陳剛，袁玉麗，黃秋明（武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院 孝感市中心醫(yī)院藥學部，湖北 孝感 432000）

隨著醫(yī)改的逐漸深入和醫(yī)?？刭M壓力的增大，切實加強重點監(jiān)控藥品的管理、減輕患者的藥品費用負擔和降低醫(yī)保的不合理支出已成為醫(yī)療機構管理中的重點。國家衛(wèi)健委和各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)健委相繼出臺要求做好重點監(jiān)控藥品管理工作的政策文件。2019年7月，國家衛(wèi)健委會同國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》的通知中要求醫(yī)療機構制訂本機構重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄和重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，對納入目錄中的全部藥品開展處方點評。

為做好重點監(jiān)控藥品的管理工作，促進臨床合理用藥，我院采用PDCA循環(huán)對重點監(jiān)控藥品的合理使用進行管理。本文重點介紹了PDCA循環(huán)在我院重點監(jiān)控藥品規(guī)范化管理中的應用，通過對實施PDCA循環(huán)管理前后的重點監(jiān)控藥品使用情況進行回顧性分析，評價管理成效，以期為醫(yī)療機構規(guī)范重點監(jiān)控藥品合理使用提供借鑒，亦可為藥師參與臨床治療團隊，充分發(fā)揮其在藥物治療學中的作用提供契機，促進藥學服務轉型。

1 資料與方法

1.1 數據收集

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），提取我院2018年4月—2018年9月（PDCA循環(huán)管理前）與2018年10月—2019年3月（PDCA循環(huán)管理后）重點監(jiān)控藥品使用情況，包括藥品名稱、數量、銷售金額等信息。我院重點監(jiān)控藥品目錄主要包括中藥注射劑、質子泵抑制劑、營養(yǎng)支持類藥、維生素類藥、神經營養(yǎng)類藥、免疫調節(jié)劑和其他等七大類。運用Excel 2010軟件對PDCA循環(huán)管理前后我院重點監(jiān)控藥品使用金額、重點監(jiān)控藥品金額占比、全院藥占比、人均住院重點監(jiān)控藥品費用、人均住院藥品費用、人均住院重點監(jiān)控藥品占比、重點監(jiān)控藥品單品種使用金額和重點監(jiān)控藥品使用科室情況等指標進行統(tǒng)計分析。藥占比（%）＝全院藥品使用總金額/全院醫(yī)療總收入×100%；重點監(jiān)控藥品占比（%）＝重點監(jiān)控藥品使用金額/全院藥品使用總金額×100%。

1.2 計劃階段（Plan）

1.2.1 現狀調查 我院2018年4月—2018年9月藥占比為32.89%，重點監(jiān)控藥品占比為19.83%，進入全院藥品使用金額前20位的重點監(jiān)控藥品品規(guī)數有9個，重點監(jiān)控藥品使用金額為3492.39萬元，住院人均藥品費用為3578.26元，其中住院人均重點監(jiān)控藥品占比為25.74%，重點監(jiān)控藥品占比達標的科室僅有2個。

1.2.2 原因分析 采用頭腦風暴法，從人、機、物、法和環(huán)等五個方面進行原因分析，繪制魚骨圖，見圖1。通過繪制柏拉圖，篩選出重點監(jiān)控藥品不合理使用的主要原因為管理組織和制度不健全、未擬訂考核獎懲制度、未開展專項點評、醫(yī)師合理用藥意識不強以及信息系統(tǒng)不完善等，見圖2。針對不合理使用的主要原因制訂質量改進計劃和對策，以半年度為時間節(jié)點，進行效果確認。

圖2 重點監(jiān)控藥品不合理使用主要原因的柏拉圖分析Fig 2 Plato analysis of main causes of irrational use of key monitoring drugs

1.3 執(zhí)行階段（Do）

1.3.1 健全重點監(jiān)控藥品管理組織和管理制度在藥事管理與藥物治療學委員會下設立重點監(jiān)控藥品管理小組，負責制訂重點監(jiān)控藥品管理制度、政策與措施。在臨床科室設立由主任、醫(yī)師和護士組成的藥事管理小組，負責科室內藥事管理的督查、反饋與整改，構建了重點監(jiān)控藥品的三級質控體系。并根據國家相關文件精神，制訂《重點監(jiān)控藥品臨床使用管理細則》。

1.3.2 建立重點監(jiān)控藥品預警監(jiān)控機制 通過建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)測、評價和超常預警制度，對其臨床使用的安全性、有效性、合理性和經濟性進行監(jiān)測、分析、評估，并定期對使用異常的重點監(jiān)控藥品按使用數量和使用金額分別進行排名公示，充分發(fā)揮監(jiān)督作用。根據臨床使用情況，對用量異常和點評使用不合理的品種及時采取限停限控措施，并“約談”相關重點監(jiān)控藥品供應商。

1.3.3 實行重點監(jiān)控藥品目標值管理 根據各臨床科室既往重點監(jiān)控藥品使用金額占比和全院總體監(jiān)控目標值，結合臨床科室的疾病覆蓋范圍和重點監(jiān)控藥品的絕對適應證，按層級劃分臨床科室重點監(jiān)控藥品使用金額占比目標值，并與臨床科室負責人簽訂責任狀。藥學部定期統(tǒng)計分析臨床科室重點監(jiān)控藥品使用情況，上報評審評價辦進行績效考核，并及時在醫(yī)院OA網和《用藥安全時訊》上發(fā)布，由醫(yī)務部牽頭對連續(xù)不達標的科室進行重點督查，并制訂整改方案。

1.3.4 開展重點監(jiān)控藥品處方（醫(yī)囑）專項點評利用臨床藥師工作站系統(tǒng)，點評小組按照《處方管理辦法》和《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》的要求，每月對重點監(jiān)控藥品處方（醫(yī)囑）開展專項點評，重點關注適應證不適宜或超適應證用藥、用法用量不適宜、溶媒及給藥濃度不適宜、療程過長、有用藥禁忌、聯合用藥及重復給藥等現象。針對使用數量和金額排名前10位的重點監(jiān)控藥品，全部納入點評范圍，并覆蓋到全院臨床科室和處方（醫(yī)囑）醫(yī)師。例如，在開展的質子泵抑制劑專項點評中，隨機抽取100份病歷進行點評，結果發(fā)現不合理病歷18份，合理率為82%，其中適應證不適宜16份（88.89%），療程過長及用法用量不適宜2份（11.11%）。點評結果和整改意見及時反饋給臨床科室，并與醫(yī)師績效考核、評先評優(yōu)和職稱晉升掛鉤。

1.3.5 建立重點監(jiān)控藥品替代目錄 在保證臨床治療需要的前提下，基于藥品說明書、相關診療指南、專家共識以及臨床路徑等證據，臨床藥師充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極挖掘可替代重點監(jiān)控藥品的藥品，首選國家基本藥物，建立替代目錄，并推送給醫(yī)師。

1.3.6 推進重點監(jiān)控藥品管理信息化 積極推進信息化建設，HIS系統(tǒng)中對重點監(jiān)控藥品進行標記，醫(yī)師站開具重點監(jiān)控藥品時彈出警示框。依據醫(yī)師和臨床藥師達成的共識，及時在合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)中進行內規(guī)則修訂，調整警示信號。根據藥品絕對適應證，選擇性開放專業(yè)科室使用，嚴格控制證據級別不高的相對適應證。通過臨床藥師工作站系統(tǒng)，對用量異常的藥品、科室和醫(yī)師實現精準點評，并隨時與醫(yī)師線上交流，及時反饋點評結果。

1.3.7 完善重點監(jiān)控藥品績效考核機制 將藥占比和重點監(jiān)控藥品金額占比納入綜合目標考核，分月和季度對科室進行績效考核。對于不達標的科室，將當月績效工資按照醫(yī)院績效考核相關規(guī)定扣減相應比例，用于獎勵改進效果明顯的科室。

1.4 檢查階段（Check）

成立了以醫(yī)務部、門診辦公室、藥學部和評審評價辦多方合作的督查小組，藥學部組織專項點評并形成負面清單，醫(yī)務部和門診辦公室根據負面清單對醫(yī)師個人進行約談、扣罰績效、暫停/取消處方權、取消評先評優(yōu)和延遲晉升資格等措施，評審評價辦將負面清單納入綜合目標考核。定期統(tǒng)計分析重點監(jiān)控藥品的使用情況，及時了解執(zhí)行措施的有效性，以便適時調整執(zhí)行措施，在PDCA循環(huán)管理結束后，整體分析我院重點監(jiān)控藥品的使用情況，評價PDCA循環(huán)管理的效果。

1.5 處理階段（Action）

對有效的執(zhí)行措施進行標準化，并建立了一套標準化管理流程。每月由處方點評小組負責專項點評并形成負面清單，上報醫(yī)務部、門診辦公室和評審評價辦，分別對醫(yī)師和所在科室進行懲罰和績效考核，并及時將整改意見反饋給臨床科室藥事管理小組。根據臨床藥師和醫(yī)師達成的共識，及時進行內規(guī)格修訂，完善信息管理系統(tǒng)。在滿足臨床治療的前提下，組織臨床藥師挖掘可替代重點監(jiān)控藥品的藥品，并及時推送給臨床醫(yī)師。雖然取得了明顯的成效，大部分科室的重點監(jiān)控藥品占比呈大幅下降，但未完全達標，且有個別品種使用金額和個別科室重點監(jiān)控藥品占比不降反升，在下一輪PDCA循環(huán)管理中應重點關注以期得到解決。

2 結果

經過PDCA循環(huán)管理后，我院重點監(jiān)控藥品使用金額下降幅度達32.37%，重點監(jiān)控藥品金額占比降幅達33.85%。進入全院藥品使用金額排名前20位的重點監(jiān)控藥品品規(guī)數從9個降至3個，排名前10位的重點監(jiān)控藥品使用金額下降23.97%。全院藥占比降幅達3.83%。住院人均藥品費用下降7.89%，住院人均重點監(jiān)控藥品費用下降35.71%。使用金額排名前20位的重點監(jiān)控藥品總使用金額降幅達42.18%，8個品種降幅大于50%。絕大部分臨床科室的重點監(jiān)控藥品占比呈明顯下降趨勢，重點監(jiān)控藥品占比達標科室由2個增加到16個。具體見表1～3。

表1 我院藥品及重點監(jiān)控藥品使用情況
Tab 1 Drugs and key monitoring drugs in our hospital

項目 管控前 管控后 變化幅度/%重點監(jiān)控藥品使用金額/萬元 3492.39 2361.86 －32.37藥品使用總金額/萬元 17 612.24 18 005.56 2.23進入全院藥品使用金額前20位的重點監(jiān)控藥品品規(guī)數/個 9 3 －66.67排名前10位的重點監(jiān)控藥品使用金額/萬元 1392.75 1058.86 －23.97重點監(jiān)控藥品金額占比/% 19.83 13.12 －33.85全院藥占比/% 32.89 31.63 －3.83出院人數/人 36 478 38 652 5.96住院人均重點監(jiān)控藥品費用/元 921.16 592.21 －35.71住院人均藥品費用/元 3578.26 3296.04 －7.89住院人均重點監(jiān)控藥品占比/% 25.74 17.97 －30.21

3 討論

PDCA 循環(huán)管理是一種科學、全面、有效的質量管理方法。我院將其引入到重點監(jiān)控藥品的管理中，通過根因分析，制訂行政干預和技術干預相結合的對策，兩者相輔相成，對重點監(jiān)控藥品實行“多管齊下”的管理，取得了一定的成效，現將我院重點監(jiān)控藥品管理經驗總結如下。

表2 使用金額排名前20位的重點監(jiān)控藥品使用情況
Tab 2 Top 20 key monitoring drugs

排序 藥品名稱 規(guī)格 管控前金額/萬元 管控后金額/萬元 變化金額/萬元 變化幅度/%1 奧拉西坦注射液 5 mL∶1 g 206.33 147.43 －58.90 －28.54 2 丹紅注射液 20 mL 170.26 37.31 －132.95 －78.09 3 注射用艾司奧美拉唑鈉 40 mg 165.47 96.56 －68.91 －41.64 4 單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂注射液 2 mL∶40 mg 133.69 55.28 －78.41 －58.65 5 注射用丹參多酚酸鹽 100 mg 130.34 18.70 －111.64 －85.66 6 復方氨基酸注射液（15AA） 250 mL∶20 g 130.11 140.99 10.88 8.36 7 參芎葡萄糖注射液 100 mL∶0.1 g 124.18 35.76 －88.42 －71.20 8 丙氨酰谷氨酰胺注射液 50 mL∶10 g 112.42 59.15 －53.27 －47.39 9 腦苷肌肽注射液 5 mL 111.22 77.96 －33.26 －29.91 10 舒肝寧注射液 2 mL 108.70 12.44 －96.26 －88.55 11 注射用骨肽 25 mg 100.12 101.12 1.00 1.00 12 注射用蘭索拉唑 30 mg 96.14 98.88 2.74 2.85 13 血必凈注射液 10 mL 96.07 6.27 －89.80 －93.47 14 單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液 2 mL∶20 mg 94.33 66.24 －28.09 －29.78 15 注射用泮托拉唑鈉 60 mg 94.30 82.12 －12.18 －12.92 16 谷紅注射液 5 mL 92.25 114.54 22.29 24.16 17 氨基酸注射液 250 mL∶12.5 g 91.10 83.76 －7.34 －8.06 18 痰熱清注射液 10 mL 89.91 18.51 －71.40 －79.42 19 注射用小牛血去蛋白提取物 0.4 g 89.33 66.23 －23.10 －25.86 20 注射用丹參多酚酸鹽 50 mg 80.42 20.27 －60.15 －74.79合計 2316.73 1339.54 －977.19 －42.18

依據國家政策和相關治療指南，組織臨床藥師和臨床專家對我院原輔助用藥目錄進行了修訂，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過，確定將58種藥品（89個品規(guī)）納入我院重點監(jiān)控藥品目錄并對目錄實施動態(tài)調整，目錄中藥品主要分為中藥注射劑、質子泵抑制劑、營養(yǎng)支持類藥、維生素類藥、神經營養(yǎng)類藥、免疫調節(jié)劑和其他等七大類。為加強重點監(jiān)控藥品管理，適時將2016年制定的《輔助用藥管理規(guī)定》修訂為《重點監(jiān)控藥品臨床使用管理細則》，完善了我院重點監(jiān)控藥品管理制度。同時充分運用臨床科室副主任/護士長、醫(yī)師和護士構成的三級質控體系和臨床科室藥事管理小組微信群，適時推送國家相關政策文件，保證國家政策下達的時效性。

將重點監(jiān)控藥品納入月度和季度綜合目標考核，與績效掛鉤。根據醫(yī)院整體監(jiān)控目標，結合疾病覆蓋范圍和重點監(jiān)控藥品絕對適應證，劃定各臨床科室重點監(jiān)控藥品使用金額占比目標值。藥學部按月和季度對臨床科室重點監(jiān)控藥品占比進行分析，上報評審評價辦進行績效考核，并在醫(yī)院OA網和《用藥安全時訊》上及時發(fā)布分析報告，對于持續(xù)不達標的科室進行重點督查。

表3 臨床科室重點監(jiān)控藥品占比變化情況
Tab 3 Changes in the proportion of key monitoring drugs in clinical departments

科室名稱 重點監(jiān)控藥品占比/% 變化幅度/% 目標值/%管控前 管控后口腔科 30.46 5.63 －81.51 10肛腸科 46.24 9.44 －79.58 10兒科Ⅱ 6.01 1.24 －79.32 10耳鼻喉科 18.81 5.35 －71.57 10內分泌科Ⅰ 19.43 6.45 －66.79 10呼吸內科Ⅱ 17.07 5.68 －66.75 10呼吸內科Ⅰ 15.49 5.49 －64.60 10心內科Ⅰ 23.37 9.01 －61.46 10心內科Ⅱ 38.38 17.18 －55.23 10呼吸內科Ⅲ 13.68 6.47 －52.69 10感染科Ⅰ 22.04 11.78 －46.55 10普外科Ⅲ 22.97 12.74 －44.54 10骨科Ⅰ 29.76 16.74 －43.75 15眼科 48.94 27.77 －43.26 15婦科Ⅱ 11.19 6.48 －42.11 10婦科Ⅰ 11.67 7.19 －38.38 10急診兒科 12.62 7.92 －37.24 10內分泌科Ⅱ 26.98 17.03 －36.87 10中醫(yī)科、老年醫(yī)學科 31.56 20.06 －36.43 10新生兒科 23.45 15.20 －35.17 10普外科Ⅰ 34.29 22.23 －35.17 15皮膚科 29.57 19.90 －32.69 10兒科Ⅲ 0.44 0.30 －30.56 10骨科Ⅱ 35.09 24.64 －29.78 15感染科Ⅱ 13.45 9.57 －28.81 10綜合ICU 19.34 13.81 －28.63 10兒科Ⅰ 10.72 7.68 －28.38 10消化內科Ⅰ 35.47 26.46 －25.39 15急診內科 27.18 20.33 －25.19 10產科 15.11 11.57 －23.45 15骨科Ⅲ/手外科 46.83 36.71 －21.61 15普外科Ⅱ 27.16 21.36 －21.35 15腎內科 14.99 11.79 －21.32 10康復科 63.38 50.33 －20.58 25泌尿外科 18.21 14.57 －20.01 10急診外科/整形外科、燒傷科54.92 45.00 －18.05 25消化內科Ⅱ 26.74 22.42 －16.16 15腫瘤科Ⅱ 24.45 20.54 －15.98 15腫瘤科Ⅰ 18.40 15.53 －15.60 15胸心外科/血管外科 20.15 17.29 －14.19 15神經內科Ⅰ 37.37 32.21 －13.80 25神經內科Ⅱ 43.48 40.32 －7.27 25神經外科 34.22 32.97 －3.63 25血液內科 21.92 23.63 7.80 15

為了提高處方點評質量和同質化，組織臨床藥師和臨床專家根據藥品說明書、相關診療指南、專家共識以及臨床路徑制訂點評標準。加強處方點評人員的業(yè)務學習，對點評人員進行集中培訓，選送青年藥師參加湖北省醫(yī)院藥師處方審核能力培訓班。對于臨床醫(yī)師有異議的點評結果，提交藥事管理與藥物治療學委員會進行討論，形成院內共識。

提升藥師在臨床治療團隊中的影響力，在保證臨床治療需要的前提下，基于藥品說明書、相關診療指南、專家共識以及臨床路徑等證據，臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，積極挖掘可替代重點監(jiān)控藥品的藥品，首選國家基本藥物，建立替代目錄，并推送給醫(yī)師。

借助醫(yī)院信息化建設，在信息系統(tǒng)中標記重點監(jiān)控藥品，醫(yī)師站開具處方（醫(yī)囑）時彈出警示框。依據醫(yī)師和臨床藥師達成的共識，及時進行內規(guī)則修訂，調整警示信號。根據藥品絕對適應證，選擇性開放專業(yè)科室使用，嚴控證據級別不高的相對適應證，避免了對重點監(jiān)控品的“一刀切”式管控，保證了臨床的治療需要。

經過PDCA循環(huán)管理后，取得了一定成效，但是由于制訂對策的局限性，仍存在一些不足，下一輪PDCA將從以下方面進行改進：① 通過總體藥占比控制，進一步優(yōu)化藥品結構，幫助臨床科室確定用藥目錄，納入臨床路徑管理，增強醫(yī)師參與重點監(jiān)控藥品管控的主動性和積極性；② 加大支持藥師參與醫(yī)藥護治療團隊的力度，充分發(fā)揮藥師在藥物治療學中的作用，變“事后干預”為“事前預防”，使藥師成為臨床藥物治療中促進合理用藥、控制醫(yī)藥費用不合理增長不可缺少的專業(yè)隊伍；③ 我院是三級綜合醫(yī)院，西醫(yī)占據主導位置，大部分醫(yī)師對中醫(yī)理論認知缺乏，導致中藥注射劑濫用嚴重，點評難度大，亟需進一步規(guī)范；④ 重點監(jiān)控藥品的合理使用離不開醫(yī)師、患者及家屬的參與和配合，發(fā)揮藥師在合理用藥中的專業(yè)優(yōu)勢，加大對醫(yī)師、患者及家屬的宣傳教育力度。

重點監(jiān)控藥品管理是三級公立醫(yī)院績效考核的重要組成部分，我院采用PDCA 循環(huán)管理有效減少了重點監(jiān)控藥品的使用，明顯降低了患者藥費負擔。但如何借助藥師的專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮醫(yī)藥護治療團隊的作用，讓重點監(jiān)控藥品發(fā)揮治療作用的同時又避免濫用，仍是醫(yī)療機構藥事管理工作中的重點。