關(guān)瑜山，張 珊，朱浩然，李 鴻，付爍瑾，呂 萌，鄧嬋娟，肖 倩

（首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069）

健康教育在防病治病方面發(fā)揮著重要作用，是促進(jìn)人類健康的重要舉措。1986年，我國(guó)成立了中國(guó)健康教育研究所，形成了第一個(gè)比較完整的國(guó)家級(jí)健康教育組織體系[1]。此后，我國(guó)健康教育領(lǐng)域不斷發(fā)展，研究領(lǐng)域和范圍不斷擴(kuò)大，研究方法不斷創(chuàng)新[2]，健康教育政策不斷出臺(tái)，研究?jī)?nèi)容包含策略與需求分析層面[3]。探討健康教育政策的基本特征、內(nèi)外部結(jié)構(gòu)以及政策工具的使用情況，為未來(lái)相關(guān)政策制定提供指導(dǎo)具有重要意義。隨著政府對(duì)健康教育工作的重視和信息的公開(kāi)，相關(guān)政策文本的獲取、收集和分析更加便捷[4]。因此，本研究旨在對(duì)健康教育政策進(jìn)行量化分析，探索政策工具使用的外部特征與內(nèi)部特征，明確我國(guó)在健康教育過(guò)程中政策工具的使用情況，為健康教育工作的開(kāi)展和優(yōu)化提供新的思路與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)訪問(wèn)國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委、各省市人民政府及其衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站，以健康教育為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，獲得健康教育相關(guān)政策文件，檢索日期為2004年1月至2020年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 政策外部特征分析 本文通過(guò)Excel和VOSviewer軟件的統(tǒng)計(jì)分析功能從政策年度分布、政策文件類型和政策發(fā)布主體3方面對(duì)我國(guó)健康教育相關(guān)政策文本進(jìn)行量化分析。

1.2.2 政策內(nèi)部特征分析 本研究在進(jìn)行高頻關(guān)鍵詞計(jì)量分析的同時(shí)，基于Rothwell、Zegveld軟件的政策工具分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)健康教育相關(guān)政策文件進(jìn)行類型分析[5]。政策工具分類標(biāo)準(zhǔn)為：（1）供給型政策工具：政府通過(guò)直接供應(yīng)資源，從技術(shù)、人才、資金等方面推動(dòng)健康教育發(fā)展。（2）需求型政策工具：通過(guò)政府支付等方式促進(jìn)健康教育發(fā)展，減少外部因素的影響。（3）環(huán)境型政策工具：政府通過(guò)間接影響健康教育的發(fā)展?fàn)I造良好的市場(chǎng)環(huán)境，提供技術(shù)研發(fā)支持。本研究對(duì)政策文件的相關(guān)條款進(jìn)行編碼和信息提取，通過(guò)小組內(nèi)部討論達(dá)成一致，形成健康教育政策文本內(nèi)容分析單元編碼表。編碼結(jié)束后，錄入Excel軟件進(jìn)行頻數(shù)及構(gòu)成比分析。

2 結(jié)果

2.1 政策外部特征分析

2.1.1 政策文件基本情況 通過(guò)對(duì)全國(guó)23個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市、2個(gè)特別行政區(qū)的政策文件基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和整理，共匯總政策文件510份，標(biāo)注全國(guó)范圍內(nèi)不同地區(qū)發(fā)布的健康教育相關(guān)政策文件的類別、發(fā)文機(jī)構(gòu)、發(fā)文號(hào)、發(fā)文時(shí)間及發(fā)文機(jī)構(gòu)所在省市等供分析使用。在510份政策文件中，最早的是江蘇省和福建省于2004年分別發(fā)布的《江蘇省愛(ài)衛(wèi)會(huì)轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于加強(qiáng)公共場(chǎng)所及公共交通工具衛(wèi)生防病健康教育的通知〉的通知》和《福建省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于免費(fèi)開(kāi)展婚前保健咨詢和指導(dǎo)的通知》。

2.1.2 政策文件的時(shí)序分析與發(fā)文主體分析 通過(guò)對(duì)匯總的政策文件分析得知，2011—2020年發(fā)文量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2011年的7份上升至2020年的130份；單獨(dú)部門(mén)每年發(fā)文量比聯(lián)合部門(mén)多，但是隨著年份的遞增，聯(lián)合部門(mén)每年發(fā)文量也在逐年增加（見(jiàn)圖1）。

圖1 健康教育相關(guān)政策的時(shí)序分析

2.1.3 政策文件類型分析 通過(guò)對(duì)政策文件類型的分類和統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，全國(guó)各省市及自治區(qū)每年發(fā)布的政策文件類型以通知為主（＞87.7%），2004—2020年，隨著每年發(fā)文量的增加，也出現(xiàn)了一些其他類型，如意見(jiàn)、公告、函等（＜12.3%），見(jiàn)表1。

表1 健康教育相關(guān)政策的類型分析

2.2 政策內(nèi)部特征分析

2.2.1 政策工具內(nèi)容分析 本次檢索到的510份政策文件中，共總結(jié)出1 818個(gè)政策編碼，其中，環(huán)境型政策工具最多（1 236份，68.0%），其次是供給型政策工具（491份，27.0%）和需求型政策工具（91份，5.0%），見(jiàn)表2。

表2 2004—2020年各類政策工具發(fā)布數(shù)及構(gòu)成情況[n（%）]

環(huán)境型政策工具中，宣傳引導(dǎo)政策工具比例最高（占42.2%），這說(shuō)明國(guó)內(nèi)注重通過(guò)宣傳引導(dǎo)加強(qiáng)健康教育，衛(wèi)健委及其他部門(mén)聯(lián)合加大宣傳引導(dǎo)力度推進(jìn)健康教育。以創(chuàng)建全國(guó)健康促進(jìn)區(qū)為契機(jī)，創(chuàng)新健康教育宣傳理念，拓展宣傳領(lǐng)域，尋找更多的健康教育宣傳工作新路子，推動(dòng)健康促進(jìn)工作深入發(fā)展，提升群眾健康素養(yǎng)[6]。2016—2020年宣傳引導(dǎo)政策工具的使用比例稍有下降。環(huán)境型政策工具中的法規(guī)管制工具比例最低（占5.9%），其次是目標(biāo)規(guī)劃政策工具（占19.5%）。

供給型政策工具中，應(yīng)用最多的是人才支持政策工具（占42.5%），反映出人才和健康教育服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量的提升息息相關(guān)，是加強(qiáng)基層健康教育的有力支撐。但目前全國(guó)各地均不同程度地存在健康教育人才短缺的問(wèn)題[7]。同時(shí)，近20年來(lái)，我國(guó)在健康教育方面缺乏人才的窘境并未得到有效緩解，致使各地政府在20年間始終注重加強(qiáng)人才培養(yǎng)?？萍贾握吖ぞ邇H占15.1%，科技發(fā)展是推動(dòng)健康教育的必備要素，也能為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康提供機(jī)遇[8]，但目前政府在這方面的政策扶持力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

需求型政策工具中，獲得較多關(guān)注的是海外交流政策工具（占44.0%），其次是服務(wù)外包政策工具（占24.1%）。服務(wù)外包不僅可以提高社會(huì)資本提供健康教育服務(wù)的積極性，還能減輕政府在財(cái)政、技術(shù)、人員等方面的壓力，是很好的促進(jìn)健康教育服務(wù)發(fā)展的政策工具[9]。而項(xiàng)目試點(diǎn)和納入醫(yī)保政策工具應(yīng)用較少，分別占16.5%和15.4%。

2.2.2 高頻關(guān)鍵詞分析 通過(guò)對(duì)510份政策文件進(jìn)行高頻關(guān)鍵詞分析可知，高頻關(guān)鍵詞可分為健康教育對(duì)象、健康教育方式、健康教育宣傳內(nèi)容、健康教育目標(biāo)4部分。健康教育對(duì)象有慢性病患者、兒童、母子/婦幼，其中慢性病患者是健康教育的主要對(duì)象，兒童、母子/婦幼出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)不及慢性病患者。慢性病相關(guān)政策是組成我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域保障網(wǎng)絡(luò)的重要節(jié)點(diǎn)，關(guān)系到千家萬(wàn)戶，慢性病相關(guān)政策決定了防治與管控工作的成敗[10]。健康教育方式高頻關(guān)鍵詞為宣傳活動(dòng)、保健/咨詢、志愿服務(wù)，以宣傳活動(dòng)為主要方式。健康教育宣傳內(nèi)容的高頻關(guān)鍵詞最多，有生活方式、營(yíng)養(yǎng)/膳食、健康知識(shí)、家庭健康、核心信息，以生活方式為主要內(nèi)容。健康教育目標(biāo)的高頻關(guān)鍵詞包括健康中國(guó)、健康行動(dòng)，符合國(guó)家發(fā)展趨勢(shì)（見(jiàn)表3）。

表3 健康教育相關(guān)政策的高頻關(guān)鍵詞

3 討論

3.1 我國(guó)健康教育相關(guān)政策數(shù)量快速增長(zhǎng)，多部門(mén)聯(lián)合促進(jìn)健康，符合國(guó)家發(fā)展需要

2004—2010年，我國(guó)健康教育相關(guān)政策發(fā)文量總體增長(zhǎng)緩慢，隨著《全國(guó)健康教育與健康促進(jìn)工作規(guī)劃綱要》的出臺(tái)，健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)的確立，近10年來(lái)我國(guó)健康教育相關(guān)政策每年發(fā)文量、單獨(dú)部門(mén)發(fā)文量、聯(lián)合部門(mén)發(fā)文量總體呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。單獨(dú)部門(mén)發(fā)文量多于聯(lián)合部門(mén)發(fā)文量，但聯(lián)合部門(mén)發(fā)文量占每年發(fā)文量的比例也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。健康教育與健康促進(jìn)跨部門(mén)跨領(lǐng)域合作，是指衛(wèi)生和非衛(wèi)生領(lǐng)域間在政策和行動(dòng)上的合作，這是解決健康與健康公平的重要因素。政府主導(dǎo)、部門(mén)配合是健康教育工作有效開(kāi)展的關(guān)鍵[11]。

3.2 健康教育政策綜合運(yùn)用了環(huán)境型、供給型和需求型3種工具，各有側(cè)重

3.2.1 環(huán)境型最多，需求型最少 本研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境型政策工具中宣傳引導(dǎo)、服務(wù)部署、目標(biāo)規(guī)劃政策工具使用比例很高。說(shuō)明政府對(duì)于健康教育服務(wù)的發(fā)展有總的方向和目標(biāo)規(guī)劃，正在積極穩(wěn)步推進(jìn)健康教育事業(yè)在各地的實(shí)施[12]。法規(guī)管制政策工具占比最少，說(shuō)明健康教育事業(yè)的法律管制方面有待補(bǔ)充和完善。政府在選擇健康教育政策時(shí)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)政府供給和環(huán)境影響，需求型政策工具使用不足，在一定程度上影響了政策引導(dǎo)作用的發(fā)揮，進(jìn)一步導(dǎo)致社會(huì)資本參與積極性不高[13]。同時(shí)，納入醫(yī)保及項(xiàng)目試點(diǎn)的政策工具占比較少，還需增加，以促進(jìn)健康教育工作全面開(kāi)展。

3.2.2 健康教育政策工具的應(yīng)用隨時(shí)間變化呈增長(zhǎng)趨勢(shì) 分析發(fā)現(xiàn)，雖然需求型政策工具中的納入醫(yī)保政策工具比例相對(duì)穩(wěn)定，海外交流政策工具的比例隨時(shí)間的增長(zhǎng)呈降低趨勢(shì)，但整體看來(lái)，大多數(shù)健康教育政策工具的應(yīng)用比例隨時(shí)間的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。這可能與我國(guó)健康教育政策起步晚、健康教育的推廣與實(shí)施仍在上升期有關(guān)。同時(shí)，重大傳染病、重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病及慢性病依然是我國(guó)目前首要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[14]，而我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)體系難以有效應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的健康問(wèn)題的挑戰(zhàn)，健康教育亟待加強(qiáng)。如今，健康在社會(huì)發(fā)展中的地位逐步提升，群眾的健康意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，但因健康知識(shí)的獲取途徑有限，群眾對(duì)健康知識(shí)的需求難以得到滿足。隨著全民健康概念的提出，各地政府對(duì)健康教育的重視程度也逐步提升，出臺(tái)了更多健康教育相關(guān)政策文件，多元化的健康教育政策工具得到了廣泛應(yīng)用，大多數(shù)健康教育政策工具的應(yīng)用比例顯著提升。

3.2.3 優(yōu)化各工具使用配比，增強(qiáng)其對(duì)健康教育的引領(lǐng)和促進(jìn)作用 需求型政策工具中的納入醫(yī)保政策工具使用較少，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的工具，還是優(yōu)化資源配置和健康促進(jìn)的工具。在“預(yù)防為主”理念引領(lǐng)下，健康教育是一種重要的治療方式，需要投入一定的人力物力[15]。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)機(jī)構(gòu)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到慢性病健康教育的價(jià)值，將其納入醫(yī)保目錄予以報(bào)銷，使健康教育真正成為慢性病的防治和管控措施。醫(yī)保支付設(shè)計(jì)還應(yīng)與慢性病健康教育質(zhì)量掛鉤，若并發(fā)癥發(fā)生率下降，患者疾病狀態(tài)好轉(zhuǎn)則給予獎(jiǎng)勵(lì)，以提高慢性病健康教育者的工作積極性。另外，國(guó)外的一些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著健康教育的任務(wù)，例如，在德國(guó)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接介入健康教育是其醫(yī)療保健領(lǐng)域的一大特色。由于投保人的健康狀況直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)公司的興衰存亡，德國(guó)的保險(xiǎn)公司參與健康政策的制定及醫(yī)院的設(shè)立和擴(kuò)建等決策，承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用并積極主動(dòng)地開(kāi)展健康教育[16]。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)剛起步，居民醫(yī)保的各項(xiàng)制度尚不完善，報(bào)銷比例相對(duì)較低，覆蓋范圍相對(duì)較窄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群普遍希望通過(guò)其他途徑保障健康，因而在實(shí)際投入和期望健康投入方面，城鎮(zhèn)居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他保障群體，是健康教育需求較強(qiáng)的群體[17]。

供給型政策工具中的科技支撐政策工具應(yīng)用較少，而《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，要推進(jìn)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，顯著增強(qiáng)重大疾病防治和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的科技支撐能力[18]?？萍贾卧诖龠M(jìn)健康教育中發(fā)揮巨大作用，農(nóng)村基層醫(yī)療健康教育需要科技引入，要響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，適度提高應(yīng)用科技支撐政策工具的比例。健康教育是農(nóng)村9項(xiàng)公共服務(wù)內(nèi)容之一，但目前我國(guó)農(nóng)村健康教育仍使用健康處方、宣傳單、宣傳標(biāo)語(yǔ)及墻面宣傳廣告等形式，更新周期長(zhǎng)、頻率低，教育內(nèi)容和傳播方式均無(wú)法滿足需求。利用電視和廣播等進(jìn)行健康教育，將是今后發(fā)展的方向[19]。因此，要適度提高科技支撐政策工具的應(yīng)用比例，以擴(kuò)大健康教育的覆蓋面，增加可及性。

3.3 現(xiàn)有政策聚焦重點(diǎn)人群和重點(diǎn)內(nèi)容，但效果評(píng)估與考核政策不足

我國(guó)健康教育政策文件聚焦于慢性病患者、婦幼等重點(diǎn)人群，通過(guò)生活方式、膳食管理和健康知識(shí)宣傳等方式對(duì)其進(jìn)行健康教育，側(cè)重于健康教育的具體實(shí)施和行動(dòng)。但針對(duì)實(shí)施行動(dòng)的考核與評(píng)價(jià)相關(guān)政策較少，建立健康教育量化考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)健康教育工作進(jìn)行量化考核，有利于推動(dòng)健康教育工作深入開(kāi)展?？?jī)效考核是全面評(píng)估工作效果的最佳手段[20]。政策工具是政策目標(biāo)和最終結(jié)果之間的紐帶，恰當(dāng)合適的政策工具能使政策的結(jié)果與政策目標(biāo)最終一致[21]。國(guó)家應(yīng)增加對(duì)健康教育績(jī)效考核政策工具的運(yùn)用，以利于健康教育政策落到實(shí)處。

4 結(jié)語(yǔ)

本文從國(guó)家層面對(duì)健康教育政策進(jìn)行量化分析，總結(jié)健康教育的發(fā)展?fàn)顩r及現(xiàn)存問(wèn)題，提出合理化建議。法規(guī)管制、納入醫(yī)保、科技支撐政策工具運(yùn)用較少，但對(duì)健康教育有積極的促進(jìn)作用，應(yīng)該適當(dāng)增加；政府主導(dǎo)、多部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)政策文件是促進(jìn)健康教育的重要措施，雖然政策文件數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，但仍需重視。我國(guó)健康教育績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)政策較少，不能很好地保證政策落到實(shí)處，后續(xù)應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)基于政策工具的健康教育績(jī)效考核。