杜亞麗，吳偉偉，張杰，趙亮

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101149

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是在下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的背景下引起的下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變［1?2］。早期可能無(wú)明顯癥狀，之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，病情進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)出現(xiàn)靜息痛，最終出現(xiàn)潰瘍、壞疽，常發(fā)于中老年人［3］。近年來(lái)支架植入術(shù)已成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要手段之一。該方法手術(shù)成功率高、重復(fù)性好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床，其術(shù)后綜合血管功能康復(fù)也越來(lái)越被重視［4?5］。同樣術(shù)后康復(fù)也對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后和功能狀態(tài)具有顯著影響，目前術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)是否能夠提高患者的血管功能尚不明確。因此本研究通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)康復(fù)方案與包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在內(nèi)的綜合康復(fù)對(duì)需下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入患者術(shù)后康復(fù)的影響，以期為此類患者的術(shù)后提供有效的康復(fù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院接受支架植入術(shù)后的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥老年患者74 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組37 例。觀察組中男性23 例，女性14例；年齡62～77 歲，平均年齡（67.8 ±4.1）歲；平均體質(zhì)量（67.12 ±9.89）kg；平均病程（5.1 ± 1.3）年；Rutherford 3?6 級(jí)分別有15、 10、 9 和3 例。對(duì)照組中男性21 例，女性16 例；年齡60 ～78 歲，平均年齡（68.2 ±5.9）歲；平均體質(zhì)量（64.23 ±13.78）kg，平均病程（4.8 ±2.6）年； Rutherford 3?6 級(jí)分別有17、 11、7 和2 例；2 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)為2021?LHYW?063）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60 歲；（2）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷明確，接受支架植入術(shù)；（3）簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非支架植入治療；（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾患；（3）拒絕本研究者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例排除于本研究。

1.3 康復(fù)方法

對(duì)照組患者在支架植入術(shù)后實(shí)施常規(guī)康復(fù)方法，包括觀察并檢測(cè)患者的生命體征、藥物指導(dǎo)、科學(xué)飲食等［6?9］。術(shù)后24 h 臥床，穿刺點(diǎn)加壓包扎、患肢制動(dòng)24 h。術(shù)后24 h 持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，并注意觀察患者末梢血運(yùn)情況。若發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)麻木、青紫和滲血等情況，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。觀察組患者在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在內(nèi)的綜合性康復(fù)方法，具體體現(xiàn)在術(shù)后有監(jiān)護(hù)的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主要項(xiàng)目為：（a）平地行走（treadmill walking）［10?11］：患者步行鍛煉，強(qiáng)度和頻率分別為每周3 和每次30 min 以上，速度以身體耐受為度，若有疼痛可適當(dāng)休息，每日可分多次完成；（b）Buerger 運(yùn)動(dòng)［12?13］：①患者在全身放松的前體下平臥于鍛煉床上，主動(dòng)抬高雙下肢并保持40 ～60 °水平夾角，持續(xù)1 ～2 min，直到感覺下肢刺痛、皮膚發(fā)白為止。②囑患者身體放松，緩慢起來(lái)，沿床緣靜坐，雙下肢自然下垂，行跖屈、背伸、環(huán)繞的組合動(dòng)作，每次持續(xù)約3 ～5 min，注意觀察足部顏色，直至足背部顏色紅潤(rùn)。在出現(xiàn)疼痛或足背部顏色變藍(lán)時(shí)，立即停止該動(dòng)作，平臥，直至癥狀緩解。③動(dòng)作結(jié)束后，患者可采取平臥位，每次平臥5 ～10 min。每日1～3次，需連續(xù)完成，重復(fù)次數(shù)以患肢出現(xiàn)疼痛為止。上述2 種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式可根據(jù)患者術(shù)后情況交替在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.4 療效判定

術(shù)后康復(fù)1年，對(duì)2 組患者踝肱指數(shù)（ABI）［14］、血管生存質(zhì)量量表（VascuQOL）［15?16］和跛行距離（DOC）等血管功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。VascuQOL 評(píng)分量表包括了25 個(gè)條目，5 個(gè)維度，每個(gè)條目最低1 分，最高7分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：原有疼痛癥狀減輕或消失，短距離行走無(wú)疼痛感；有效：原有疼痛癥狀穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展，短距離行走相比治療前有改善；無(wú)效：無(wú)法進(jìn)行短距離行走，同時(shí)靜息時(shí)會(huì)疼痛，原有癥狀繼續(xù)惡化。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。同時(shí)對(duì)患者的遵醫(yī)行為、并發(fā)癥和再狹窄率進(jìn)行評(píng)估。（1）遵醫(yī)行為：從科學(xué)飲食、正確服藥、自我監(jiān)護(hù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及定期復(fù)診評(píng)估2 組患者術(shù)后的遵醫(yī)行為，分為“完全遵從”“部分遵從”“不遵從”。上述5 個(gè)方面均遵從則歸為“完全遵從”，存在1 ～2 個(gè)方面不遵從則歸為“部分遵從”，若在3 個(gè)或以上方面不遵從則歸為“不遵從“組。遵醫(yī)行為優(yōu)良率＝（完全遵醫(yī)人數(shù)＋部分遵醫(yī)人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。（2）并發(fā)癥：通過(guò)電話、門診方式隨訪術(shù)后3 個(gè)月，記錄患者術(shù)后影像學(xué)診斷的墜積性肺炎、穿刺點(diǎn)傷口愈合不良的發(fā)生情況。（3）再狹窄：術(shù)后1年常規(guī)行下肢血管超聲檢查以明確病變血管有無(wú)再狹窄。再狹窄率＝再狹窄例數(shù)／各組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)描述，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料以非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組血管功能指標(biāo)值比較

術(shù)后康復(fù)前，2 組ABI、 VascuQOL 和DOC 指標(biāo)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后康復(fù)1年，2組ABI、 VascuQOL 和DOC 指標(biāo)值均顯著高于同組康復(fù)前（P＜0.05），而2 組ABI、VascuQOL 和DOC 指標(biāo)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組血管功能指標(biāo)值比較（±s，1 mmHg ＝0.133 kPa）

注： 與同組康復(fù)前比較，△P ＜0.05。

ABI VascuQOL （mmHg）DOC （m）組別康復(fù)前 康復(fù)1年 康復(fù)前 康復(fù)1年 康復(fù)前 康復(fù)1年對(duì)照組（n ＝37）0.34 ±0.10 0.68 ±0.17△ 45.12 ±10.78△ 136.08 ±14.88△ 128.00 ±42.00△ 439.00 ±141.00△觀察組（n ＝37）0.32 ±0.12 0.69 ±0.14△ 44.67 ±11.27△ 142.04 ±10.69△ 132.00 ±38.00△ 499.00 ±127.00△t 0.78 －0.28 0.18 －1.98 －0.43 －1.92 P 0.44 0.78 0.86 0.06 0.67 0.06

2.2 2 組患者遵醫(yī)情況比較

術(shù)后康復(fù)1年，觀察組遵醫(yī)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者遵醫(yī)情況比較

2.3 2 組患者術(shù)后療效比較

術(shù)后康復(fù)1年，觀察組康復(fù)有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后療效比較

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后康復(fù)1年內(nèi)，觀察組中有3 例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，包括穿刺部位巨大水腫1 例；對(duì)照組患者中有7 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括穿刺部位水腫4 例，下肢過(guò)度灌注綜合癥3 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（2.70%vs18.91%，P＜0.05）。

2.5 2 組患者術(shù)后1年血管再狹窄比較

術(shù)后康復(fù)1年內(nèi)，觀察組和對(duì)照組發(fā)生血管再狹窄分別有2 例和8 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（5.41%vs21.62%，P＜0.05）。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常發(fā)于中老年人，早期一般較難發(fā)現(xiàn)，而病情至引起患者發(fā)現(xiàn)時(shí)一般已經(jīng)到了中晚期，此時(shí)患者的下肢已經(jīng)出現(xiàn)疼痛感，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)潰瘍和壞疽等。引起下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的原因很多，其中吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、血液黏著性增高及高齡等都是引起此癥的危險(xiǎn)因素［1?3］。在一般的外殼手術(shù)治療手段中，支架植入術(shù)成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要手段之一，但是大多數(shù)患者在手術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，對(duì)生活質(zhì)量造成影響，所以其術(shù)后康復(fù)也越來(lái)越被重視，醫(yī)護(hù)人員必須采用積極有效的康復(fù)措施，以改善患者的預(yù)后［4?5］。

在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的過(guò)程中出了常規(guī)的戒煙、營(yíng)養(yǎng)教育、血壓血脂控制［6?9］之外還需注重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，因?yàn)榛颊卟“Y嚴(yán)重時(shí)造成的動(dòng)脈阻塞、血管內(nèi)皮功能障礙、骨骼肌表型變化、炎癥反應(yīng)等都嚴(yán)重限制了患者的運(yùn)動(dòng)能力，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在一定程度上可以翻轉(zhuǎn)這些病例學(xué)變化，能夠打破身體廢用的過(guò)程。若是在血管支架植入術(shù)后的康復(fù)中結(jié)合一定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可以在一定程度上幫助患肢恢復(fù)，也可以幫助患肢術(shù)后恢復(fù)骨骼肌耐力，不僅有利于預(yù)后，也可以幫助患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥的概率［10?13］。

從與對(duì)照組的結(jié)果比較來(lái)看，支架植入術(shù)術(shù)后1年，經(jīng)過(guò)康復(fù)和治療，觀察組和對(duì)照組患者的踝肱指數(shù)（ABI）［14］、血管生存質(zhì)量量表（VascuQOL）［15?16］和跛行距離（DOC）共3 項(xiàng)臨床指標(biāo)較術(shù)前均有顯著改善（P＜0.05）。Murphy 等［17］在下肢動(dòng)脈閉塞性病變?nèi)巳悍N開展的多中心研究甚至表明，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下的功能鍛煉同支架植入相比患者具有相似的短期功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。由此表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合的綜合康復(fù)能夠極大提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入患者術(shù)后的康復(fù)效果，具有臨床應(yīng)用前景。本研究中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法和強(qiáng)度等均是借鑒傳統(tǒng)康復(fù)中對(duì)全部外周動(dòng)脈疾病患者的康復(fù)建議，關(guān)于更科學(xué)有效地針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入患者術(shù)后的康復(fù)還可以進(jìn)行進(jìn)一步研究和試驗(yàn)，從而提高患者的預(yù)后。

本研究特色之處在于比較了綜合康復(fù)與常規(guī)康復(fù)對(duì)患者血管功能和預(yù)后的影響，可為后續(xù)臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。然而本研究亦存在一些不足之處，如單中心研究、樣本量較小等，未來(lái)需要開展前瞻性、多中心研究對(duì)本研究結(jié)果和結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)和推廣。