陳超容，韋獻(xiàn)彬，黃媛媛，伍 靜

（廣西柳州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 柳州 545006）

心力衰竭是各種心臟疾病的終末狀態(tài)，臨床根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）[1]。射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）是指由于左室松弛緩慢及僵硬導(dǎo)致舒張功能不全、心室充盈壓增加而引起肺循環(huán)及體循環(huán)淤血的臨床綜合征[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF患者約占所有心力衰竭患者的一半，且隨著人口老齡化的發(fā)展，HFpEF的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，病死率與HFrEF相當(dāng)，預(yù)后較HFrEF差[3-4]。如何快速、方便、準(zhǔn)確評估HFpEF患者的心臟功能，為臨床提供幫助，是我們努力的方向。HFpEF患者由于左室結(jié)構(gòu)和/或功能的異常，左房功能也必然發(fā)生變化[4]。本研究擬應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)，探討不同NYHA分級[5]HFpEF患者左房輔泵功能的改變，并探討其間接反映左室舒張功能的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年6月在我院住院的HFpEF患者70例，包含的病種有高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）對HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心臟瓣膜病、心包疾病、先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、心超圖像質(zhì)量較差影響測量者。根據(jù)紐約心功能分級，將所有HFpEF患者分為三個亞組：心功能Ⅱ級組32例，其中男14例，女18例；心功能Ⅲ級組23例，其中男10例，女13例；心功能Ⅳ級組15例，其中男7例，女8例。同期入選38例健康志愿者作為對照組，其中男性18例，女性20例。兩組病例臨床資料具有可比性。

1.2 儀器、方法及測量指標(biāo)

使用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率（2～4）MHz。受檢者平靜休息10 min后左側(cè)臥位，平靜呼吸。采用脈沖多普勒測量二尖瓣口舒張早晚期前向血流峰值速度E、A及右上肺靜脈心房收縮峰值速度（Apv）。切換至組織多普勒模式，分別測量室間隔側(cè)和游離壁二尖瓣環(huán)舒張早晚期速度，并計算得出均值e'、a'，計算E/e'值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，計數(shù)資料用例或率表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK法。應(yīng)用Pearson法對A、a'、Apv與E/e'進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組間年齡、心率、BSA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，HFpEF各亞組間疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。E/e'在HFpEF患者中增大，且隨著心功能級數(shù)的增加而增加，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Apv在HFpEF患者中升高，對照組和HFpEF患者三個亞組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在HFpEF患者三個亞組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、a'在心功能Ⅱ級組中最大，對照組第二，在心功能Ⅳ級組中最小，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表。HFpEF患者的A、a'與E/e'呈負(fù)相關(guān)（r=-0.476，-0.485，P均＜0.05），與Apv無直線相關(guān)關(guān)系（r=-0.312，P＞0.05）。見表1。

表1 對照組與HFpEF各亞組一般資料及超聲測量參數(shù)比較（）

表1 對照組與HFpEF各亞組一般資料及超聲測量參數(shù)比較（）

注：*：與對照組對比，P＜0.05；#：與心功能Ⅱ級組對比，P＜0.05；△：與心功能Ⅲ級組對比，P＜0.05。

參數(shù) 對照組 心功能Ⅱ級組 心功能Ⅲ級組 心功能Ⅳ級組例數(shù)/例 38 32 23 15年齡 / 歲 61.4±8.3 63.8±7.5 62.8±6.9 63.5±8.3心率 /（次·min-1） 74.3±9.2 75.4±9.3 76.5±10.1 74.8±8.8 BSA/m2 1.67±0.16 1.68±0.17 1.67±0.21 1.69±0.19高血壓病患者[n（%）]- 8（25.0） 6（26.1） 5（33.3）冠心病患者[n（%）]- 12（37.5） 8（34.8） 7（46.7）高血壓同時合并冠心病患者[n（%）]- 10（31.2） 8（34.8） 3（20.0）肥厚型心肌病患者[n（%）]- 2（6.3） 1（4.3） 0（0.0）E/e' 6.37±1.32 10.22±1.10* 13.40±1.56*# 17.31±1.46*#△Apv/（cm·s-1） 31.73±2.19 58.29±9.09* 55.67±9.99* 51.43±11.84*A/（cm·s-1） 68.20±6.76 82.69±17.63* 54.37±2.74*# 34.63±8.18*#△a'/（cm·s-1） 8.96±1.22 11.36±2.00* 7.28±0.57*# 4.85±1.30*#△

3 討論

左心房是一薄壁的腔室結(jié)構(gòu)，其生理功能主要包括儲備功能、管道功能和輔泵功能[7]。左房的儲備功能是指左室收縮時，肺靜脈血流回流入左房，左房將肺靜脈回流的血液暫時儲存起來的能力。左房的管道功能指左室舒張早期，二尖瓣開放， 左房充當(dāng)管道使肺靜脈血流進(jìn)入左室的能力。左室舒張晚期，左房心肌主動收縮使左房內(nèi)殘留血液泵入左室，這便是左房的左房輔泵功能，是左房功能最主要的組成部分[8]。由此左房主動收縮，形成了舒張晚期二尖瓣前向血流峰值速度A及二尖瓣環(huán)運動峰值速度a'，因此，A及a'可在一定程度上反映左房的輔泵功能[9]。

HFpEF由于左室松弛緩慢、僵硬，導(dǎo)致左室舒張功能不全，舒張末壓必然升高，左房后負(fù)荷增加，舒張早期進(jìn)入左室的血液必然減少，左房的管道功能下降，左心房內(nèi)的殘余血量增加，此時左房心肌應(yīng)該會通過Frank-starling機(jī)制，增加心肌纖維的初長度使左房心肌代償性收縮增強(qiáng)，以維持左室充盈，即左房的輔泵功能應(yīng)該會增強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)A、a'在HFpEF患者心功能Ⅱ級組中較對照組及另外兩組增大，而心功能Ⅲ級組及Ⅳ級組較對照組降低，且隨著心衰程度的嚴(yán)重降低更為明顯，說明心功能Ⅱ級左房的輔泵功能增強(qiáng)。而根據(jù)紐約紐約心功能分級，心功能Ⅱ級的患者在靜息狀態(tài)下是沒有心衰癥狀，這可能是HFpEF心功能Ⅱ級患者主要的代償機(jī)制。隨著疾病的發(fā)展，左室充盈壓越來越高，左房心肌細(xì)胞已不能通過Frank-starling機(jī)制進(jìn)行代償，繼而心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死，細(xì)胞間質(zhì)纖維化，左房的收縮功能越來越差，輔泵功能下降越來越嚴(yán)重，最終失代償，所以患者心功能越來越差。

肺靜脈連接于左心房，將經(jīng)過肺循環(huán)的動脈血回流入左房。在舒張晚期，左房心肌主動收縮，房內(nèi)壓隨之升高，血液會逆流進(jìn)入肺靜脈，繼而形成負(fù)向的A波（Apv）。應(yīng)用肺靜脈多普勒血流頻譜評價左室舒張功能在國內(nèi)外已有一些研究報道[10-12]。研究證明，隨著年齡的增大，左室的舒張功能降低，Apv的持續(xù)時間及速度均會增加[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)Apv在HFpEF組中升高，對照組和HFpEF三個亞組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，在HFpEF三個亞組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在本次研究中入選的病例大多數(shù)為中老年人，對照組及HFpEF各組之間年齡差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。也就是說，摒除了年齡這一因素，HFpEF各組的Apv還是較對照組增加。心功能Ⅱ級組Apv增加的原因可能是左房的輔泵功能代償性增強(qiáng)，左房心肌代償性收縮增強(qiáng)。而隨著心衰程度加重，左房輔泵功能失代償，心功能Ⅲ級組及心功能Ⅳ級組Apv仍高于對照組，可能與左室舒張末壓增加，左房血液不能泵入左室而淤積于左房，房內(nèi)壓持續(xù)增高繼而逆流進(jìn)入肺靜脈有關(guān)。

二尖瓣血流E峰速度除以二尖瓣環(huán)外側(cè)壁和間隔舒張早期組織運動速度的平均值e'，得到E/e'，是評價左室舒張功能的一個重要指標(biāo)[1,14-15]。E/e'值與左室充盈壓高度相關(guān)，是診斷或排除HFpEF的重要依據(jù)之一[16]。本研究發(fā)現(xiàn)HFpEF患者的E/e'與A、a'呈負(fù)相關(guān)，說明反映左房輔泵功能的參數(shù)與左室充盈壓相關(guān)，可在一定程度上間接評價左室舒張功能。

左心室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)的心導(dǎo)管測壓，本研究的局限性在于未能將多普勒所測量的左房相關(guān)參數(shù)與導(dǎo)管測壓相對比；按照紐約心功能分級，心功能Ⅲ級、Ⅳ級的病例病情較重，大多數(shù)住在重癥ICU，且圖像質(zhì)量較差，故心功能Ⅲ級、Ⅳ級的病例數(shù)較少。此外，心功能Ⅰ級的患者雖有心臟病，但體力活動不受限制，不會因此來住院治療，故此次研究未能將HFpEF心功能Ⅰ級患者納入此次研究范圍等，有待進(jìn)一步研究。

綜上，心功能Ⅱ級的HFpEF患者左房的輔泵功能增加，Ⅲ級組、Ⅳ級組左房的輔泵功能降低，多普勒技術(shù)能夠有效評價HFpEF患者左房輔泵功能的變化，并間接反映左室舒張功能的變化。