劉墩秀，楊 君，呂 瓊，鄧輝勝，夏 麗，徐凌杰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400016）

全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門(mén)人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康方面都發(fā)揮著十分重要的作用。因此，提升全科醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題[1]。我國(guó)2019版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》“全科培訓(xùn)細(xì)則”中明確要求全科醫(yī)生掌握慢性非傳染性疾病的危險(xiǎn)因素及評(píng)價(jià)、篩檢方法和健康管理等，掌握健康教育技能。如何通過(guò)臨床基地全科醫(yī)學(xué)科3個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，快速有效地提升全科醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦梗死）和常見(jiàn)癥狀（頭暈、眩暈等）的診治及管理能力，為其在基層實(shí)踐基地開(kāi)展健康教育奠定基礎(chǔ)，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維和終身學(xué)習(xí)的能力，成為教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者單位作為全國(guó)首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科專(zhuān)業(yè)基地，教學(xué)組基于基層常見(jiàn)疾病診療指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基層指南”）入手進(jìn)行探索，于2020年12月開(kāi)始組織全科住院醫(yī)師進(jìn)行基于指南解讀的臨床小講課，主題包括糖尿病、高血壓、腦梗死、頭暈等，取得良好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)將該培訓(xùn)項(xiàng)目的具體實(shí)施及效果評(píng)價(jià)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣，選擇2018級(jí)和2019級(jí)全體全科住院醫(yī)師共48人，其中男性12人，女性36人；年齡24～45歲，平均（28.59±5.22）歲；學(xué)歷：大專(zhuān)7人，本科40人，碩士1人；工齡：0～5年41人，6～10年3人，11～20年 2人，＞20年 2人；小講課經(jīng)歷：42人無(wú)，6人有。

1.2 研究方法

1.2.1 學(xué)員臨床小講課安排 由負(fù)責(zé)全科住培教學(xué)的教學(xué)秘書(shū)提前1個(gè)月參考2019年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》“全科培訓(xùn)細(xì)則”要求，結(jié)合相關(guān)基層指南，制定學(xué)員臨床小講課月計(jì)劃，主題包括常見(jiàn)慢性疾病（高血壓、糖尿病、腦梗死）和以癥狀學(xué)為主的常見(jiàn)問(wèn)題（頭暈、眩暈）等，以糖尿病為例，題目設(shè)計(jì)詳見(jiàn)表1。建議參考最新基層指南和教材，講課時(shí)間安排在晨交班后，每周2～4次，每次20～30分鐘，講課地點(diǎn)在示教室，講課形式為結(jié)合幻燈片的小講課，講課結(jié)束后由學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師點(diǎn)評(píng)和打分。由下一位講課學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄，記錄內(nèi)容包括講課主要內(nèi)容、學(xué)員點(diǎn)評(píng)和教師點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。

表1 學(xué)員臨床小講課題目舉例

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)考核 現(xiàn)場(chǎng)考核的評(píng)委為全科帶教師資，前期由全科醫(yī)學(xué)教研室對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。每次安排評(píng)委兩人，在學(xué)員臨床小講課后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)和評(píng)分，學(xué)員最終得分為兩位評(píng)委打分的平均分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括形象儀表（10分）、語(yǔ)言表達(dá)（10分）、課程準(zhǔn)備（10分）和課堂設(shè)計(jì)（教學(xué)目的與重難點(diǎn)10分、時(shí)間安排10分、教學(xué)手段10分、教學(xué)互動(dòng)20分、新進(jìn)展10分、參考資料10分）共4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，9個(gè)條目，總分100分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)秀≥85分，良好75～84分，合格60～74分，不合格＜60分。

1.2.3 學(xué)員自評(píng) 自制調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料、教育能力自評(píng)、學(xué)員收獲和意見(jiàn)建議四部分。（1）一般資料收集學(xué)員基本人口學(xué)資料（性別、年齡、工齡、年級(jí)等）。（2）教育能力自評(píng)包括教學(xué)設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、教學(xué)素材收集、PPT制作、教學(xué)手段選擇、授課技巧、教學(xué)興趣、教學(xué)自信心、知識(shí)掌握度和講課壓力管理共10個(gè)條目，總分100分，采用0～10分評(píng)分法（0分為最低、6分為及格、10分為滿(mǎn)分），學(xué)員在臨床小講課開(kāi)展前后進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。采用多選題方式調(diào)查學(xué)員自覺(jué)壓力的原因，備選項(xiàng)包括準(zhǔn)備時(shí)間不充分、缺乏小講課經(jīng)驗(yàn)、缺乏PPT制作經(jīng)驗(yàn)、缺乏教學(xué)素材、擔(dān)心小講課結(jié)果和其他。（3）學(xué)員收獲包括3個(gè)問(wèn)題。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（沒(méi)用=1分、有一點(diǎn)用=2分、一般=3分、有用=4分、很有用=5分），請(qǐng)學(xué)員評(píng)價(jià)小講課對(duì)今后開(kāi)展社區(qū)健康教育工作的作用；學(xué)員作為講者的最大收獲（一項(xiàng)）；學(xué)員作為聽(tīng)眾的最大收獲（一項(xiàng)）。（4）設(shè)計(jì)開(kāi)放式問(wèn)題收集學(xué)員對(duì)項(xiàng)目的意見(jiàn)和建議。問(wèn)卷為匿名調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷星統(tǒng)一發(fā)送。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采取配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果

48位學(xué)員的臨床小講課得分71～90分，平均（82.64±11.60）分，其中，優(yōu)秀 15人，得分 85～90分，平均（86.25 ± 1.34）分；良好29人，得分76～84分，平均（81.68± 2.19）分；合格 4人，得分71～74分，平均（72.25± 1.06）分。

2.2 學(xué)員自評(píng)結(jié)果

2.2.1 教育能力自評(píng)（見(jiàn)表2）學(xué)員對(duì)臨床小講課前教育能力自評(píng)總分為 17～78分，平均（49.56±15.13）分，臨床小講課后自評(píng)得分為25～87分，平均（64.34±14.49）分；臨床小講課后自評(píng)得分前3位分別是知識(shí)掌握度（7.34±1.87）分、教學(xué)設(shè)計(jì)（6.78±1.78）分和教學(xué)自信心（6.71±2.05）分，最低的是講課壓力管理（4.85±2.48）分。臨床小講課對(duì)學(xué)員綜合教學(xué)能力、教學(xué)設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、教學(xué)素材收集、PPT制作等有影響，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對(duì)學(xué)員的講課壓力管理沒(méi)有影響。

表2 學(xué)員教育能力自評(píng)結(jié)果（±s，分）

表2 學(xué)員教育能力自評(píng)結(jié)果（±s，分）

條目教學(xué)設(shè)計(jì)文獻(xiàn)檢索教學(xué)素材收集PPT制作教學(xué)手段選擇授課技巧教學(xué)興趣教學(xué)自信心知識(shí)掌握度講課壓力管理總分臨床小講課前5.10±1.97 4.76±2.14 5.12±1.85 5.12±1.79 4.71±1.78 4.66±1.80 5.10±1.92 5.15±2.04 5.41±1.60 4.44±2.03 49.56±15.13臨床小講課后 t P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.269 0.000 6.78±1.78 6.56±1.98 6.29±1.95 6.63±1.76 6.37±1.81 6.29±1.78 6.51±1.96 6.71±2.05 7.34±1.87 4.85±2.48 64.34±14.49-5.912-8.588-3.423-4.561-6.369-6.003-4.987-4.996-6.079-1.122-6.635

2.2.2 學(xué)員自覺(jué)壓力原因調(diào)查結(jié)果（見(jiàn)表3） 學(xué)員認(rèn)為開(kāi)展學(xué)員臨床小講課有壓力的前3位原因分別是缺乏小講課經(jīng)驗(yàn)（40人次）、缺乏PPT制作經(jīng)驗(yàn)（36人次）、擔(dān)心小講課結(jié)果（32人次），結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 學(xué)員自覺(jué)臨床小講課的壓力原因（多選題）

2.3 學(xué)員收獲

學(xué)員認(rèn)為臨床小講課對(duì)自己今后開(kāi)展健康教育工作有用，得分 3～5分，平均（4.25±0.56）分，其中，15位學(xué)員認(rèn)為很有用，30位學(xué)員認(rèn)為有用。作為講者，學(xué)員最大的收獲是鞏固了知識(shí)（25人）、提升講課能力（13人）、增加信心和膽量（10人）；作為聽(tīng)眾，學(xué)員最大的收獲是鞏固了知識(shí)（32人）、學(xué)習(xí)他人的講課技巧（12人）、學(xué)習(xí)他人PPT制作（4人）。所有學(xué)員都認(rèn)為臨床小講課適合推廣，但建議適當(dāng)減少頻率。

3 討論

全科醫(yī)生的崗位勝任力提升是助力落實(shí)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，助力“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的根本和保障。本研究的意義在于通過(guò)基于基層指南解讀的學(xué)員臨床小講課培訓(xùn)項(xiàng)目，能將循證醫(yī)學(xué)的思維和能力訓(xùn)練與常見(jiàn)慢性病的診療和管理等全科醫(yī)師培訓(xùn)要求相結(jié)合，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提升學(xué)員的教育能力和學(xué)習(xí)能力。研究結(jié)果顯示，該培訓(xùn)項(xiàng)目能提升學(xué)員理論知識(shí)水平、提高循證思維能力和培養(yǎng)學(xué)員終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

3.1 基于指南解讀的臨床小講課有利于提升學(xué)員理論知識(shí)水平和循證思維能力

學(xué)習(xí)金字塔理論認(rèn)為，通過(guò)學(xué)習(xí)者自己觀察、實(shí)踐、設(shè)計(jì)，將上述所得歸納總結(jié)并提高，從而教授給他人，這些屬于主動(dòng)學(xué)習(xí)方法。實(shí)踐證實(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)方法構(gòu)建的知識(shí)體系學(xué)習(xí)效果最佳、最為牢固?；诨鶎又改辖庾x的學(xué)員小講課是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)方法，能提升學(xué)員理論知識(shí)水平和循證思維能力。從教師的現(xiàn)場(chǎng)考核看，91.67%的評(píng)分為良好及以上；從學(xué)員自我評(píng)價(jià)來(lái)看，講課后知識(shí)掌握自我評(píng)分較高，較講課前有明顯提升；學(xué)員作為講者或聽(tīng)眾，最大的收獲是鞏固了理論知識(shí)，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[2]。本培訓(xùn)項(xiàng)目的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)是：（1）讓學(xué)員以解讀基層診療指南為基礎(chǔ)開(kāi)展臨床小講課，將指南分解成小板塊，有計(jì)劃地安排學(xué)員進(jìn)行自主小講課，是將傳統(tǒng)教師講授為主和經(jīng)驗(yàn)式臨床帶教轉(zhuǎn)變成學(xué)生主導(dǎo)的、主動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，能大大提升學(xué)習(xí)效率和知識(shí)獲得感。（2）學(xué)生只有完全理解和內(nèi)化指南的相關(guān)知識(shí)，才能完成再輸出的過(guò)程，并在講解過(guò)程中促成指南和臨床實(shí)際相結(jié)合，如講課中臨床案例的導(dǎo)入、復(fù)盤(pán)臨床實(shí)際診治病例，訓(xùn)練學(xué)員臨床循證醫(yī)學(xué)思維能力。（3）培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、指南、最佳診療證據(jù)來(lái)解決臨床復(fù)雜問(wèn)題的習(xí)慣，最終達(dá)到提升診療服務(wù)能力的目的。（4）采取自我評(píng)價(jià)、學(xué)員互評(píng)、教師評(píng)價(jià)等多種評(píng)價(jià)方法向?qū)W員提供及時(shí)反饋[3-4]，有利于建立“學(xué)習(xí)—評(píng)價(jià)—反饋—再學(xué)習(xí)”的良性循環(huán)，讓學(xué)員及時(shí)了解自己的進(jìn)步與不足，形成再學(xué)習(xí)的動(dòng)力和方向，提升學(xué)習(xí)效率和效果，促進(jìn)綜合能力的提升。該培訓(xùn)項(xiàng)目綜合了主動(dòng)學(xué)習(xí)和循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的特點(diǎn)，符合崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)生培養(yǎng)趨勢(shì)，適合進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

3.2 基于基層指南解讀的臨床小講課有利于提升學(xué)員教育能力

全科醫(yī)學(xué)與以醫(yī)院或?qū)？茷榛A(chǔ)的醫(yī)療活動(dòng)不同的特征性功能包括首次醫(yī)療接觸、急危重癥的早期診斷、連續(xù)和及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)、居家醫(yī)療管理和開(kāi)展健康教育等。全科醫(yī)生的重要角色之一是教育者，在健康促進(jìn)和疾病預(yù)防中扮演著最佳角色，因?yàn)樗麄兒突颊叩慕佑|機(jī)會(huì)更多，而且教育對(duì)象廣泛，包括患者、家庭、社區(qū)和同事；全科醫(yī)生可以有效地讓患者改變不良的生活方式，采取健康的生活方式和態(tài)度。因此，提升全科醫(yī)生的教育能力十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床小講課后，學(xué)員對(duì)自己的教育能力評(píng)價(jià)均有提高，培訓(xùn)前自評(píng)得分（49.56±15.13）分，培訓(xùn)后得分（64.34±14.49）分，但仍處于及格水平，其原因可能是大部分學(xué)員沒(méi)有臨床小講課或健康教育經(jīng)驗(yàn)，教育能力基礎(chǔ)較低；臨床小講課后學(xué)員自評(píng)排名前3的是知識(shí)掌握度、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)自信心；作為講者的最大收獲是鞏固了知識(shí)、提升了講課能力、增加了信心和膽量；作為聽(tīng)眾的最大收獲是鞏固了知識(shí)、學(xué)習(xí)了他人的講課技巧、學(xué)習(xí)了他人的PPT制作；絕大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為對(duì)今后健康教育工作有用；所有學(xué)員都認(rèn)為該培訓(xùn)項(xiàng)目值得推廣和應(yīng)用?；谥改辖庾x的學(xué)員臨床小講課是健康教育能力訓(xùn)練的良好開(kāi)端，為今后開(kāi)展社區(qū)健康教育奠定基礎(chǔ)，但仍需要進(jìn)一步提升，這也符合《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提高健康教育服務(wù)能力的要求。

3.3 基于基層指南解讀的臨床小講課有利于培養(yǎng)學(xué)員的終身學(xué)習(xí)習(xí)慣

全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需要終身學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)[5]，為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)生職業(yè)生涯學(xué)習(xí)的開(kāi)始，“授之以魚(yú)不如授之以漁”，如何提升他們的自我學(xué)習(xí)能力比單純培養(yǎng)崗位勝任能力更為重要。另外，人民健康意識(shí)的逐漸提高，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量提出了更高的要求，全科醫(yī)生將面臨更大的挑戰(zhàn)，需要全科醫(yī)生采取積極主動(dòng)服務(wù)的醫(yī)療職業(yè)行為，如開(kāi)展健康促進(jìn)、預(yù)防保健、疾病篩查和在疾病出現(xiàn)癥狀之前的早期診斷等。同時(shí)，全科醫(yī)生還應(yīng)具有符合時(shí)代要求的新技能，如信息化服務(wù)、質(zhì)量與安全等。因此，為實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，需要全科醫(yī)生具備終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，堅(jiān)持接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，及時(shí)有效地更新知識(shí)，提高自己的醫(yī)療保健服務(wù)水平。

總之，全科醫(yī)生的培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)，如何培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生值得全科住培基地探索更加個(gè)性化和高效的教學(xué)模式和方法。研究發(fā)現(xiàn)，基于基層指南解讀的學(xué)員臨床小講課能有效提升全科醫(yī)生的循證思維能力、教育能力和學(xué)習(xí)能力，但應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化，如實(shí)現(xiàn)分層級(jí)的個(gè)性化教育，以便開(kāi)展進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。