陶曉明，劉偉，陳向華，宗春光，丁萌，趙春楠，尤立揚

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1.檢驗科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.體檢科，河北 承德 067000)

腦梗死是神經(jīng)科常見病，發(fā)病率、致殘率和致死率高是該病的特點。目前，臨床對于急性腦梗死危險因素的研究較多，大量的研究[1]已證明，高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓等是導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生的危險因素，心房血栓、吸煙、糖尿病等也與急性腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)系。但上述諸多危險因素只能部分解釋急性腦梗死的發(fā)生，如急性腦梗死患者中僅有15%左右是由高脂血癥、動脈粥樣硬化引起，有10%左右是由高血壓等引起，而大部分患者急性腦梗死發(fā)生的原因不明。由此有學(xué)者推斷尚有新的危險因素未發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，被認(rèn)為是腦梗死病理生理學(xué)的重要方面。近年來，相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者中部分生物標(biāo)志物會出現(xiàn)顯著的改變，在高?；颊吆Y查中有極大的潛力。同型半胱氨酸(Hcy)、超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是動脈粥樣硬化型的危險因素[3]。最近，抗磷脂抗體與急性腦梗死的相關(guān)性受到臨床的高度關(guān)注，抗磷脂抗體包括抗β2糖蛋白1抗體(aβ2-GP1)、抗心磷脂抗體(ACA)成為病因研究的熱點。本研究旨在探討Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平與腦梗死的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2019年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的192例腦梗死患者為研究對象，根據(jù)入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分分為輕度組(NIHSS 評分<5分，n=103)、中度組(NIHSS 評分=5～15 分，n=57)和重度組(NIHSS 評分≥16分，n=32)；另選60名同期年齡、性別配對的體檢健康志愿者為對照組。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例組患者均為首發(fā)急性腦梗死，經(jīng)CT或MRI檢查有明確的梗死病灶，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014年修訂的中國急性缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)對照組為健康體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并合并血液系統(tǒng)疾病患者；(2)肝、腎、子宮等器質(zhì)性病變患者；(3)合并精神疾病患者；(4)合并惡性腫瘤患者。

1.2 方法

分別采集健康體檢者體檢當(dāng)天及病例組患者入院次日清晨空腹靜脈血10 mL，3 500 rpm離心5 min 分離血清。采用酶循環(huán)法檢測(貝克曼 AU5800全自動生化儀，試劑盒生產(chǎn)廠家為南京澳林生物科技有限公司)Hcy水平，血清Hcy>15 μmol/L為陽性；采用免疫散射比濁法檢測(西門子BNⅡ特種蛋白分析儀及配套試劑)hs-CRP水平，hs-CRP>3 mg/L為陽性;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測aβ2-GP1和 ACA滴度水平，均為IgGAM混合型(試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司)，嚴(yán)格按說明書步驟操作。aβ2-GP1和ACA單位均以RU/mL表示。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)各組對象基線資料：包括年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、NIHSS評分等；(2)各組對象血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平；(3)Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平對腦梗死的診斷價值；(4)Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平診斷腦梗死的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組對象基線資料比較

各組對象年齡、性別、吸煙史比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組對象基礎(chǔ)疾病及病例組NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者基線資料比較

2.2 各組對象血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平比較

各組對象血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且重度組>中度組>輕度組>對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組對象血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平比較

2.3 血清 Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平對腦梗死的診斷價值

ROC曲線分析顯示，血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1、ACA的Cut-off值為9.72 μmol/L、2.05 mg/L、14.28 RU/mL、8.93 RU/mL時，AUC曲線下面積(AUC)分別為0.715、0.670、0.729、0.872，對腦梗死診斷有一定的價值。見表3。

表3 血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1及ACA水平對腦梗死的診斷價值

2.4 各指標(biāo)診斷腦梗死的準(zhǔn)確性比較

192例腦梗死患者及60名對照組健康體檢者均以血清Hcy 9.72 μmol/L、hs-CRP 2.05 mg/L、aβ2-GP1 14.28 RU/mL、ACA 8.93RU/mL為Cut-off值，高于Cut-off值為陽性，低于Cut-off值為陰性。以是否發(fā)生腦梗死為金標(biāo)準(zhǔn)，采用kappa一致性檢驗，Hcy診斷腦梗死的kappa=0.285，一致性差；hs-CRP診斷腦梗死的kappa=0.323，一致性差；aβ2-GP1診斷腦梗死的kappa=0.485，一致性一般；ACA診斷腦梗死的kappa=0.499，一致性一般；聯(lián)合檢測以其中任一指標(biāo)陽性則為陽性。敏感性為94.27%，特異性為50.00%。聯(lián)合檢測診斷腦梗死的kappa=0.613，一致性較好。見表4。

表4 各指診斷腦梗死的準(zhǔn)確性比較

3 討論

研究新的未知的引起腦梗死的因素，對于腦梗死的一級和二級預(yù)防有重大意義。Hcy是一種含硫氨基 酸，臨床研究[4-5]已證實，高同型半胱氨酸血癥患者血管內(nèi)皮損傷發(fā)生的機率更高，更容易發(fā)生脂質(zhì)氧化及血栓形成等。hs-CRP 是微量存在于血清中一種敏感性較高的炎癥標(biāo)志物，也是不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊血栓形成的危險信號，其水平升高往往提示血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)慢性、持續(xù)性損傷。既往對于aβ2-GP1、ACA的檢測主要用于診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等疾病中。近年來，aβ2-GP1、ACA與腦梗死的關(guān)系開始受到臨床的廣泛關(guān)注，有研究[6-9]發(fā)現(xiàn)，調(diào)整了高血壓、高脂血癥等傳統(tǒng)腦梗死危險因素后，aβ2-GP1、ACA陽性者腦梗死發(fā)生的風(fēng)險約是陰性者的5.6倍。有研究對女性腦梗死患者與健康人群的aβ2-GP1、ACA水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，前者高于后者，因此認(rèn)為高aβ2-GP1、ACA水平是女性腦梗死發(fā)生的獨立危險因素[10]。

在各組患者基線資料比較發(fā)現(xiàn)，病例組患者高血壓、冠心病、糖尿病等的構(gòu)成比例高于對照組(P<0.05)，說明傳統(tǒng)的危險因素是腦梗死發(fā)生的重要原因之一。但危險因素并不止于此。健康對照組與腦梗死不同嚴(yán)重程度亞組間血清Hcy、hs-CRP及aβ2-GP1、ACA水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且重度組>中度組>輕度組>對照組(P<0.05)。提示血清Hcy、hs-CRP及aβ2-GP1、ACA水平與腦梗死密切相關(guān)，血清Hcy、hs-CRP及aβ2-GP1、ACA水平越高，腦梗死的程度越嚴(yán)重。腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP水平高于對照組(P<0.05)，原因可能是由于動脈粥樣硬化引發(fā)慢性血管炎癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致，hs-CRP水平越高，血管炎癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，腦梗死程度越嚴(yán)重。而機體代謝受阻時Hcy在體內(nèi)聚集，會加重炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮損傷。aβ2-GP1、ACA升高主要反應(yīng)自身免疫和感染兩種疾病狀態(tài)，其生物學(xué)功能及產(chǎn)生的機制尚未完全闡明，有研究[11-12]認(rèn)為 aβ2-GP1、ACA是一組針對蛋白復(fù)合物和帶負(fù)電荷的磷脂或磷脂的異質(zhì)性抗體。另有研究[13-14]認(rèn)為與血小板減少、血栓形成有關(guān)。而aβ2-GP1、ACA可能通過多種方式干擾凝血系統(tǒng)，隨著aβ2-GP1、ACA水平升高，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),繼而血栓形成增加，從而加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，最終斑塊破裂而發(fā)生致腦梗死。所以如檢測高危人群血清Hcy、hs-CRP及aβ2-GP1、ACA水平升高，一是提示血液高凝狀態(tài)，有血栓形成的風(fēng)險，二是提示存在慢性血管炎癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，應(yīng)引起重視，采取積極的措施做好腦梗死的一級防治。本研究結(jié)果顯示，血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1、ACA的Cut-off值為9.72 μmol/L、2.05 mg/L、14.28 RU/mL、8.93 RU/mL時，Youden最高，以上各指標(biāo)單獨檢測的敏感度分別為77.60%、81.77%、83.85%、89.06%，特異度分別為53.33%、51.66%、61.67%、60.00%。而聯(lián)合檢測的敏感性為94.27%，特異性為67.74%。聯(lián)合檢測敏感度和特異度均高于單一指標(biāo)檢測。kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，Hcy、hs-CRP診斷腦梗死的一致性差；aβ2-GP1、ACA診斷腦梗死的一致性一般；聯(lián)合檢測診斷腦梗死的一致性較好。

綜上，血清Hcy、hs-CRP、aβ2-GP1、ACA與腦梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)，在高風(fēng)險人群腦梗死篩查中，aβ2-GP1、ACA的診斷價值高于Hcy、hs-CRP，四種指標(biāo)聯(lián)合可提高準(zhǔn)確率。本研究由于研究時間較短，樣本量不足，研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本加以證實。