或)中危的出院患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.4醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率 該指標(biāo)意義在于了解醫(yī)院內(nèi)獲得性VTE的發(fā)生率，為院內(nèi)VTE的預(yù)防效果評(píng)估提供依據(jù)，包括DVT率和肺血栓發(fā)生率。VTE預(yù)防措施比率=(出院確診醫(yī)院內(nèi)VTE的出院患者總例數(shù)/出院患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.5VTE質(zhì)量管控統(tǒng)計(jì)時(shí)間 VTE文書時(shí)間醫(yī)護(hù)人員完成1次VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比、VTE預(yù)防措施記錄及質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間總和。

2 結(jié) 果

2.1VTE信息系統(tǒng)使用后與上一年同期數(shù)據(jù)比較 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比率、VTE預(yù)防措施比率使用后均高于使用前，DVT率使用后低于使用前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肺血栓發(fā)生率使用后低于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 VTE信息系統(tǒng)使用后3個(gè)月與上一年同期數(shù)據(jù)比較(%)

2.2完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及質(zhì)控指標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)上報(bào)時(shí)間使用后[(22.10±2.16)min]明顯低于使用前[(10.34±1.28)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

院內(nèi)VTE的防治管理需要多學(xué)科、多層面和多部門協(xié)作，沒有信息技術(shù)的支持難以實(shí)現(xiàn)。既往VTE防治管理中VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估限于表單電子化，大部分需要手工勾選，醫(yī)護(hù)工作量巨大，且護(hù)士?jī)H僅對(duì)所有的入院患者和術(shù)后患者等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，隨著疾病的不斷變化，患者有可能從無風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)到高危風(fēng)險(xiǎn)人群，手工篩選的方式不能完全做到對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險(xiǎn)患者。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析和利用的高度重視，2018年4月衛(wèi)健委印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》中指出[17]：要利用人工智能、大數(shù)據(jù)平臺(tái)等先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的處理與研究，基于大數(shù)據(jù)的VTE防控管理信息系統(tǒng)呈現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)來源于患者，服務(wù)于患者的理念。該系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)據(jù)治理后，自動(dòng)從患者病情數(shù)據(jù)集(如病歷書寫、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等)獲取VTE危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)到Caprini、Padua和出血風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估量表中實(shí)現(xiàn)智能評(píng)估，系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)完成評(píng)估后，高?；颊呒皶r(shí)推送到醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站進(jìn)行標(biāo)記，提醒醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員直接對(duì)評(píng)估量表進(jìn)行審核或簡(jiǎn)單填寫即可完成，實(shí)現(xiàn)了VTE評(píng)估智能化和實(shí)時(shí)監(jiān)控，減少病員漏評(píng)，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)估率，分別有原來的49%、35%上升到95%、92%，大大提高了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率，為及時(shí)識(shí)別及診斷VTE提供依據(jù)，同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員的工作量。

既往VTE防治管理中醫(yī)護(hù)信息不能共享，護(hù)士評(píng)估的Caprini量表或Padua評(píng)分不能共享給醫(yī)生，對(duì)高?；颊卟荒芗皶r(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，且在眾多的防治措施中，缺乏循證的、個(gè)性化的治療方案，影響VTE的預(yù)防、診斷與治療效果。該系統(tǒng)中護(hù)士評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高為風(fēng)險(xiǎn)患者會(huì)自動(dòng)推送信息給醫(yī)生工作站，醫(yī)生再進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并綜合病員實(shí)際情況，下達(dá)VTE防控措施醫(yī)囑。該系統(tǒng)建立起VTE知識(shí)規(guī)則，基于患者當(dāng)前的診療情況，會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)外VTE的權(quán)威指南和相關(guān)文獻(xiàn)資料生成的臨床決策知識(shí)庫(kù)，智能推薦個(gè)性化的診療方案，規(guī)范了VTE的診治流程，VTE預(yù)防措施比率由原來的23%提升到89%，提高VTE防控措施落實(shí)率；DVT率由原來的2.50%降低到0.05%，肺血栓發(fā)生率由原來的0.10%降低到0.02%，提高了VTE防控效果。

既往VTE質(zhì)量管控中，需要手工統(tǒng)計(jì)與上報(bào)，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量且數(shù)據(jù)有可能不準(zhǔn)確，大大增加了管理人員的管理成本。根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治管理辦法》(試行版)中的質(zhì)量控制要求，建立了VTE相關(guān)臨床質(zhì)量分析，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全科、全院VTE相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，如VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施實(shí)施率、致死性肺栓塞發(fā)生率和醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率等，實(shí)現(xiàn)全院住院患者VTE數(shù)據(jù)的自動(dòng)抓取及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的自動(dòng)抓取，徹底改變了以前手工統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確且工作量大的現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)上報(bào)的時(shí)間由使用前[(10.34±1.28)min]縮短到[(22.10±2.16)min]，大大減低了管理成本。

綜上所述，建立基于大數(shù)據(jù)的VTE防控管理信息系統(tǒng)，形成一套智能化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)測(cè)每例患者VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層并及時(shí)報(bào)警，及時(shí)甄別出高危、極高危VTE患者，并基于大數(shù)據(jù)的診療建議，推薦個(gè)性化治療的輔助診療工具，提供個(gè)性化治療措施用于指導(dǎo)臨床和護(hù)理診療，及早進(jìn)行措施干預(yù)，貫穿于VTE事前、事中、事后全程防治管理活動(dòng)中，系統(tǒng)應(yīng)用臨床后能早識(shí)別、早診斷VTE及規(guī)范治療，從而降低住院患者VTE的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，降低了管理成本，促進(jìn)了VTE醫(yī)療質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的VTE防控管理信息系統(tǒng)值得推廣應(yīng)用。