吳昊，石軍，況雪靜

(安徽理工大學第一附屬醫(yī)院，1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科，安徽 淮南 232001)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)和難產(chǎn)并發(fā)癥的重要手段，麻醉是保證剖宮產(chǎn)術(shù)順利進行的關(guān)鍵，但不同麻醉方法的效果和安全性及對血流動力學的影響存在著差異[1]。近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升，臨床迫切尋求一種效果佳且安全性高的麻醉方法。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)指將脊麻與硬膜外間隙阻滯麻醉聯(lián)合應用的一種新型麻醉方法，其在分娩鎮(zhèn)痛中的價值已獲得患者及醫(yī)師的廣泛認可[2]。單點法腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(single-segment technique，SST)和兩點法腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(double-segment technique，DST)是CSEA的兩種方式。臨床發(fā)現(xiàn)，由于麻醉開始到硬膜外置管結(jié)束間存在時間差，SST易導致麻醉平面達不到手術(shù)要求，影響麻醉效果[3-4]。但DST可通過使藥物分別在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔兩個中心擴散，從而達到手術(shù)要求的阻滯平面，發(fā)揮充分鎮(zhèn)痛和肌松完善等作用[5]。近年來鮮有研究報道DST在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果。本研究旨在分析兩點法腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月安徽理工大學第一附屬醫(yī)院108例接受剖宮產(chǎn)的孕婦為研究對象，年齡(29.16±4.17)歲；孕周(38.69±1.47)周；BMI(22.73±2.12)kg/m2。按照麻醉方案不同分為研究組(n=55)和對照組(n=53)。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)均為初產(chǎn)婦，單胎頭位，且符合剖宮產(chǎn)指征；(2)ASA為Ⅰ～Ⅱ級[6]；(3)無嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者；(4)所有產(chǎn)婦術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。排除標準：(1)有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥[7]；(2)存在子癇、糖尿病等妊娠期并發(fā)癥者；(3)存在胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)對手術(shù)用藥過敏者；(5)存在酒精濫用史者；(6)存在神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾病史者。

表 1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在進入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護、低流量吸氧，取左側(cè)臥位。對照組于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后將25G腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，腦脊液流出后緩慢注入等比稀釋的1%鹽酸羅哌卡因注射液1.2 mL，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導管，10 min后測定和調(diào)整麻醉平面。研究組先于T11～T12間隙行硬膜外穿刺，再于L2～L3間隙行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，在確認硬膜外試驗劑量未出現(xiàn)脊麻征后，緩慢注入緩慢注入等比稀釋的1%鹽酸羅哌卡因注射液1.2 mL，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導管，10 min后測定和調(diào)整麻醉平面。若術(shù)中平面未達到手術(shù)要求，則可從硬膜外導管注入2%利多卡因3～6 mL，使平面維持T4～T6。

1.3 觀察指標

(1)血液動力學及應激反應指標：包括麻醉前(T0)、給藥后5 min(T1)、給藥后15 min(T2)、給藥后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；采集產(chǎn)婦T0～T4各時間點外周血3 mL，1 500 rpm離心15 min處理后，采用反射免疫法檢測各組去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平。(2)牽拉反應和松弛程度評分[8-9]：牽拉反應程度分級標準：I級為術(shù)中產(chǎn)婦未出現(xiàn)不適感；Ⅱ級為術(shù)中出現(xiàn)輕微牽拉痛感，但產(chǎn)婦能夠耐受；Ⅲ級為術(shù)中牽拉痛強烈，產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適感。要求醫(yī)師對腹肌松弛程度進行評分，1分為最差，3分為最優(yōu)。(3)麻醉效果[10]：征詢產(chǎn)婦疼痛情況及術(shù)者對松弛程度的滿意度進行評價。優(yōu)：術(shù)中產(chǎn)婦未感覺疼痛，術(shù)者對肌肉松弛程度較滿意；良：術(shù)中產(chǎn)婦未感覺疼痛，但在探查時稍感肌緊；中：術(shù)中產(chǎn)婦未感覺疼痛，肌松不佳；差：產(chǎn)婦有疼痛反應。計算兩組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)良率。(4)運動恢復時間及痛覺恢復時間：運動恢復時間即腰麻注藥完畢至改良Bromage評分恢復至0級的時間，痛覺恢復時間即腰麻注藥完畢至切口開始疼痛的時間。(5)不良反應發(fā)生情況：包括低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點HR、MAP比較

兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給藥后，對照組產(chǎn)婦HR在T1時上升，且研究組低于對照組(P<0.05)；MAP呈上升趨勢，且T1～T4時研究組MAP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表 2 兩組產(chǎn)婦不同時間點HR、MAP比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間點去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平對比

T0時，兩組產(chǎn)婦去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給藥后，兩組產(chǎn)婦去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均升高，且T1～T4時研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平比較

2.3 兩組產(chǎn)婦牽拉反應和松弛程度評分比較

研究組產(chǎn)婦牽拉反應I級者較對照組多，松弛程度評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦牽拉反應和松弛程度評分比較

2.4 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較

研究組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較[n(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦運動恢復時間和痛覺恢復時間比較

研究組產(chǎn)婦運動恢復時間少于對照組，痛覺恢復時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦運動恢復時間和痛覺恢復時間比較

2.6 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較

研究組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

CSEA能在不同程度上完成脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面阻滯，同時還可迅速實現(xiàn)整個阻滯平面以下區(qū)域的完全阻滯。因此，CSEA兼具腰麻高效、用藥量少和硬膜外麻醉可控性高、術(shù)后可行鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中得到廣泛應用。由于產(chǎn)婦椎管內(nèi)靜脈叢擴張，硬膜外間隙容積縮小，導致置管難度加大，導管誤入血管的幾率也顯著增加[11]。另外，麻醉平面指皮膚痛覺消失的范圍或上、下界限，是決定麻醉效果的關(guān)鍵[12]。研究[13]顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，麻醉平面過低時無法有效抑制牽拉痛，過高時又會加重血流動力學波動，增加不良反應發(fā)生幾率，影響術(shù)后恢復。而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CSEA存在難以有效控制麻醉平面的缺點。因此，如何完善麻醉平面、減少麻醉后血流動力學波動和維護母嬰安全是CESA在剖宮產(chǎn)術(shù)中最受重視的問題，而麻醉方式的選擇則是解決這些問題的突破口[14]。

本研究顯示，給藥后兩組產(chǎn)婦HR、MAP和甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均發(fā)生異常，提示麻醉可造成血流動力學波動，引發(fā)應激反應。但給藥后，MAP呈上升趨勢，且T1～T4時研究組MAP、甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均低于對照組(P<0.05)，提示剖宮產(chǎn)術(shù)中應用DST可減少麻醉后血流動力學波動，減輕產(chǎn)婦的應激反應。另外，兩組牽拉反應、松弛程度評分、麻醉效果、運動恢復時間和痛覺恢復時間比較均存在差異(P<0.05)，與既往研究基本一致。進一步對其中的原因進行分析，一般認為將麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)是維持血液動力學穩(wěn)定、減輕應激反應的重要因素。SST與DST的區(qū)別在于前者腰麻注藥和硬膜外置管在同一間隙進行，后者則先于高間隙硬膜外置管，再于低間隙腰麻。由于SST法在注藥后再置管，當置管不順時容易使單側(cè)臥位時間過長，進而導致局麻藥集中在單側(cè)，導致腰麻平面不對稱[15]。若重新置管，也容易錯過腰麻后最佳5～10 min的用體位調(diào)節(jié)麻醉平面的最佳時機，使體位調(diào)節(jié)無效[16]。而DST與SST不同的操作順序使得其更容易進入硬膜外置管，麻醉平面單側(cè)和麻醉平面過高的問題也得到了解決，因此減輕了血流動力學異常帶來的影響。同時，DST先于L11～L12間隙行硬膜外穿刺，再于L2～L3間隙行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，使藥物在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔分別以兩個中心擴散[17]。在保證腰骶部神經(jīng)阻滯完全的同時，硬膜外則作用于下腹部，也能維持下腹部肌松和抑制腹部牽拉反應[18]。因此，本研究結(jié)果證實了DST更易于調(diào)控和銜接麻醉平面，穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動力學，提高麻醉效果，比SST更適合于剖宮產(chǎn)手術(shù)。低血壓、寒戰(zhàn)、胃腸道反應、呼吸抑制等是CESA常見的不良反應，研究認為，各項不良反應的發(fā)生幾率受到阻滯平面和產(chǎn)婦自身情況的影響。本研究顯示，研究組不良反應發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，說明與SST相比，DST能減少不良反應發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。值得注意的是，DST由于增加了一個穿刺點，穿刺損傷的幾率高于SST。為控制這種風險，本研究采用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，將損傷減至最輕微，同時也減少了手術(shù)操作時間。這也提示臨床需要不斷改進穿刺器械、提高穿刺技術(shù)，進而提高CESA在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用價值。此外，在DST硬膜外給藥時還需要控制劑量、謹慎注入，避免麻醉平面過高[19]。

綜上，與SST相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中應用DST可減輕產(chǎn)婦的應激反應，加速下肢運動恢復，麻醉效果確切，且安全性高，值得推廣。本研究不足之處在于樣本量較少，未來可進一步擴大樣本量，深入研究DST提高麻醉效果的具體機制。