石淑霞，徐偉偉，劉 曉，3，黃 俊，郭 彥，付 麗，金 驊

(1.安徽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，安徽 合肥 230000；2.合肥同行康復(fù)醫(yī)院，安徽 合肥 230000；3.合肥金谷康復(fù)醫(yī)院，安徽 合肥 230000；4.合肥康華康復(fù)醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

腦卒中是腦血管病變導(dǎo)致的腦損傷，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)。近年來，我國腦卒中發(fā)病率逐漸上升，80%以上腦卒中患者可遺留不同程度功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。合理、有效的康復(fù)訓(xùn)練是改善腦卒中患者功能障礙的重要措施，機(jī)構(gòu)康復(fù)對(duì)腦卒中患者的恢復(fù)具有良好的效果，但機(jī)構(gòu)康復(fù)費(fèi)用較高，大部分腦卒中患者無法承擔(dān)長期的機(jī)構(gòu)康復(fù)費(fèi)用，且機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療資源有限，也無法滿足所有腦卒中患者的長期康復(fù)需求。社區(qū)康復(fù)作為機(jī)構(gòu)康復(fù)的延續(xù)，既能有效改善患者的功能狀態(tài)，降低患者的費(fèi)用，又不對(duì)患者產(chǎn)生消極影響[2]，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)發(fā)揮了重要的作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，為解決我國康復(fù)醫(yī)療資源不足的情況，國內(nèi)很多學(xué)者也開啟了互聯(lián)網(wǎng)+腦卒中居家康復(fù)醫(yī)療模式的研究，其有效性得到了驗(yàn)證[3-4]。但目前開展互聯(lián)網(wǎng)+腦卒中康復(fù)醫(yī)療模式更多的是綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，其覆蓋面、受益面均有限。本研究立足社區(qū)，以社區(qū)為主導(dǎo)，依托互聯(lián)網(wǎng)康復(fù)云平臺(tái)，組織社區(qū)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)實(shí)習(xí)生和社區(qū)志愿者團(tuán)隊(duì)對(duì)腦卒中患者精準(zhǔn)、高效地實(shí)施居家康復(fù)，探索了符合我國國情的腦卒中社區(qū)居家康復(fù)服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年8月至2021年4月在安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)院、合肥同行康復(fù)醫(yī)院、合肥金谷康復(fù)醫(yī)院、合肥康華康復(fù)醫(yī)院門診或住院治療的腦卒中患者60例，按首次就診時(shí)間順序隨機(jī)分組，單號(hào)納入研究組，雙號(hào)納入對(duì)照組，每組30例。研究組患者中男17例，女13例；年齡51～76歲，平均(68.7±7.7)歲。對(duì)照組患者中男14例，女16例；年齡45～78歲，平均(70.3±8.6)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者中在研究過程中因腦卒中復(fù)發(fā)而退出本研究1例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第4屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查確診；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，生命體征平穩(wěn)；(3)急性期病情平穩(wěn)后或康復(fù)治療一段時(shí)間后選擇社區(qū)居家康復(fù)治療；(4)能正常溝通，患者或照護(hù)人員會(huì)使用手機(jī)；(5)病程小于12個(gè)月；(6)愿意配合本研究，同意簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；(2)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、言語功能障礙無法進(jìn)行溝通及交流；(3)非腦卒中原因?qū)е碌闹w功能障礙。

1.2方法

1.2.1康復(fù)模式

1.2.1.1對(duì)照組 采取常規(guī)居家康復(fù)模式。從社區(qū)醫(yī)院出院前或在社區(qū)醫(yī)院門診就診時(shí)采用簡化Fugl-Meyer評(píng)估量表(FMA)、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)、生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)為患者進(jìn)行初次康復(fù)評(píng)定和居家康復(fù)指導(dǎo)(包括居家康復(fù)鍛煉的方法指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、環(huán)境改造、血壓和心率的自我監(jiān)控等)，并叮囑患者每2周門診復(fù)查1次，進(jìn)行再次的康復(fù)評(píng)定和調(diào)整居家康復(fù)鍛煉方式，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.1.2研究組 采用依靠互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療建立社區(qū)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)模式對(duì)患者進(jìn)行全程規(guī)范化管理。見圖1。具體方法：(1)社區(qū)醫(yī)院組建互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師(包括物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師等)、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)實(shí)習(xí)生和社區(qū)志愿者組成，與患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，在患者出院前或者門診就診時(shí)為患者建立病例檔案，給予康復(fù)評(píng)定和居家康復(fù)方案，同時(shí)將所有數(shù)據(jù)錄入檔案庫。(2)互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)方案，讓患者或其家屬加入康復(fù)云平臺(tái)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)為每例患者制定精準(zhǔn)居家康復(fù)方案，教會(huì)患者及家屬居家康復(fù)鍛煉的方式，并將居家康復(fù)方案的具體操作方式拍成視頻或圖片上傳至康復(fù)云平臺(tái)供患者及家屬反復(fù)觀看學(xué)習(xí)?；颊呋丶液罂蓪⒕蛹铱祻?fù)過程拍成視頻上傳至康復(fù)云平臺(tái)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)糾錯(cuò)及訂正?；颊呋蚱浼覍俣ㄆ趯⒒颊叩纳頊y試指標(biāo)，如血壓、心率、血糖等上傳至云平臺(tái)，康復(fù)護(hù)士及時(shí)查看并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。康復(fù)團(tuán)隊(duì)與患者每周線上視頻連線1次，進(jìn)行線上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能及心理狀態(tài)的評(píng)估，并進(jìn)行下一步的居家康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)每2周上門1次為患者進(jìn)行線下康復(fù)評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)?；颊咴诰蛹铱祻?fù)過程中遇到的困難或不適均可隨時(shí)在康復(fù)云平臺(tái)預(yù)約康復(fù)團(tuán)隊(duì)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員按預(yù)約時(shí)間連線患者進(jìn)行指導(dǎo)，線上無法解決的問題則可約患者到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和指導(dǎo)。如患者在居家康復(fù)過程出現(xiàn)焦慮、抑郁或其他不良情緒也可預(yù)約心理治療師進(jìn)行視頻連線處理或上門服務(wù)?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)成員及患者或其家屬建立一個(gè)微信群，讓患者或其家屬每天在微信群進(jìn)行居家康復(fù)鍛煉打卡，康復(fù)團(tuán)隊(duì)每周1次在微信群里反饋所有患者本周的進(jìn)步情況，讓患者之間相互監(jiān)督，形成良性的相互攀比心理，促進(jìn)患者積極、主動(dòng)地參與康復(fù)過程。在互聯(lián)網(wǎng)+背景下利用康復(fù)云平臺(tái)和微信群建立康復(fù)團(tuán)隊(duì)-患者、患者-家屬、患者-患者之間的支持系統(tǒng)，可減輕腦卒中患者因疾病后的焦慮及無助的心理，為腦卒中患者提供心理支持。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1運(yùn)動(dòng)功能 采用FMA評(píng)價(jià)2組腦卒中患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能，總分為100分，上肢66分，下肢34分，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好[5]。

1.2.2.2日常生活能力 采用MBI評(píng)定2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后日常生活能力，包括進(jìn)食、穿衣、二便控制、修飾、如廁、行走等10個(gè)項(xiàng)目,依據(jù)患者是否需要幫助及幫助程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)[6]。

1.2.2.3生活質(zhì)量 采用QLI評(píng)定2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后生活質(zhì)量，包括活動(dòng)、日常生活、健康、支持、前景5個(gè)方面，總分為10分，正常為9分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

1.2.2.4心理狀態(tài) 采用SAS評(píng)估2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后心理狀態(tài)，20個(gè)項(xiàng)目得分相加得到SAS總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～60分為輕度焦慮，>60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮[8-9]。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能比較 2組患者干預(yù)前FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)3、6個(gè)月后FMA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.22組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后日常生活能力比較 2組患者干預(yù)前MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)3、6個(gè)月后MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后日常生活能力比較分)

2.32組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后生活質(zhì)量比較 2組患者干預(yù)前QLI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)3、6個(gè)月后QLI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后生活質(zhì)量比較分)

2.42組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后心理狀態(tài)比較 2組患者干預(yù)前SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)3、6個(gè)月后SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前，干預(yù)3、6個(gè)月后心理狀態(tài)比較分)

3 討 論

腦卒中后有效、正確的康復(fù)功能訓(xùn)練能加快機(jī)體功能恢復(fù)進(jìn)程，減輕功能殘疾，節(jié)約社會(huì)資源，但由于我國醫(yī)療資源有限，分布不均衡，尤其是康復(fù)醫(yī)療資源存在較大的缺口，探索適合我國國情的社區(qū)康復(fù)治療模式成為社會(huì)必須[10]。本研究依托互聯(lián)網(wǎng)，以社區(qū)為主導(dǎo)開展社區(qū)居家康復(fù)模式，結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、生活質(zhì)量、焦慮情緒均有明顯的改善。此康復(fù)模式因?yàn)橛锌祻?fù)團(tuán)隊(duì)的全程監(jiān)控、全程參與，有評(píng)估、有記錄、有指導(dǎo)、有反饋、有監(jiān)督、有糾錯(cuò)、有鼓勵(lì)等，滿足患者被關(guān)注、被重視的心理需求，有助于提高患者康復(fù)信心。同時(shí)，腦卒中患者在家庭熟悉環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在節(jié)省住院康復(fù)費(fèi)用同時(shí)還能免于自己及家人日夜奔波，有助于提高患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練的依從性[11]?？祻?fù)護(hù)理也通過云平臺(tái)數(shù)據(jù)、視頻及上門隨訪等方式對(duì)患者居家康復(fù)過程可能碰到各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),進(jìn)而預(yù)防各種不良事件的發(fā)生，提高了患者居家康復(fù)效果。有研究表明，焦慮、恐懼、失眠、淡漠、自卑等神經(jīng)生理學(xué)癥狀普遍存在于腦卒中患者中，若未能及時(shí)給予心理干預(yù)，將影響患者的康復(fù)療效和人際關(guān)系[12]，在此社區(qū)居家康復(fù)模式中患者出現(xiàn)任何負(fù)面情緒時(shí)其家屬可通過康復(fù)云平臺(tái)隨時(shí)預(yù)約心理治療師進(jìn)行心理干預(yù)，經(jīng)過針對(duì)性的心理治療后腦卒中患者的負(fù)面情緒可以得到緩解，進(jìn)一步提高了患者居家康復(fù)訓(xùn)練的依從性。而患者在居家康復(fù)訓(xùn)練過程中有任何不適或困難也可隨時(shí)預(yù)約相關(guān)的康復(fù)治療師或康復(fù)護(hù)士進(jìn)行線上或線下答疑解惑，讓醫(yī)患之間形成良好的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高了患者的滿意度和對(duì)未來的信心。讓患者在病友群中進(jìn)行每天訓(xùn)練打卡，通過病友之間的相互監(jiān)督和相互鼓勵(lì)達(dá)到相互促進(jìn)、共同進(jìn)步的目的，有利于全員康復(fù)進(jìn)程的順利進(jìn)行。

目前，我國的康復(fù)需求逐年增加，社區(qū)主導(dǎo)的居家康復(fù)模式較機(jī)構(gòu)康復(fù)的覆蓋面更廣，以社區(qū)為主導(dǎo)開展互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)模式，一個(gè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)可同時(shí)服務(wù)數(shù)十例患者，康復(fù)團(tuán)隊(duì)將腦卒中患者的居家康復(fù)操作技術(shù)拍成視頻和圖片上傳至康復(fù)云平臺(tái)可永久服務(wù)于所有患者，患者使用方便，也大大降低了醫(yī)療成本，可有效緩解我國目前醫(yī)療資源不足的情況。但目前我國社區(qū)康復(fù)的開展情況與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況相關(guān)，社區(qū)人員的康復(fù)意識(shí)水平參差不齊，因此，此康復(fù)模式受社區(qū)康復(fù)水平差異化的影響，不一定適用于所有地區(qū)的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

綜上所述，以社區(qū)為主導(dǎo)開展互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)模式可有效改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量，同時(shí)，可改善患者的負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者參與康復(fù)的積極性，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。本研究樣本均取自合肥市，具有一定的地域局限性，且樣本量較小，研究時(shí)間偏短，下一步將增加樣本量，增加干預(yù)時(shí)間，并與其他地區(qū)合作，在不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步開展互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家康復(fù)模式，探索其有效性和可行性。