何濤，李學(xué)慶，湯承輝

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科，上海 200240

甲狀腺是機(jī)體調(diào)節(jié)代謝的重要器官，主要分泌甲狀腺激素［1］。因年齡增加老年人的甲狀腺機(jī)能可能會(huì)出現(xiàn)亢進(jìn)或衰退，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生［2］。目前對甲狀腺良性腫瘤可采取手術(shù)治療，將甲狀腺病變部位切除，達(dá)到改善預(yù)后的目的［3］。甲狀腺腺葉切除術(shù)是常用的術(shù)式之一，將結(jié)節(jié)部分或完全切除后可改善患者的臨床癥狀，但在手術(shù)過程中易對周圍組織器官造成損傷，不利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)［4?5］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，微波消融術(shù)因其并發(fā)癥少、治療時(shí)間短和定位精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)受到臨床醫(yī)生們的關(guān)注。通過影像設(shè)備的引導(dǎo)，將微波電極精準(zhǔn)插入到病變部位，使病變組織在微波電場作用下局部溫度迅速升高，最后凝固壞死，可最大限度的保護(hù)組織器官功能［6?7］。鑒于此，本研究通過使用甲狀腺腺葉切除術(shù)與微波消融術(shù)治療老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)，對比分析2 種術(shù)式對患者疼痛程度、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月—2021年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院收治的需要進(jìn)行手術(shù)治療的老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者70 例，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為微波消融術(shù)組（n＝42）和甲狀腺腺葉切除術(shù)組（n＝28）。微波消融術(shù)組中男性19 例，女性23 例；年齡66 ～75 歲，平均（70.3 ±1.1）歲；結(jié)節(jié)直徑1.5 ～3.6 cm，平均（2.28 ±0.31）cm；合并基礎(chǔ)?。禾悄虿?3 例，高血壓19 例，冠心病9 例。甲狀腺腺葉切除術(shù)組中男性12 例，女性16 例；年齡66～75 歲，平均（70.7 ±1.5）歲；結(jié)節(jié)直徑1.5 ～3.6 cm，平均（2.85 ±0.26）cm；合并基礎(chǔ)病：糖尿病7 例，高血壓12 例，冠心病8 例。2 組性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑及合并基礎(chǔ)病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針細(xì)胞學(xué)病理檢查和粗針組織學(xué)檢查均為良性結(jié)節(jié)，同時(shí)符合良性結(jié)節(jié)手術(shù)指征；（2）患者年齡≥65 歲；（3）均為單側(cè)結(jié)節(jié)；（4）進(jìn)行微波消融術(shù)的患者符合微波消融術(shù)相關(guān)手術(shù)指征。符合以上4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤；（2）存在既往經(jīng)手術(shù)治療；（3）存在其他重要臟器疾??；（4）存在精神疾?。唬?）存在凝血功能異常者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 手術(shù)指征

甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)指征：（1）單發(fā)的實(shí)性結(jié)節(jié)＞1 cm，影響呼吸；（2）患者出現(xiàn)聲音嘶啞，活動(dòng)后有胸悶、心慌和明顯的壓氣感；（3）高度懷疑惡性。

微波消融術(shù)手術(shù)指征：（1）超聲檢查下不伴有鈣化灶的0.4 ～6 cm 的邊界清晰的良性結(jié)節(jié)；（2）存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀或影響美觀要求手術(shù)治療的；（3）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；（4）不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的。

1.4 手術(shù)方法

（1）微波消融術(shù)組患者予以微波消融術(shù)治療。在術(shù)前采用多普勒超聲診斷儀DC?N3S（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）進(jìn)行檢查，將探頭頻率設(shè)置為8 MHz，確定病灶部位?；颊卟扇⊙雠P位，將2%利多卡因注入甲狀腺包膜周圍及穿刺點(diǎn)進(jìn)行麻醉，在結(jié)節(jié)附近注射氯化鈉10 mL 形成液體隔離帶。在超聲的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺置入微波針到結(jié)節(jié)內(nèi)，消融溫度：80～85 ℃，時(shí)間：40～45 s，功率設(shè)置為35～40 W，對結(jié)節(jié)進(jìn)行擴(kuò)大、多面消融，直到結(jié)節(jié)被強(qiáng)回聲完全覆蓋。術(shù)后冰袋冷敷30 min，利用超聲造影檢查是否消融完全，若有殘留則再次消融。（2）甲狀腺腺葉切除術(shù)組患者予以甲狀腺腺葉切除術(shù)治療?；颊卟扇⊙雠P位，行頸叢麻醉，對手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾。在患者胸骨切跡上2 cm 左右作1 個(gè)3 cm 的切口，切口順著皮紋，以此切開皮膚及皮下組織，分離頸闊肌約肌，沿白線切口將甲狀腺腺體暴露。在甲狀腺側(cè)葉外緣將甲狀腺中靜脈顯露后予以結(jié)扎、切斷，而后將甲狀腺腺葉向內(nèi)側(cè)提起，游離腺葉。沿外側(cè)將甲狀腺上級(jí)游離，分離上動(dòng)、靜脈，緊貼腺體進(jìn)行結(jié)扎，將上動(dòng)、靜脈切斷，將甲狀腺向上牽引時(shí)，暴露甲狀腺下極及其下靜脈，對其結(jié)扎、切斷。進(jìn)一步暴露下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)，保護(hù)喉返神經(jīng)，將下動(dòng)脈結(jié)扎，切斷，游離峽部。確保小結(jié)節(jié)完全切除后，放置引流管，逐層縫合切口，完成手術(shù)。2組患者均由同1 位醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

回顧性分析患者電子病歷信息，收集患者一般資料。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較2 組患者手術(shù)瘢痕大小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）疼痛程度：采用（visual pain simulation，VAS）［9］評(píng)估患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、 3、5 d 疼痛程度，該量表總分為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。（3）甲狀腺功能：采用放射免疫分析法檢測患者的游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodo?thyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和促甲狀腺激素（thyroid?stimulating hormone，TSH）水平。試劑和試劑盒均購自上海雅吉生物科技有限公司，所有檢測步驟均按照說明書嚴(yán)格操作。（4）并發(fā)癥：記錄2 組患者術(shù)后飲水嗆咳、血腫、切口感染及聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）復(fù)發(fā)率：術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)以對患者進(jìn)行術(shù)后超聲隨訪，在原結(jié)節(jié)部位再次出現(xiàn)結(jié)節(jié)為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。于患者術(shù)后6 個(gè)月及1年，采用甲狀腺超聲檢查觀察患者結(jié)節(jié)是否復(fù)發(fā)（符合甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)），計(jì)算復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率＝復(fù)發(fā)例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料如手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS 評(píng)分及甲狀腺功能指標(biāo)等滿足正態(tài)分布和方差齊的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較不含時(shí)間點(diǎn)的組間差異，不同時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較使用重測測量方差分析；計(jì)數(shù)資料如并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)值比較

微波消融術(shù)組患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯少于甲狀腺腺葉切除術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)瘢痕大小小于甲狀腺腺葉切除術(shù)組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d）手術(shù)瘢痕（cm）手術(shù)時(shí)間（min）微波消融術(shù)組（n ＝42）3.35 ±1.24 0.84 ±0.19 37.92 ±3.24甲狀腺腺葉切除術(shù)組（n ＝28）5.57 ±1.37 2.96 ±0.75 39.64 ±3.17 t 7.036 17.551 2.195 P＜0.001 ＜0.001 0.032

2.2 2 組患者VAS 評(píng)分比較

術(shù)前，2 組患者VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者術(shù)后1、3、5 d 的VAS 評(píng)分均低于同組術(shù)前（P＜0.05）；微波消融術(shù)組患者術(shù)后1、3、5 d 的VAS 評(píng)分均顯著低于甲狀腺腺葉切除術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

注： 與同組術(shù)前比較，△P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d微波消融術(shù)組（n ＝42）4.19 ±1.02 2.54 ±0.87△ 2.01 ±0.50△ 1.37 ±0.31△甲狀腺腺葉切除術(shù)組（n ＝28）4.26 ±1.09 3.22 ±1.03△ 2.95 ±0.62△ 2.28 ±0.59△F 0.274 2.975 6.995 8.422 P 0.785 0.004 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2 組患者甲狀腺功能比較

術(shù)前，2 組患者FT3、FT4及TSH 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，2 組患者FT3和FT4水平均低于同組術(shù)前（P＜0.05），微波消融術(shù)組FT3和FT4水平均高于甲狀腺腺葉切除術(shù)組（P＜0.05）；2 組患者TSH 水平均高于同組術(shù)前（P＜0.05），微波消融術(shù)組TSH水平低于甲狀腺腺葉切除術(shù)組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者甲狀腺功能比較（±s）

表3 2 組患者甲狀腺功能比較（±s）

注： 與同組術(shù)前比較，△P ＜0.05。

TSH（mU／L）組別FT3（pmol／L）FT4（pmol／L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后微波消融術(shù)組（n ＝42）4.58 ±1.23 3.85 ±1.11△ 15.53 ±2.43 14.38 ±1.54△ 2.15 ±1.04 2.35 ±0.58△甲狀腺腺葉切除術(shù)組（n ＝28）4.79 ±1.34 2.35 ±1.21△ 15.84 ±2.48 12.50 ±1.27△ 2.21 ±1.14 3.61 ±2.51△t 0.675 5.343 0.519 5.355 0.228 0.140 P 0.502 ＜0.001 0.606 ＜0.001 0.821 0.003

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

微波消融術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于甲狀腺腺葉切除術(shù)組的25.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.5 2 組患者復(fù)發(fā)率比較

2 組術(shù)后6 個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2 組患者復(fù)發(fā)率比較［例（%）］］

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為腺體內(nèi)包膜完整的腫物，主要因炎癥反應(yīng)、免疫功能失調(diào)及甲狀腺退行性病變引起，多發(fā)于女性［10］。本病在治療時(shí)常會(huì)對患者結(jié)節(jié)大小、位置及數(shù)目進(jìn)行評(píng)估，對于結(jié)節(jié)較大的患者常采用手術(shù)治療，但因老年患者身體機(jī)能衰退、代謝較慢，且手術(shù)的創(chuàng)傷性均會(huì)對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定不利影響，故選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。本研究對比分析微波消融術(shù)與甲狀腺腺葉切除術(shù)治療老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)對患者的臨床療效，旨在為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

因甲狀腺血管豐富、血流充足，故甲狀腺腺葉切除術(shù)在手術(shù)過程中，易造成甲狀腺周圍神經(jīng)損傷或血管破裂，不利于促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)［11］。且因需將甲狀腺最少一側(cè)葉的完全或近全葉切除，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長。本研究中，微波消融術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于甲狀腺腺葉切除術(shù)組，且術(shù)后VAS 評(píng)分低于甲狀腺腺葉切除術(shù)組，這與石太英等［12］研究類似，提示相較于甲狀腺腺葉切除術(shù)，使用微波消融術(shù)有助于縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，減小手術(shù)瘢痕，究其原因可能是由于微波消融術(shù)在超聲的引導(dǎo)下迅速判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的部位，僅需通過穿刺針進(jìn)行穿刺，升高結(jié)節(jié)部位溫度，即可使結(jié)節(jié)部位病灶細(xì)胞的蛋白質(zhì)壞死，同時(shí)手術(shù)操作較為簡單，減少了手術(shù)結(jié)扎血管等過程，均可有效縮短手術(shù)時(shí)間［13］。此外，該術(shù)式通過射頻熱效應(yīng)使靶組織發(fā)生凝固性壞死，可減少對周圍組織的傷害，在一定程度上能有效降低術(shù)后疼痛。劉偉等［14］研究亦表明微波消融術(shù)通過熱量進(jìn)行，有助于使血管閉塞，達(dá)到促使患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間的目的。因該術(shù)式將微波針扎入患者皮膚進(jìn)行手術(shù)，使手術(shù)瘢痕較小，能滿足患者的美容需求。

本研究中，微波消融術(shù)組患者FT3和FT4水平高于甲狀腺腺葉切除術(shù)組，TSH 水平低于甲狀腺腺葉切除術(shù)組，提示微波消融術(shù)對老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能的影響較小，其原因可能是與微波消融術(shù)僅對患者的少部分甲狀腺組織造成傷害有關(guān)。在超聲的引導(dǎo)下僅需用穿刺針穿透很少的甲狀腺組織即可到達(dá)病灶，并利用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控治療范圍可避免治療過頭或不足，最大程度的減少了對甲狀腺組織的損傷，從而保護(hù)甲狀腺功能，規(guī)避了甲狀腺腺葉切除術(shù)需將甲狀腺完全切除的缺陷，進(jìn)一步減小對甲狀腺分泌功能的干擾［15］。另有研究［16］表明，該術(shù)式利用熱效應(yīng)達(dá)到對病灶組織的完全變性，病灶組織在壞死后產(chǎn)生的殘留激素和壞死因子也較少，達(dá)到保護(hù)甲狀腺組織的目的。本研究結(jié)果顯示，微波消融術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于甲狀腺腺葉切除術(shù)組，這與胡云飛等［17］研究結(jié)果類似，說明微波消融術(shù)可有效規(guī)避并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。可能與該術(shù)式操作精細(xì)有關(guān)，可避免對周圍重要組織、血管的傷害，降低喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而避免聲音嘶啞及飲水嗆咳等喉上神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。

需要強(qiáng)調(diào)的是，并不是所有的甲狀腺良性結(jié)節(jié)都需要手術(shù)。在甲狀腺良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)引起呼吸困難或吞咽障礙，或結(jié)節(jié)位于胸骨后等情況，此時(shí)是需要手術(shù)解決的；另外結(jié)節(jié)體積較大影響頸部外觀，在患者強(qiáng)烈要求下也應(yīng)該手術(shù)解決。甲狀腺微波消融術(shù)主要應(yīng)用于甲狀腺的惡性結(jié)節(jié)，在良性結(jié)節(jié)應(yīng)用較少，但對于需要手術(shù)的良性結(jié)節(jié)也可以應(yīng)用消融的方式以便術(shù)后甲狀腺組織機(jī)化吸收減小體積，達(dá)到同手術(shù)切除相似的效果。本研究中2 組結(jié)節(jié)大體一致，采用何種方式由患者自主選擇，所以2 組結(jié)節(jié)的狀態(tài)具有可比性。

綜上所述，微波消融術(shù)治療老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)不僅有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，還可緩解其疼痛程度，縮短住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減輕對甲狀腺功能的傷害，促進(jìn)快速恢復(fù)。本研究不足之處在于納入樣本量偏少和觀察時(shí)間短，今后臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長研究時(shí)間，對本研究加以驗(yàn)證和完善。