楊圓玲

（柳州市工人醫(yī)院影像科 廣西 柳州 545000）

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）屬于一種慢性閉塞性腦血管病，病因尚不明確，以兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及Willis環(huán)自發(fā)性進(jìn)展性梗死為主要特征，臨床表現(xiàn)包括腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，此外也有患者伴有短暫性腦缺血發(fā)作等癥狀，對(duì)患者生存及生活質(zhì)量都會(huì)造成嚴(yán)重不良影響[1-4]。MMD屬于進(jìn)展性疾病，在臨床中越早診斷于病情治療及預(yù)后改善便越為有利。MMD可分為成人型與幼兒型，但由于早期無特異性癥狀導(dǎo)致易被醫(yī)生忽視或未得到患者重視，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。MMD高發(fā)年齡段包括10歲以下兒童及年齡介于30～40歲的成人，有研究[5]稱不同年齡段在臨床表現(xiàn)上具有一定差異性，其中10歲以下兒童發(fā)病常見臨床表現(xiàn)以腦缺血較為多見，而成人患者則以顱內(nèi)出血較為多見，但關(guān)于這一說法尚未有明確定論。由此以臨床表現(xiàn)診斷煙霧病可靠性不高，需加強(qiáng)對(duì)該病醫(yī)學(xué)診斷研究。針對(duì)關(guān)于MMD診斷，目前，以DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有創(chuàng)傷性且存在禁忌證，因此在臨床中受到諸多限制。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，MAR在臨床應(yīng)用中具有無輻射、無創(chuàng)傷、且無對(duì)比劑反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[6-7]。由此，本研究選取柳州市工人醫(yī)院2018年8月—2021年8月收治的MMD患者60例參與對(duì)比研究，對(duì)MRA與TCD診斷在MMD診斷中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，資料及情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取柳州市工人醫(yī)院2018年8月—2021年8月收治的MMD患者60例，其中男性患者31例，女性患者29例，年齡在23～65歲之間，平均年齡（45.38±5.71） 歲。臨床表現(xiàn)：急性腦卒中:原發(fā)性腦室出血:腦梗死:腦出血:短暫性腦出血=12:11:11:14:12。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；患者對(duì)本次研究完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRA、TDC及DSA檢查禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考法國(guó)煙霧血管病臨床實(shí)踐指南[8]對(duì)MMD進(jìn)行診斷：患者伴有腦缺血、腦出血主要臨床癥狀，或伴有活動(dòng)障礙、語言障礙、頭暈頭痛等癥狀；DSA診斷雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端（internal carotid artery，ICA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）起始段、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）起始段狹窄或閉塞；DSA確診閉塞動(dòng)脈周圍可見煙霧血管、側(cè)支血管。

1.3 方法

MRA診斷：儀器型號(hào)：德國(guó)Siemens Magnetom Skyra 3.0T超導(dǎo)MRI；對(duì)患者進(jìn)行水平及斜位掃描，分別行常規(guī)橫斷掃描、矢狀掃描，層厚×層距：6.5 mm×1.5 mm，血管成像采取三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D-time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA），相關(guān)參數(shù)設(shè)置：掃描時(shí)間為5.44～9.58 min，掃描矩陣512×256，翻轉(zhuǎn)角度為25°。

結(jié)合臨床需求引入預(yù)飽和技術(shù)，MRA圖像重建通過最大強(qiáng)度投影法獲取。

TCD檢查：儀器型號(hào)：德國(guó)EME公司3D-TCD診斷儀，參數(shù)設(shè)置：探頭頻率為2 MHz，探查患者顱內(nèi)外動(dòng)脈，并記錄相關(guān)參數(shù)包括動(dòng)脈血流速度、血流頻譜形態(tài)及血管雜音等。

DSA檢查：儀器采用美國(guó)GE公司Advan-tax LCV Plus血管造影系統(tǒng)，參數(shù)：攝影速度：3幀/s，總時(shí)間11 s，以Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，以5～7 mL/s的速率注射非離子造影劑性雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及一側(cè)椎動(dòng)脈造影，造影劑總量10 mL/次，攝片包含：①靜脈期；②實(shí)質(zhì)期；③動(dòng)脈期。

1.4 圖像質(zhì)量控制

圖像處理由科室具有5年經(jīng)驗(yàn)主治醫(yī)生采用盲法讀片，對(duì)患者M(jìn)RA成像質(zhì)量采取4級(jí)評(píng)分法，圖像質(zhì)量根據(jù)有無運(yùn)動(dòng)及金屬偽影由低到高為0～4分，0分表示受較嚴(yán)重偽影陰性導(dǎo)致血管影像無法評(píng)價(jià)，4分則表示無偽影，≥2分則視為滿足評(píng)估要求。

1.5 觀察指標(biāo)

①M(fèi)RA與TCD診斷血管狹窄檢查情況對(duì)比：以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，血管狹窄程度分為正常、輕度狹窄（管腔狹窄＜50%）、中度狹窄（管腔狹窄50%～＜75%）、重度狹窄（管腔狹窄≥75%），閉塞（管腔狹窄度為100%），狹窄度=（1-Dx/D），D為管腔內(nèi)徑，Dx為最狹窄處內(nèi)徑，表格統(tǒng)計(jì)將輕度狹窄與重度狹窄歸為狹窄；②MRA檢查表現(xiàn)；③DSA檢查表現(xiàn)；④TCD檢查表現(xiàn)；⑤MRA圖像質(zhì)量評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRA與TCD診斷血管狹窄符合率

如表1所示，60例患者120側(cè)血管中，DSA診斷顯示正常25側(cè)，狹窄67側(cè)，閉塞28側(cè)，應(yīng)用MRA檢出正常22側(cè)（88.00%），狹窄49側(cè)（73.13%）、閉塞28側(cè)（100.00%），狹窄檢出率為TCD檢出正常20側(cè)（80.00%）、狹窄41側(cè)（61.19%）、閉塞25側(cè)（89.29%），兩者聯(lián)合診斷檢出正常24側(cè)（96.00%）、狹窄61側(cè)（91.04%）、閉塞28側(cè)（100.00%）。

表1 MRA、TCD及兩者聯(lián)合診斷血管狹窄結(jié)果

2.2 MRA檢查表現(xiàn)

60例患者經(jīng)MRA檢查表現(xiàn)為：MRI上T1長(zhǎng)T2的異常信號(hào)，均在腦底動(dòng)脈環(huán)周圍可見不規(guī)則煙霧血管影，煙霧血管影特征為纖細(xì)、團(tuán)塊、迂曲顯影，60例患者中均存在不同程度的中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈主干狹窄閉塞，3 例患者煙霧血管影較少，且含有12例患者可見受累腦動(dòng)脈節(jié)段性血流信號(hào)處發(fā)生缺失的血管跳躍征。5例患者可見基底動(dòng)脈狹窄且枕區(qū)內(nèi)可見紊亂增粗血管進(jìn)入，2 例患者動(dòng)脈期呈現(xiàn)出顱底異常血管網(wǎng)，MRA圖像質(zhì)量評(píng)分為（3.43±0.65）分。

2.3 TCD檢查表現(xiàn)

60例患者TCD檢查表現(xiàn)患側(cè)大腦前、中動(dòng)脈起始部血流異常升高，并伴有聲譜及頻譜形態(tài)改變，3例患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外血流信號(hào)不連續(xù)、頸外動(dòng)脈血流異常升高，5例患者狹窄側(cè)可見大腦中動(dòng)脈血流速度極度減低、血流信號(hào)減弱，2例患者頻譜收縮期出現(xiàn)湍流頻譜、6例患者收縮期出現(xiàn)渦流頻譜。

2.4 DSA檢查表現(xiàn)

60例患者中5例患者造影表現(xiàn)可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，大腦前、中動(dòng)脈未見顯影，動(dòng)脈輕度狹窄患者可腦膜中動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，并有6例患者大腦前動(dòng)脈可見少許密度淺淡煙霧狀血管顯影。

3 討論

MMD最初由日本于1966年發(fā)現(xiàn)，該病特征為腦底動(dòng)脈狹窄及腦底異常血管網(wǎng)形成，存在單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的病理改變，隨病情進(jìn)展導(dǎo)致大腦血流長(zhǎng)期處于低灌流狀態(tài)繼而導(dǎo)致長(zhǎng)期缺血引起腦萎縮、梗死等生理性改變[10]。其在早期被認(rèn)為是先天性畸形。但隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)后天多病因影響作用造成MMD的說法也被越來越多的學(xué)者認(rèn)可，如部分患者在顱內(nèi)放療后，或受放射線損傷誘發(fā)MMD[11]。煙霧病常見診斷方法包括CT掃描、TCD、MRI及DSA診斷，CT掃描目前是顱腦疾病篩查的首選，可較好顯示腦梗死或腦出血灶，而MRI相對(duì)CT及TCD，其在腦梗死及腦缺血乃至異常血管診斷上更為敏感。

MRA是建立在血管內(nèi)血管流動(dòng)所產(chǎn)生的MR信號(hào)，通過相關(guān)技術(shù)如時(shí)間飛躍法及黑白技術(shù)等獲得可觀察血管內(nèi)徑、走向及血流速度的血流圖像。相對(duì)于DSA檢查，其最明顯的特點(diǎn)為無創(chuàng)傷性。TCD同樣屬于無創(chuàng)傷性檢查，并且價(jià)格相對(duì)低廉[12]。但其在結(jié)果判讀過程中受患者個(gè)體差異性及檢查者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)因素影響，其診斷符合率會(huì)有所降低。從本研究結(jié)果看，MRA血管閉塞診斷與DSA診斷結(jié)果符合率為100.00%，狹窄診斷符合率相對(duì)較低為73.13%，其原因或是MRA不能較好地對(duì)基底節(jié)區(qū)穿支血流進(jìn)行明確顯示，在小動(dòng)脈方面診斷較為困難，而MMD早期顱底異常血管網(wǎng)較小。然而MRA診斷仍然有其不可替代之處，如其在腦梗死、腦缺血及異常血管診斷上具有較高的敏感性，并且在血管成像軟件的配合下可多參數(shù)成像，從圖像質(zhì)量評(píng)分來看，MRA圖像質(zhì)量評(píng)分為（3.43±0.65）分，通過血管成像軟件可實(shí)現(xiàn)多方位多層面成像。再者，其可在無需造影劑注射的情況下對(duì)境內(nèi)外動(dòng)脈等血管的狹窄及閉塞情況進(jìn)行清晰顯示，而TCD則是依據(jù)血管血流速度、頻譜等參數(shù)對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，由此當(dāng)一側(cè)血管發(fā)生輕度狹窄而與其相連或?qū)?cè)血管血流速度受其影響時(shí)，誤診風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。而MRA則可較為直觀地顯示血管狹窄程度。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，存在部分患者對(duì)造影劑過敏或有相關(guān)禁忌患者在疾病診斷上無法應(yīng)用診斷準(zhǔn)確性較高的檢查方法，MRA的應(yīng)用則可較好地彌補(bǔ)這一點(diǎn)。而對(duì)比MMD、TCD結(jié)果及表現(xiàn)來看，TCD檢中MMD患者多伴有TCD頻譜形態(tài)改變，且頻譜內(nèi)部分布層次紊亂，部分患者伴有雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)顱外血流速度極度減低，收縮縫高尖，具有一定特異性。MRA診斷則可較為清晰地顯示顱底異常血管柱等MMD血管特征，為MMD診斷提供有效依據(jù)，但由于其檢查過程中存在夸大血管狹窄程度致血流信號(hào)丟失情況，對(duì)MMD早期診斷或存有不足。因此在MMD診斷中，可利用TCD聯(lián)合MRA對(duì)MMD進(jìn)行篩查，以DSA進(jìn)行確診。