王興成，顧在菊，張洪玉

（宿遷市沭陽醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 224600）

異位妊娠是常見的婦產科急腹癥，是導致孕婦死亡的常見危險因素。異位妊娠多見于輸卵管。宮角妊娠因其位置特殊，在臨床上相對少見，占異位妊娠的0.86%～2.56%，故誤診率較高。宮角妊娠主要指胎兒著床于輸卵管口與子宮交界處子宮角部宮腔內。目前臨床對宮角妊娠診斷時，常會應用彩色多普勒超聲診斷。此種診斷方法可對子宮全貌與妊娠囊的關系進行觀察，同時還可對妊娠囊體與宮腔的連接方式等進行觀察，因而婦科疾病的診斷中得到了廣泛應用[1]。此次研究將圍繞早期宮角妊娠超聲診斷與鑒別診斷的臨床價值及檢出率進行論述，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1月—2021年9月宿遷市沭陽醫(yī)院收治的疑似早期宮角妊娠患者30例，均實施超聲診斷。年齡21～45歲，平均年齡（33.58±3.41）歲。

納入標準：①疑似早期宮角妊娠者；②對研究知情同意者。排除標準：①合并其他嚴重妊娠并發(fā)癥者；②既往有精神病史者；③研究資料不全者。

1.2 方法

所有患者均應用超聲診斷的方法，包括經腹超聲、經陰道超聲，選用德國西門子公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀。腹部超聲探頭頻率為（2～5）MHz，陰道探頭頻率為（5～12）MHz。在行腹部超聲檢查前指導患者充盈膀胱，取仰臥位，經腹觀察患者子宮大小、內膜厚度、孕囊大小、形態(tài)與部位以及積液情況。在行經陰道超聲檢查前指導患者排空膀胱，取截石位，將超聲探頭置入陰道中，探查宮頸、子宮腔、內膜、附件等，并注意觀察妊娠囊的大小、位置、形態(tài)、包塊與周圍組織的關系，并對子宮角與輸卵管間之間的血流分布進行記錄。

1.3 觀察指標

總結宮角妊娠患者的超聲影像特點，包括孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔相通、宮角宮腔不對稱。超聲血流信號包括收縮期流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數（resistance index，RI）[2]。統(tǒng)計彩色多普勒超聲對宮角妊娠的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料采用頻數（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩色多普勒超聲對宮角妊娠的檢出率

30例疑似早期宮角妊娠患者經臨床綜合診斷確診21例（70.00%，21/30）。經超聲檢查檢出21例，同臨床綜合診斷確診數一致，檢出率為100.00%。

2.2 早期宮角妊娠的超聲影像特點

確診宮角妊娠者在孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔相通、宮角宮腔不對稱方面同未確診宮角妊娠者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 早期宮角妊娠患者的血流信號

確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者在PSV對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者EDV、RI對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 確診宮角妊娠者同未確診宮角妊娠者的血流信號對比（）

組別 例數 PSV/（m·s-1） EDV/（m·s-1） RI確診宮角妊娠 21 0.45±0.14 0.15±0.08 0.61±0.26未確診宮角妊娠 9 0.47±0.12 0.27±0.14 0.41±0.13 t 0.342 2.186 2.290 P 0.736 0.042 0.034

3 討論

3.1 宮角妊娠的病因學研究

目前，臨床常見的異位妊娠類型主要以輸卵管妊娠為主，而宮角妊娠較為少見。宮角妊娠的臨床表現(xiàn)與其他類型的異位妊娠無明顯差異，以停經、腹痛、陰道流血為主要癥狀表現(xiàn)。臨床診斷方法則以超聲、宮腔鏡為主。宮角妊娠系受精卵種植在子宮角部與輸卵管間部分界處近宮腔側，此種異位妊娠下受精卵雖著床于宮腔中，但因子宮角處的肌層薄弱，同時處于子宮動脈體支與卵巢動脈的匯合處，若未能實現(xiàn)對宮角妊娠的早期診斷，很容易導致子宮肌層與血管破裂，進而造成大出血，危害患者的生命安全。

當下臨床對宮角妊娠的病因學研究較少，但普遍認為其發(fā)生與其他類型異位妊娠發(fā)生的原因接近。人工流產是異位妊娠發(fā)生的重要原因，反復終止妊娠易造成生殖器炎癥，而炎癥本身會導致異位妊娠的發(fā)生，且妊娠次數同異位妊娠的發(fā)生風險呈正相關[3]。據統(tǒng)計，異位妊娠患者中存在流產史者達29.00%，既往流產次數＞2 次者占10.5%。除流產史外，異位妊娠的發(fā)生還可能與宮內節(jié)育器有關。這可能是因為宮內節(jié)育器本身容易引發(fā)非細菌性輸卵管炎、盆腔感染等，但關于宮內節(jié)育器導致異位妊娠的作用機制臨床尚存在多種爭議。其次還包括剖宮產史，剖宮產術易引發(fā)輸卵管損傷或導致子宮內膜異位癥、盆腔粘連等，這會造成異位妊娠的發(fā)生風險增加。此外，孕齡女性吸煙、雌激素過量使用、黃體功能不全等均屬于異位妊娠的高危因素。

3.2 宮角妊娠患者的臨床治療研究

宮角妊娠的發(fā)病部位特殊，治療起來相對棘手。隨著近年來臨床對宮角妊娠研究的不斷深入，宮角妊娠的臨床治療方法也呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢。①期待療法：此種療法主要針對血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）＜1 000 U/L，直徑＜3 cm者。若宮角部位的血流較為豐富，隨時間遷移胎盤可能會向宮腔內生長，此時在密切監(jiān)測下可考慮正常分娩。但因宮角部位肌層較為薄弱，所以風險較大，故臨床考慮正常分娩的情況較少。②藥物治療：主要治療藥物包括氨甲蝶呤、米非司酮。藥物治療適用于早期宮角妊娠患者，但其禁忌證較多，所以臨床單用藥物治療的案例較少。③手術治療：手術治療方案包括B超引導下清宮術、微創(chuàng)手術。B超引導下清宮術可最大限度保全患者的生殖功能，但B超引導下清宮術對操作者手術操作要求較高，若操作不佳易造成漏吸、清宮不全。微創(chuàng)手術有較高的臨床應用價值，能在腹腔鏡或宮腔鏡支持下，對病灶進行清除并行清宮。但對于宮角妊娠破裂大出血患者來講，則必須應用開腹手術治療。在對宮角妊娠患者進行治療時，臨床需充分結合患者的情況選擇治療方式，以孕囊情況確定治療方法，遵循個體化治療的原則。

臨床實踐表明，宮角妊娠患者的治療需要建立在對患者合理診斷的基礎上，因而需要加強對宮角妊娠的診斷[4]。既往提出的診斷標準包括陰道不斷流血、子宮角突起、腹痛等，通過上述臨床癥狀可初步考慮為宮角妊娠，但僅依靠臨床癥狀很難實現(xiàn)對宮角妊娠的有效診斷。因而，臨床在對宮角診斷時往往會借助多種檢查方法，以提高診斷的準確性。宮角妊娠患者的血清β-HCG水平高于輸卵管妊娠，且同正常妊娠接近，但血清β-HCG檢查本身很難實現(xiàn)對宮角妊娠的完全診斷，所以多被用作輔助檢查方法。臨床對異位妊娠患者實施診斷時常會應用到超聲診斷。超聲診斷可在宮角妊娠的診斷中發(fā)揮重要作用，在診斷早期宮角妊娠的過程中主要涉及3種類型的影像圖：①首先胚囊型。此類患者會表現(xiàn)為子宮不對稱性增大，檢查宮腔內無胚胎光環(huán)回聲，向兩側宮角進行檢查可見宮腔線消失或在其消失的同時見胚囊光環(huán)，且有部分患者可見胚芽、胎心搏動等，患者還可出現(xiàn)胚囊外側緣與極薄肌層的環(huán)繞，并與宮腔相通。②不均質團塊型。聲像圖表現(xiàn)為子宮不對稱性增大，宮腔掃查無妊娠囊，但掃查兩側宮角部位可見一側出現(xiàn)宮角突出，突出部存在團塊不均質回聲，且邊界較為清晰[5]。③殘留型。此類宮角妊娠患者表現(xiàn)為子宮增大不明顯，宮腔掃描無胎囊及妊娠物，但向宮角處掃查可見一側宮角突出，突出宮角處的環(huán)狀暗區(qū)間可見強回聲、團塊強回聲，外側緣肌層清晰。

宮角妊娠患者主要的聲像圖特點為宮角不對稱性增大，存在混合包塊，同時在超聲檢查過程中還可見子宮切面有孕囊回聲，但著床部位偏離宮腔，同時存在肌層包繞的情況，而在血流信號上則能發(fā)現(xiàn)孕囊及包塊周圍具有豐富的血流信號[6]。在超聲診斷時機方面，超聲診斷妊娠囊在1.0～2.0 cm時難度較低，但若妊娠囊＞2.5 cm，臨床診斷的難度則會增加。這主要是因為，妊娠囊越大其膨大至外周就會越明顯，且隨著妊娠時間的延長，脫膜反應的超聲表現(xiàn)也會逐漸降低，所以對早期宮角妊娠患者實施及時診斷極為重要。在通常情況下，超聲診斷懷疑患者可能為宮角妊娠時，需結合患者的具體情況進行判斷，若發(fā)現(xiàn)孕囊直徑＜10 mm，不應先實施定性診斷，可先進行一定時間的觀察，若孕囊位置未見明顯變化需及時確診。

需要特別指出的是，臨床在實施超聲診斷的過程中，應采用經腹超聲聯(lián)合經陰道超聲聯(lián)合診斷的方法，以此來保證診斷的準確性。經陰道超聲具有分辨率高的優(yōu)勢，探頭進入陰道后可對器官進行聚焦，能避免腸道氣體、腹部脂肪對檢查結果的影響，且獲得的圖像更為清晰[7]。但經陰道超聲本身聚焦＜10 cm，故遠場顯示不理想，若包塊較大則無法完整顯示。腹部超聲具有遠場顯示清楚以及能夠完整顯示大包塊的優(yōu)勢，并能對臟器間隙進行掃查。但經腹超聲需患者充盈膀胱，且更易受腸道氣體、腹部脂肪層的影響。因此臨床在對疑似宮角妊娠患者實施診斷時，應考慮早期宮角妊娠的檢出率低這一情況，建議采用經陰道超聲聯(lián)合經腹超聲診斷的方法，以此來提高診斷的準確性[8]。

此外，在對宮角妊娠患者實施診斷時應對相應聲像圖加以鑒別。此次研究結果顯示，確診宮角妊娠者的孕囊與宮腔相通比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。宮角妊娠中的妊娠囊與子宮相通，與子宮內膜相連接，而其他類型的異位妊娠多不具備此點。確診宮角妊娠者在孕囊周邊肌層厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。既往報道顯示，宮角妊娠肌層厚度9.00～12.00 mm者占比可達80.60%，同正常妊娠者較為接近[9]。而其他類型的異位妊娠患者，如間質部妊娠者階層厚度主要介于2.0～6.9 mm，提示若考慮患者可能為異常妊娠，但肌層厚度相對較厚，高于其他異位妊娠類型，應優(yōu)先考慮為宮角妊娠。確診宮角妊娠者同未確診宮角妊娠者宮角宮腔不對稱對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明宮角妊娠患者可見有明顯的宮角膨出。但有報道指出，宮角宮腔不對稱易被誤診為滋養(yǎng)細胞性疾病，故而臨床需加以鑒別[10]。在通常情況下，滋養(yǎng)細胞疾病容易對子宮下段進行侵犯，會破壞肌層血管壁平滑肌，同時擴張血管存在血竇形成，超聲診斷多會伴有豐富血流信號[11]。除此之外，在對二者加以鑒別的過程中，還需結合患者的臨床表現(xiàn)、病史等綜合考慮，以此來實現(xiàn)對疾病的診斷。

本次研究還表明，確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者在PSV對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），確診宮角妊娠同未確診宮角妊娠者EDV、RI對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血流信號可作為宮角妊娠患者診斷的重要依據，二者PSV對比雖無差異，但考慮EDV下降以及RI上升有可能與宮角妊娠存在一定的關聯(lián)性。但其同宮角妊娠間的機制并未明確，故而還需日后進行深入研究。此次研究結果顯示，30例疑似早期宮角妊娠患者中經臨床綜合診斷確診者21例，超聲檢查疑似早期宮角妊娠患者檢出數21例，同臨床綜合診斷確診數一致。由此可見，在疑似早期宮角妊娠患者的診斷中應用超聲診斷的方法能夠保證對早期宮角妊娠患者的篩查、診斷，因而臨床在對此類疑似患者實施診斷時，可優(yōu)先考慮應用此種診斷方法。

綜上所述，超聲診斷早期宮角妊娠的檢出率較高。臨床可憑借超聲圖像特點、血流信號對早期宮角妊娠進行鑒別診斷。