黃秋虹，甘奇慧，蔣 菲

（廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，要求建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，而基層首診是分級(jí)診療模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系總體效率、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉、降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及形成合理有序的就醫(yī)秩序等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有非常重要的意義。由于基層首診的選擇行為受忠誠(chéng)度影響[2]，故本研究從東莞市居民的基層首診忠誠(chéng)度出發(fā)，探討影響居民基層首診就醫(yī)行為的因素，為加強(qiáng)分級(jí)診療制度管理、推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年10月，采用問(wèn)卷隨機(jī)抽樣方法，共抽取341人作為調(diào)查對(duì)象。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象來(lái)自東莞市4個(gè)街道、28個(gè)鎮(zhèn)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷341份，回收有效問(wèn)卷327份，問(wèn)卷有效率95.89%。

1.2 研究方法

通過(guò)借鑒何德華等[3-4]關(guān)于影響因素研究的文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)了《東莞市居民對(duì)基層首診的認(rèn)知度及就醫(yī)行為分析問(wèn)卷》，問(wèn)卷內(nèi)容分為調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征信息和問(wèn)卷部分。問(wèn)卷部分包括調(diào)查對(duì)象對(duì)基層首診的認(rèn)知度、支持度、忠誠(chéng)度和調(diào)查對(duì)象對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度4個(gè)維度共計(jì)15道題目，并采用Likert 5點(diǎn)量表設(shè)計(jì)題項(xiàng)備選答案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 描述性分析 借助統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 24.0對(duì)調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征進(jìn)行描述性分析，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。

1.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型分析 結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）是用于討論觀測(cè)變量（顯變量）和潛變量（隱變量）之間關(guān)系以及潛變量和潛變量之間關(guān)系的多元統(tǒng)計(jì)方法。結(jié)構(gòu)方程模型包括測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型兩部分，測(cè)量模型是研究觀測(cè)變量對(duì)潛變量的解釋度，結(jié)構(gòu)模型是研究潛變量與潛變量之間的影響關(guān)系。結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建包括以下4個(gè)步驟：（1）模型設(shè)定；（2）模型識(shí)別；（3）指標(biāo)估計(jì)；（4）模型評(píng)價(jià)與修正。模型擬合指數(shù)主要包括模型正規(guī)擬合指數(shù)（NFI）、非正規(guī)擬合指數(shù)（NNFI）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）和殘差近似誤差平方根（RMSEA）等。如果模型擬合情況不佳，需對(duì)模型進(jìn)行修正[5]。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷341份，回收有效問(wèn)卷327份，問(wèn)卷有效率達(dá)95.89%。其中，男性133例（占40.67%），女性194例（占59.33%）；年齡以 31～45歲為主，有 142例（占 43.43%），其次為18～30歲，有139例（占42.51%）；文化程度以本科為主（111例，占 33.94%），其次為高中/中專/技校（73 例，占 22.32%）；工作以政府工作人員為主（115例，占35.17%），其次為農(nóng)業(yè)/畜牧業(yè)工作者（85例，占25.99%）；參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型集中在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（230例，占70.34%）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（97例，占29.66%）；平均月收入以5 001～10 000元為主（118例，占36.09%）。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型

2.2.1 研究假設(shè)的理論推演（1）認(rèn)知度、信任度和支持度對(duì)忠誠(chéng)度的影響。居民對(duì)基層首診的認(rèn)知度主要依賴居民對(duì)于基層首診相關(guān)制度、政策信息的記憶，通過(guò)基層醫(yī)院、基層政府等相關(guān)部門組織的宣傳、親朋好友的口口相傳以及居民自身感受到的政策優(yōu)惠體驗(yàn)等[6]，從而形成對(duì)基層首診制度的認(rèn)知。居民對(duì)基層首診的認(rèn)知度是居民對(duì)基層首診忠誠(chéng)度的基礎(chǔ)，居民對(duì)基層首診制度的了解程度越高，居民就越愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因此，提出以下假設(shè)，H1：居民的基層首診認(rèn)知度對(duì)居民的基層首診忠誠(chéng)度有正向影響。

居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度是維系、順利推行基層首診制度的關(guān)鍵[7]。居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度主要來(lái)源于居民在基層就診過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解和體驗(yàn)，當(dāng)居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信任建立時(shí)，居民會(huì)減少質(zhì)疑和抱怨，尊重和寬容提升，從而形成良好的醫(yī)患關(guān)系和看病就診氛圍，甚至未來(lái)繼續(xù)就診、積極推薦他人到基層首診。由于信任度顯著正向影響人們的購(gòu)買意愿[8-9]，我們提出以下假設(shè)，H2：居民的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度對(duì)居民的基層首診忠誠(chéng)度有正向影響。

居民支持包含態(tài)度支持和行為支持兩個(gè)方面[10]，居民的態(tài)度支持度越高，內(nèi)心對(duì)基層首診制度的認(rèn)同感與歸屬感就越強(qiáng)烈，忠誠(chéng)度就會(huì)得到提升；居民的行為支持度越高，對(duì)基層首診制度的便利性和優(yōu)惠性的體驗(yàn)就越深刻，從而更愿意去基層看病就診。因此，我們提出以下假設(shè)，H3：居民的基層首診支持度對(duì)居民的基層首診忠誠(chéng)度有正向影響。

（2）中介作用。中介作用是指一個(gè)變量通過(guò)中介變量去影響另一個(gè)變量。在呂妮萍等[11]關(guān)于消費(fèi)者購(gòu)買意愿影響因素的研究驗(yàn)證了認(rèn)知度的中介作用。仲理峰等[12]對(duì)員工工作敬業(yè)度和工作績(jī)效的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，組織支持度起中介作用。因此，我們提出以下假設(shè)，H4：基層首診認(rèn)知度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度和居民忠誠(chéng)度之間起中介作用；H5：基層首診支持度在基層首診認(rèn)知度和居民忠誠(chéng)度之間起中介作用；H6：基層首診支持度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度和居民忠誠(chéng)度之間起中介作用。具體見圖1。

圖1 假設(shè)模型

2.2.2 變量描述 本研究共提取認(rèn)知度、信任度、支持度以及忠誠(chéng)度這4個(gè)因子作為東莞市居民基層首診影響因素的主因子，并從問(wèn)卷中提取出相對(duì)應(yīng)的15個(gè)觀測(cè)變量，具體見表1。

表1 研究潛變量及其觀測(cè)變量

2.2.3 信度和效度檢驗(yàn) 通過(guò)檢驗(yàn)，表明所收集問(wèn)卷數(shù)據(jù)的信度及效度符合要求。（1）問(wèn)卷信度檢驗(yàn)。為了考查問(wèn)卷的可靠性，采用內(nèi)在信度Cronbach's α系數(shù)進(jìn)行問(wèn)卷信度檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Cronbach's α 系數(shù)為 0.746，在 0～1之間，達(dá)到 0.7時(shí)表示問(wèn)卷具有一定的信度，可知本研究問(wèn)卷具有良好的信度，測(cè)量結(jié)果可靠。（2）問(wèn)卷效度檢驗(yàn)。采用經(jīng)KMO檢驗(yàn)和Bartlett's球性檢驗(yàn)進(jìn)行問(wèn)卷效度檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究調(diào)查問(wèn)卷KMO指數(shù)為0.814，大于0.8，非常適合做因子分析，Bartlett's球性檢驗(yàn)P=0.000，小于0.05，調(diào)查問(wèn)卷的效度非常好。

此外，本研究還檢驗(yàn)了不同變量之間的區(qū)分效度。通過(guò)計(jì)算各個(gè)變量的平均萃取變異量（AVE）平方根數(shù)值（見表2）可以看出，AVE平方根均大于與之對(duì)應(yīng)的行和列中相關(guān)系數(shù)的最大值。因此表明，本研究中的測(cè)量數(shù)據(jù)具有較好的區(qū)分效度。

表2 潛變量相關(guān)系數(shù)及AVE的平方根

2.2.4 結(jié)構(gòu)方程模型的建立 根據(jù)周晶等[13]關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)忠誠(chéng)度影響因素的分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型建模，并通過(guò)Amos 24.0軟件對(duì)全模型數(shù)據(jù)擬合檢驗(yàn)并進(jìn)行一系列的模型修正，最終得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖2。

圖2 東莞市居民基層首診就醫(yī)行為影響因素的SEM

2.2.5 結(jié)構(gòu)方程模型的評(píng)價(jià) 結(jié)構(gòu)方程模型以F1～F4為潛變量因子，對(duì)應(yīng)X1～X13、Y1～Y2這15個(gè)顯變量因子，求得結(jié)構(gòu)方程模型的適配度指標(biāo)和擬合結(jié)果（見表3）。經(jīng)與適配指標(biāo)給定參考值進(jìn)行比較，大多數(shù)指標(biāo)適配理想，模型擬合度較好。

表3 SEM整體適配度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及擬合結(jié)果

2.2.6 路徑分析與假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果 結(jié)構(gòu)方程模型顯示，在對(duì)F4（忠誠(chéng)度）有影響的因子中，因子F1（認(rèn)知度）通過(guò)F3（支持度）對(duì)F4的間接影響權(quán)重最大，為0.15；其次是F2（信任度）通過(guò)F1間接影響F4的權(quán)重系數(shù)為0.11；最后是F1對(duì)F4的直接影響權(quán)重為0.01。可以得出，認(rèn)知度、信任度和支持度的高低會(huì)對(duì)忠誠(chéng)度的高低產(chǎn)生影響。從觀察變量對(duì)潛變量的影響系數(shù)可知，X2（社區(qū)首診制度）和X3（逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度）是影響F1的重要因素；X9（醫(yī)療藥品）和X10（醫(yī)療環(huán)境）對(duì)F2的影響較大；X13（患常見病、多發(fā)病時(shí)基層就診）是影響F3的主要因素?；谝陨戏治?，東莞市居民基層首診就醫(yī)行為的影響因素結(jié)構(gòu)方程模型所提出的6個(gè)研究假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果見表4。

表4 研究假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 居民基層首診認(rèn)知度直接影響居民對(duì)基層首診的忠誠(chéng)度

居民基層首診認(rèn)知度是居民基層首診忠誠(chéng)度的影響因素之一，提高居民的基層首診認(rèn)知度有利于居民基層首診忠誠(chéng)度的提升。提高居民對(duì)基層首診的總體認(rèn)知度，一是要完善社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制[14]，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院的支付比例[15]，從而最大限度地發(fā)揮醫(yī)保杠桿引導(dǎo)作用；二是醫(yī)院要明確逐級(jí)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，保障患者轉(zhuǎn)診路徑通暢，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性；三是要加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)資源共享等去提高家庭醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平以及簽約上門服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任感，促使居民長(zhǎng)期接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[16]，從而推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實(shí)施[17]；四是加快推進(jìn)基本藥物和零差價(jià)銷售政策的實(shí)施，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物供給品種，提高藥品供給力度與補(bǔ)償比例[18]，實(shí)施藥品零差價(jià)銷售政策，以此為基層首診的實(shí)現(xiàn)提供有力支撐。

3.2 居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度以居民基層首診認(rèn)知度為中介對(duì)居民基層首診忠誠(chéng)度有正向影響

居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度無(wú)法直接影響居民對(duì)基層首診的忠誠(chéng)度，這與周晶和吳穎敏的研究結(jié)果相悖。說(shuō)明調(diào)查對(duì)象雖然情感上信任基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，卻很難在實(shí)際行動(dòng)上做到對(duì)基層首診的忠誠(chéng)。為了促使居民情感上和實(shí)際行動(dòng)上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的十足信任，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做到：在醫(yī)療藥品方面，備足常見病、多發(fā)病等疾病的相關(guān)藥品，滿足患者基本用藥需求；在醫(yī)療環(huán)境上，醫(yī)護(hù)人員要給患者提供整齊、衛(wèi)生、舒適、安全、安靜的診療環(huán)境，維護(hù)好護(hù)患關(guān)系、病友關(guān)系，以此促進(jìn)患者的治療效果和疾病的轉(zhuǎn)歸；醫(yī)療設(shè)備上，加強(qiáng)舊設(shè)備的管理和保護(hù)，定期檢查和維修，引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備，提高醫(yī)療設(shè)施設(shè)備水平；此外，還要立足于患者基層就診的需要，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對(duì)性而非全能式的培養(yǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和數(shù)據(jù)信息共享[19]，鼓勵(lì)大醫(yī)院專家、醫(yī)生下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診或指導(dǎo)[20]，以此提高醫(yī)生醫(yī)術(shù)。

3.3 基層首診支持度在基層首診認(rèn)知度和居民忠誠(chéng)度之間起中介作用

支持度在認(rèn)知度和忠誠(chéng)度之間起中介作用，說(shuō)明提高居民基層首診的支持度可以在一定程度上提高居民對(duì)基層首診的忠誠(chéng)度。在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有70.3%的調(diào)查對(duì)象擁有基層就診經(jīng)歷，大多數(shù)是出于距離較近、報(bào)銷比例大以及價(jià)格低的考慮，說(shuō)明基層首診的醫(yī)保報(bào)銷制度、就近原則以及基本藥物等制度對(duì)基層首診制度有很大的推動(dòng)作用，這些制度和政策的進(jìn)一步完善能調(diào)動(dòng)居民基層首診的積極主動(dòng)性。關(guān)于實(shí)施強(qiáng)制基層首診制度，調(diào)查對(duì)象中有65.4%反對(duì)，原因包括就診環(huán)境、設(shè)施比較差，藥品質(zhì)量差、種類少，對(duì)高級(jí)醫(yī)院更加信任，轉(zhuǎn)診流程和手續(xù)復(fù)雜等，只要能解決這些問(wèn)題，居民就會(huì)減少對(duì)實(shí)施強(qiáng)制基層首診制度的抵觸。此外，大多數(shù)居民在患常見病、多發(fā)病時(shí)愿意選擇基層首診，這主要?dú)w功于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性以及便利性，小部分居民不愿選擇基層就診，仍存在“基層只能用來(lái)做一些小檢查，只有大醫(yī)院才能看好病”的思想，說(shuō)到底還是歸結(jié)于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任這個(gè)問(wèn)題?？傊?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的常見病、多發(fā)病服務(wù)符合大部分居民的醫(yī)療期待，但術(shù)后康復(fù)治療與上級(jí)醫(yī)院的銜接還存在很多問(wèn)題亟待解決[21]。