陳娜，李潔，李素平

(保定市第一中心醫(yī)院眼二科，河北 保定 071000)

老年性下瞼內(nèi)翻又稱退行性下瞼內(nèi)翻，是下瞼組織衰老引起的一種眼部疾病，在老年人群中的患病率約為2.1%[1]。瞼內(nèi)翻指瞼緣向眼球方向卷曲，內(nèi)翻到一定程度時，睫毛也倒向眼球，因此瞼內(nèi)翻患者同時伴有倒睫[2]。下瞼內(nèi)翻倒睫易導(dǎo)致眼紅、流淚、異物感、眼瞼痙攣等不良癥狀，嚴(yán)重者甚至還會引起感染、角膜潰瘍，導(dǎo)致視力下降[3]。手術(shù)矯正眼瞼位置是治療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的唯一手段，術(shù)式多樣，但是術(shù)后易復(fù)發(fā)。眼輪匝肌縮短術(shù)是臨床應(yīng)用較多的一種術(shù)式，治療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)手術(shù)(眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù))[4]，但該術(shù)式存在一定局限性，譬如術(shù)中損傷大、瞼外翻、影響美觀等。Park法瞼成形術(shù)是Jung I Park提出的一種矯正上瞼下垂術(shù)式，具有損傷小、恢復(fù)快、美觀度高的優(yōu)點[5]。因此，本研究對Park法瞼成形術(shù)進行改良，并探討其與眼輪匝肌縮短術(shù)對老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的眼表功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月就診于保定市第一中心醫(yī)院的需行手術(shù)治療的老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者98例(165眼)。根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，每組各49例；對照組行眼輪匝肌縮短術(shù)，觀察組行基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)。觀察組(83眼)中，男性32例，女性17例；年齡(73.81±6.25)歲；單眼15例，雙眼34例；病程(5.01±1.58)個月。對照組(82眼)中，男性30例，女性19例；年齡(74.01±6.94)歲；單眼16例，雙眼33例；病程(5.17±1.02)個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合老年性下瞼內(nèi)翻倒睫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且為垂直松弛型；(2)擬行基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)或眼輪匝肌縮短術(shù)治療；(3)術(shù)前眼部癥狀評分(ocular symptom score，OSS)≥3分；(4)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有糖尿病、高血壓、全身免疫性疾病、惡性腫瘤者；(2)伴有感染或其他眼部疾病者；(3)近3個月有眼部手術(shù)史或外傷史者；(4)長期使用眼藥水者；(5)長期佩戴角膜接觸鏡者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 術(shù)前在患者下瞼緣下方約2 mm處作切口標(biāo)線，入室后取平臥位于手術(shù)床，用2%利多卡因+ 0.1%腎上腺素對下瞼皮進行局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)線切開皮膚，向下游離皮膚至距離瞼緣4～5 mm，充分暴露眼輪匝肌，同時分離出一條寬5～6 mm、長10～15 mm的眼輪匝肌條帶，之后在距離水平面4 mm處行雙套環(huán)縫線，剪去中間4～6 mm的眼輪匝肌，用6-0可吸收線將兩端拉進，對位后打結(jié)；縫合眶隔組織，切除多余的皮膚，最后縫合皮膚切口。

1.2.2 觀察組 手術(shù)切口設(shè)計及下瞼局麻方法同對照組，沿標(biāo)線切開皮膚，切口開至外眥部向外延伸約8 mm，按照皮膚松弛程度及皮膚彈性決定去皮量。皮膚及切口下方的一小條眼輪匝肌，暴露瞼板前筋膜，注意保護血管網(wǎng)及下瞼靜脈叢，用7-0可吸收線將切口上唇眼輪匝肌與瞼板前筋膜進行固定，囑患者睜眼，觀察瞼緣位置及睫毛形態(tài)，酌情調(diào)整。6-0尼龍線縫合皮膚，縫合時鉤掛上下唇皮膚及瞼板前筋膜。坐立位觀察患者下瞼位置及睫毛形態(tài)、兩側(cè)的對稱性，調(diào)整至滿意為止。術(shù)后切口外用抗生素軟膏，無菌紗布覆蓋。術(shù)畢，兩組常規(guī)涂抹抗生素軟膏，加壓包扎，第7天拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：下瞼恢復(fù)至正常狀態(tài)，睫毛與眼球無接觸，瞼緣內(nèi)唇及淚小點與眼球表面緊密貼合為矯正良好；瞼緣內(nèi)翻現(xiàn)象仍然存在，睫毛觸及角膜或結(jié)膜可接觸為矯正不足；瞼球分離顯著，瞼緣與眼球間距大于1 mm為矯正過度。(2)眼表功能：于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月行眼表檢查以評估患者眼表功能，包括淚膜破裂時間(BUT)、淚河高度(TMH)、角膜熒光素染色(CFS)評分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SIT)。(3)眼部癥狀：于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采用眼表疾病評分指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)量表評估患者眼部癥狀，分?jǐn)?shù)越高則眼部癥狀越嚴(yán)重。(4)并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者矯正效果比較

術(shù)后1周，兩組手術(shù)矯正效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組矯正效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同時間點BUT比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月、3個月，兩組BUT升高(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月，對照組與觀察組BUT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個月，觀察組BUT高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間BUT比較

2.3 兩組患者不同時間點TMH比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月、3個月兩組TMH升高(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月TMH，對照組與觀察組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個月，觀察組TMH高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點TMH比較

2.4 兩組患者不同時間點CFS評分比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月、3個月兩組CFS評分降低(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月，對照組與觀察組CFS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個月，觀察組CFS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點CFS評分比較分)

2.5 兩組患者不同時間點SIT值比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月、3個月兩組SIT值升高(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月，對照組與觀察組SIT值，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個月，觀察組SIT值高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點SIT值比較

2.6 兩組患者不同時間點OSDI評分比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月、3個月，兩組OSDI評分降低(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月，對照組與觀察組OSDI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個月，觀察組OSDI評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不同時間點OSDI評分比較分)

2.7 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后3個月，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組出現(xiàn)1例輕度血腫和2例輕度瞼外翻，對照組出現(xiàn)1例輕度瞼外翻。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的治療策略為矯正瞼內(nèi)翻，恢復(fù)正常眼瞼位置，臨床治療的主要手術(shù)方式包括眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)、下瞼縮肌腱膜修復(fù)術(shù)、眼瞼輪匝肌縮短術(shù)等[11]。其中，以眼瞼輪匝肌縮短術(shù)應(yīng)用最多，該術(shù)式主要通過縮短部分眼輪匝肌，促使其與眶膈產(chǎn)生粘連，從而增強下瞼組織張力，使下瞼恢復(fù)到正常位置[12]。既往文獻[13]報道，眼瞼輪匝肌縮短術(shù)的臨床治愈率為50%～90%，但存在過矯、欠矯、瞼外翻等眾多不良問題，且易損傷角膜。Park法瞼成形術(shù)將提上瞼肌腱膜與眼輪匝肌進行縫合，增強了眼輪匝肌的力量支撐，可有效矯正肌力不足[14]。本研究將park法理論借鑒在下瞼內(nèi)翻的手術(shù)上，將下眼部輪匝肌與瞼板前筋膜進行固定，然后再行皮膚縫合，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后一周矯正效果無明顯差異，表明兩種術(shù)式均能有效恢復(fù)下瞼正常位置，基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫具備一定的臨床可行性。

睫毛長期摩擦角膜，不僅會損傷角膜，還會影響眼表功能，導(dǎo)致BUT減少，淚膜穩(wěn)定性下降[15]。既往對于老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的研究多集中在手術(shù)方式對治療成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)方面，較少探討不同手術(shù)方式對患者眼表功能的影響。本研究顯示，觀察組與對照組術(shù)后1周、1個月的BUT、TMH、CFS評分、SIT值及OSDI評分較術(shù)前明顯改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)對老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者的眼表功能遠(yuǎn)期改善效果更顯著。從力學(xué)上講，眼瞼輪匝肌縮短術(shù)不僅增強了下瞼縮肌垂直方向的張力，還加強了下瞼水平方向的張力，具備一定的眼瞼支撐力[16]。而基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)在眼輪匝肌與瞼板前筋膜關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上再加強了下瞼皮膚與瞼板前筋膜的關(guān)系，穩(wěn)定性更強[17]；同時，還減少了眼輪匝肌修剪，對眼輪匝肌的刺激及損傷較小，故術(shù)后眼角膜功能恢復(fù)更好。本研究還顯示，兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)具有較高的安全性，臨床應(yīng)用價值較高。

綜上，與眼輪匝肌縮短術(shù)比較，基于park法理論的下瞼內(nèi)翻手術(shù)對老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者的眼表功能改善效果更顯著，操作更簡單，對于眼輪匝肌的損傷更小，術(shù)中眼瞼翻轉(zhuǎn)的可能性較小，并能在垂直方向固定力線，更穩(wěn)固解決下瞼內(nèi)翻。