劉 穎，劉 松（通信作者），林翠瑩，易慧冰

（南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 廣東 佛山 528244）

卵巢儲備指的是卵巢里卵子數(shù)量和質(zhì)量，是重要的衡量生殖潛能的標志，能夠?qū)ε月殉补δ芗右蚤g接反映[1]。相關(guān)研究指出，卵巢內(nèi)所留存的卵子數(shù)量、質(zhì)量如果存在下降情況，會引起卵巢儲備功能隨之減退，而卵巢儲備功能減退是導致助孕結(jié)局不理想的關(guān)鍵因素，在不孕女性中占比約為10%，由于卵巢儲備功能減退實施試管嬰兒助孕的活產(chǎn)率介于40%～50%[2-3]。因此，掌握科學準確的卵巢儲備功能評估方法至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床評估卵巢儲備功能的主要方案是卵巢影像學檢查和生化檢測，其中測定基礎(chǔ)FSH是最常用的生化檢測方法，但基礎(chǔ)FSH水平變異大，且無法對卵巢形態(tài)學異常加以準確評估[4]。隨著超聲技術(shù)不斷成熟與優(yōu)化，經(jīng)陰道三維超聲在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的應用日益廣泛，其評估卵巢儲備功能的應用價值逐漸受到重視[5]。超聲檢查具有無創(chuàng)傷且安全直觀的優(yōu)勢，是實施卵巢影像學檢查的有效方案，二維超聲能夠?qū)β殉渤霈F(xiàn)的形態(tài)改變加以客觀評價，但是不能提供科學的定量指標[6]。本研究觀察經(jīng)陰道三維超聲測定AFC聯(lián)合基礎(chǔ)FSH水平測定來預測卵巢儲備功能的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院收治的68例不孕癥女性患者為研究對象?；颊吣挲g為21～39歲，平均年齡（31.69±3.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.57±3.72）kg/m2；不孕年限1～7年，平均（3.21±1.42）年。納入標準：①患者年齡＞18歲；②已婚育齡婦女；③符合IVF-ET適應證；④月經(jīng)量正常且月經(jīng)周期規(guī)律者；⑤經(jīng)實驗室檢查、病史問詢、影像學檢查證實存在卵巢儲備功能下降情況；⑥對本研究知情同意者；⑦無精神病史者。排除標準：①既往有卵巢手術(shù)史者；②合并多卵巢綜合征；③心肝腎功能嚴重障礙患者；④合并其他內(nèi)分泌疾病者；⑤檢查前有免疫、激素、抗凝、抗感染等治療史者；⑥盆腔炎急性發(fā)作者。不孕癥診斷標準：男女雙方同居一年以上，無不愿生育意愿，且在未避孕情況下仍無法受孕。

1.2 方法

患者在經(jīng)期2～4 d接受陰道超聲檢查，檢查儀器為GE Voluson E10，容積探頭頻率設(shè)置為（5～9）MHz，囑患者在檢查前將膀胱排空，引導其保持平臥位并屈曲雙腿。先行二維常規(guī)超聲檢查，將探頭用安全套包裹并緩緩送入陰道，對子宮及雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)進行觀察。當獲取最大卵巢徑切面后啟動3D模式實施容積掃描，結(jié)束掃描后選擇手動操作，每旋轉(zhuǎn)30°描記一次卵巢邊界，共6次，結(jié)束后顯示出卵巢體積。然后應用AVC測量軟件對患者雙側(cè)卵巢內(nèi)AFC（直徑2～9 mm）進行測定，檢測到的所有卵泡根據(jù)大小排列，并用顏色進行編碼，手動糾正自動測量存在的識別偏差?；A(chǔ)FSH水平采用放射免疫法在IVF-ET前1～2周抽取清晨空腹血進行測定。Gn用量為一個IVF-ET周期中所使用的的總激素量，獲卵數(shù)指的是Gn促排卵后卵子總數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析；獲卵數(shù)、Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平之間關(guān)系通過多元線性回歸進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分析獲卵數(shù)與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系

AFC與獲卵數(shù)呈正比例關(guān)系，而基礎(chǔ)FSH與獲卵數(shù)呈反比例關(guān)系，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 獲卵數(shù)與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

表1 獲卵數(shù)與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

獲卵數(shù)/枚 例數(shù) AFC/個 基礎(chǔ)FSH/（IU·mL-1）＞4 40 8.47±1.53 6.36±0.52≤4 28 5.06±1.04 12.98±2.24 t 10.242 18.062 P 0.000 0.000

2.2 分析Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系

AFC與Gn用量呈反比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH與Gn用量呈正比例關(guān)系，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

表2 Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

Gn用量/支 例數(shù) AFC/個 基礎(chǔ)FSH/（IU·mL-1）≥35 31 3.12±1.38 11.49±3.78＜35 37 8.17±2.67 6.45±1.23 t 10.194 6.795 P 0.000 0.000

2.3 分析獲卵數(shù)、Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平的相關(guān)性

AFC與Gn用量呈反比例關(guān)系，AFC與獲卵數(shù)呈正比例關(guān)系；基礎(chǔ)FSH與Gn用量呈正比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH與獲卵數(shù)呈反比例關(guān)系。AFC、基礎(chǔ)FSH水平與獲卵數(shù)、Gn用量有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

表3 獲卵數(shù)、Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平的相關(guān)性分析

3 討論

卵巢儲備是對女性生育潛能加以科學衡量的關(guān)鍵標志，隨著近幾年生育年齡推遲以及內(nèi)外環(huán)境等多方面因素影響，出現(xiàn)更多的女性由于卵巢儲備功能降低而引發(fā)不孕的現(xiàn)象[7]。相關(guān)研究指出，卵巢儲備功能下降會引起卵巢低反應性，其實際妊娠率相對更低，對卵巢儲備功能做出正確評估，能夠為接下來能夠順利實現(xiàn)臨床妊娠提供可供參考的有效信息[8-9]。以往對卵巢儲備功能做出評估的手段主要是檢查患者的臨床激素水平，而卵巢形態(tài)學方面的指標則無法獲取，并且單獨使用某一臨床指標具有很大的局限性[10]。常規(guī)二維超聲檢查的局限性主要是不能夠提供有效的定量指標[11]。近年來，三維超聲在卵巢儲備功能評估領(lǐng)域愈發(fā)成為研究焦點，能夠量化卵巢影像學檢查評估指標，為臨床治療提供可供參考的有效信息[12]。近年來，不孕癥在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管之后的第三大疾病[13]。輔助生殖技術(shù)是治療不孕癥的有效手段，但影響其成功率的重點是對患者卵巢儲備功能的準確評估，大量研究認為針對基礎(chǔ)FSH水平正?；颊叨?，AFC是對卵巢儲備功能進行預測的良好指標[14-15]。但在臨床實際工作中，依然有些患者雖然AFC水平正常，但卵巢儲備功能差對Gn無明顯反應；另外，少數(shù)患者即便是基礎(chǔ)FSH水平正常，其卵巢儲備功能依然未達到正常水平。因此，單一測量AFC水平或基礎(chǔ)FSH指標均難以對卵巢儲備功能加以精準預測。

本研究結(jié)果顯示，AFC越多，患者獲卵數(shù)也會響應增加，Gn用量也會隨之減少，提示卵巢儲備功能越好；反之AFC越少，患者獲卵數(shù)也會越少，Gn用量隨之增加，提示卵巢儲備功能差?；A(chǔ)FSH指標升高是卵巢儲備能力下降、卵巢不排卵的初期信號。通常認為，如果基礎(chǔ)FSH水平≤10 IU/L基本屬于卵巢正常反應，表明卵巢儲備功能正常；如果基礎(chǔ)FSH水平超過10.15 IU/L，則表明卵巢儲備功能較差，但卵巢反應與Gn用量、獲卵數(shù)均有關(guān)系。本研究中，基礎(chǔ)FSH水平越高，則Gn用量隨之增加，而獲卵數(shù)相對越少，提示卵巢儲備功能相對較差；反之基礎(chǔ)FSH水平正常，則Gn用量相應減少，而獲卵數(shù)也趨于正常，提示卵巢儲備功能較好。本研究中，在經(jīng)陰道三維超聲對卵巢儲備功能加以預測的指標中，AFC同卵巢反應之間存在更密切的關(guān)系，AFC與基礎(chǔ)FSH均可預測卵巢儲備功能，但任一單一指標的應用均存在明顯局限性?？赡苁且蚵雅葙|(zhì)量下降與數(shù)量耗竭受患者年齡、生活環(huán)境、遺傳、免疫等多方面因素影響，在單獨檢測任一指標時，檢測結(jié)果容易受到上述不同因素的影響，而降低評估準確性[16]。在超促排卵的過程中結(jié)合AFC與基礎(chǔ)FSH預測卵巢儲備功能，更有助于提高預測準確性。

在預測卵巢儲備功能的兩項經(jīng)陰道超聲檢查指標中，以AFC與卵巢反應的關(guān)系更加密切，AFC以及基礎(chǔ)FSH均可更加準確地對卵巢儲備功能加以預測，但能力相對有限。采用任一的檢查指標對卵巢儲備功能進行預測均存在著較為明顯的局限性，在進行超促排卵的過程中，可結(jié)合AFC以及基礎(chǔ)FSH兩項指標實現(xiàn)更準確預測卵巢儲備功能的目的。大部分研究結(jié)果均顯示，對于基礎(chǔ)FSH指標正常患者而言，若AFC水平下降，表示其卵巢儲備功能也已經(jīng)出現(xiàn)下降表現(xiàn)，但同時也存在AFC水平正常但基礎(chǔ)FSH水平升高，而Gn水平存在反應不良的表現(xiàn)[17-18]。本研究中，AFC與Gn用量之間呈反比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH水平與Gn用量之間呈正比例關(guān)系，AFC與獲卵數(shù)之間呈正比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH水平與獲卵數(shù)之間呈反比例關(guān)系。因此，在超促排卵治療前，AFC結(jié)合FSH共同檢測可弱化客觀因素的影響，實現(xiàn)協(xié)同評估患者卵巢儲備功能的效果。AFC以及基礎(chǔ)FSH與抗苗勒管素、基礎(chǔ)抑制素-B、促性腺釋放激素激動試驗以及早卵泡期卵巢間質(zhì)血流收縮期峰值等其他進行卵巢儲備功能指標預測的方法比較，有著十分明顯的實用性和優(yōu)越性。由于受地域差異以及現(xiàn)實經(jīng)濟差異的影響，抗苗勒管素、基礎(chǔ)抑制素-B在我國大部分地區(qū)的價格都比較昂貴[19]。早卵泡期卵巢間質(zhì)血流收縮期峰值檢測需要借助三維彩色多普勒超聲以及陰道超聲，對檢查設(shè)備的要求比較高，且檢查費用高、預約時間長，因此，在臨床檢查中大范圍推廣存在很大困難。促性腺釋放激素激動試驗過程中要求患者要反復到醫(yī)院接受B超監(jiān)測，患者經(jīng)濟負擔會隨之進一步增加，且依從性難以得到保證。因此，通過經(jīng)陰道超聲檢查AFC和基礎(chǔ)FSH水平，并聯(lián)合應用于對卵巢儲備功能的預測其準確性較任一單一指標的使用率更高。同時經(jīng)陰道超聲對AFC和基礎(chǔ)FSH的聯(lián)合測定，用于卵巢儲備功能的預測具有簡單易測、價格低廉、實用性強、依從性好等突出優(yōu)勢，可對臨床治療方案的確定予以更科學的指導[20]。

綜上所述，單一使用AFC、基礎(chǔ)FSH任一指標對不孕癥患者卵巢儲備功能進行預測均存在一定局限性，聯(lián)合使用經(jīng)陰道三維超聲測定AFC與基礎(chǔ)FSH兩項指標預測卵巢儲備功能效果最佳，具有推廣價值。