韓 璐

（天津市第四中心醫(yī)院乳甲外科，天津 300140）

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是臨床常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，主要是指腫瘤位置位于乳導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，未侵犯基底膜和周?chē)g質(zhì)階段的乳腺癌[1]。乳腺導(dǎo)管原位癌存在發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且相對(duì)早期小葉原位癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床上應(yīng)予以重視。目前，乳腺導(dǎo)管原位癌可歸入癌前病變范疇，因其未發(fā)生侵襲性病變，相對(duì)于早期浸潤(rùn)癌，手術(shù)切除治療后復(fù)發(fā)率較低，可實(shí)現(xiàn)較理想的預(yù)后效果[2]。因此，臨床對(duì)于乳腺導(dǎo)管原位癌主張進(jìn)行手術(shù)治療，以獲得良好的預(yù)后。但是臨床關(guān)于乳腺導(dǎo)管原位癌的外科手術(shù)治療方式較多，不同手術(shù)的效果、預(yù)后存在差異，加之受個(gè)體差異影響，如何科學(xué)、合理的選擇手術(shù)方式以降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及病死率，仍然是臨床研究的重點(diǎn)問(wèn)題之一[3]。本文主要對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌概述、外科手術(shù)治療及腋窩淋巴結(jié)的處理作一綜述，以期為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。

1 乳腺導(dǎo)管原位癌概述

1.1 臨床表現(xiàn) 相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[4]，乳腺導(dǎo)管原位癌多發(fā)生于50～60 歲女性，且多存在乳腺外上象限。而臨床多數(shù)乳腺導(dǎo)管原位癌患者無(wú)典型臨床癥狀，僅有10%左右的患者臨床癥狀明顯。不同年齡段乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床表現(xiàn)差異較大，小于50 歲患者僅表現(xiàn)出微小鈣化，而50 歲以上患者極易伴發(fā)軟組織異常。孫亞冬等[5]研究指出，乳腺導(dǎo)管原位癌患者隨年齡的增長(zhǎng)，整個(gè)乳腺密度下降，可能是由于以上差異引起的。

1.2 檢查和診斷 臨床乳腺導(dǎo)管原位癌檢查方式多樣化，常用的有乳管鏡、乳腺磁共振成像、乳腺鉬靶等，其中乳腺鉬靶是檢查乳腺導(dǎo)管原位癌的首選方法。乳腺鉬靶X 線檢查乳腺導(dǎo)管原位癌可表現(xiàn)出不伴有腫塊的簇狀鈣化，且呈V 形分布或長(zhǎng)條形軟組織塊影，依次從乳頭向深部生長(zhǎng)，可初步對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的病理進(jìn)行判斷[6]。同時(shí)，乳腺鉬靶X 線可檢查出某一象限內(nèi)伴有軟組織腫塊的不規(guī)則形、圓形，甚至是在同一象限內(nèi)分散分布的多個(gè)小簇狀鈣化，其征象也進(jìn)一步提示可能存在乳腺導(dǎo)管原位癌的可能。陳國(guó)強(qiáng)[7]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管原位癌的影像學(xué)表現(xiàn)為鈣化形態(tài)，可反映病變的惡性程度。低分化乳腺導(dǎo)管原位癌主要表現(xiàn)為分枝狀、線狀、帶毛刺的結(jié)節(jié)狀鈣化，而高分化乳腺導(dǎo)管原位癌主要表現(xiàn)為光滑、邊界清晰的結(jié)節(jié)、點(diǎn)狀鈣化。對(duì)于鈣化不明顯的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，臨床通常采用核磁共振、超聲行進(jìn)一步檢查和診斷。乳腺磁共振具有較高的分辨率，不僅不受致密型乳腺的影響，而且還可獲得腫瘤血管信息。同時(shí)，該技術(shù)可以準(zhǔn)確的限制腫瘤大小、數(shù)量、侵襲范圍，更好地對(duì)手術(shù)瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)灶進(jìn)行鑒別。病理學(xué)診斷在乳腺導(dǎo)管原位癌爆乳手術(shù)制定判斷中發(fā)揮著重要作用，臨床通過(guò)細(xì)針或空針穿刺細(xì)胞檢查進(jìn)行確診，不僅是一種診斷方法，而且可依據(jù)檢查結(jié)果決定輔助治療手段[8]。但是病理學(xué)檢查也存在一定的缺點(diǎn)，容易因病理連續(xù)切片數(shù)量不足，造成微浸潤(rùn)漏診。因此，乳腺導(dǎo)管原位癌診斷過(guò)程中，臨床應(yīng)聯(lián)合多項(xiàng)檢查、病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷，以正確評(píng)估乳腺導(dǎo)管原位癌發(fā)生微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)性。

1.3 病理分類(lèi) 乳腺導(dǎo)管原位癌依據(jù)結(jié)構(gòu)類(lèi)型可分為實(shí)體型、乳頭型、粉刺型等，其中粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌具有高核分級(jí)、多樣性以及強(qiáng)侵襲性，并且因?yàn)槭潜Ｈ樾g(shù)聯(lián)合放療后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的一個(gè)高危類(lèi)型。吳楚成等[9]研究認(rèn)為，粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌淋巴結(jié)受累、腫瘤標(biāo)志物Cathepsin-D 表達(dá)明顯高于非粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌。由此可見(jiàn)，粉刺型乳腺導(dǎo)管原位癌更容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。而乳腺導(dǎo)管原位癌依據(jù)細(xì)胞核級(jí)別可分為低級(jí)、中級(jí)、高級(jí)，但臨床尚未明確不同分級(jí)乳腺導(dǎo)管原位癌的雌激素受體、孕激素受體等對(duì)預(yù)后的檢測(cè)價(jià)值，還需要臨床進(jìn)一步探究。

2 乳腺導(dǎo)管原位癌外科手術(shù)治療

乳腺導(dǎo)管原位癌外科手術(shù)治療方案主要包括單純腫物切除、保乳手術(shù)、全乳全切術(shù)，甚至預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)。目前，乳腺導(dǎo)管原位癌外科手術(shù)治療方法的選擇無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體治療情況如下。

2.1 單純腫物切除術(shù) 單純腫物切除術(shù)是目前臨床治療乳腺導(dǎo)管原位癌中保證切緣陰性、范圍最小的手術(shù)方式，但是單純腫物切除術(shù)的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。該術(shù)式無(wú)論切緣寬度如何，與保乳手術(shù)比較，同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。Pang JM 等[10]隨機(jī)對(duì)照組研究顯示，單純腫物切除后10 年復(fù)發(fā)率及陽(yáng)性切緣率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。但英從正等[11]回顧性研究顯示，單純腫物切除后高風(fēng)險(xiǎn)患者8 年復(fù)發(fā)率為32.11%，高于中風(fēng)險(xiǎn)患者的22.00%、低風(fēng)險(xiǎn)患者的2.11%（P＜0.05），由此可見(jiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者單純腫物切除術(shù)后仍然具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的治療方法，以降低復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。而對(duì)單純腫物切除患者不追加放療條件進(jìn)一步補(bǔ)充，以預(yù)后指數(shù)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，將其限制為得分在4～6 分，或者得分為7 分，但邊緣寬度≥3 mm的患者。呂夕東等[12]研究顯示，單純腫物切除術(shù)后10 年局部復(fù)發(fā)率＜20%。盡管以上條件的限制可一定程度降低單純腫物切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率，但由于目前相關(guān)研究多為小樣本數(shù)據(jù)，研究結(jié)果具有一定的局限性，具體的臨床價(jià)值還需要進(jìn)一步探究。因此，臨床實(shí)踐不能完全依靠預(yù)后指數(shù)評(píng)分來(lái)指導(dǎo)選擇治療方式。目前，單純腫物切除術(shù)臨床主要應(yīng)用于充分評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)患者，但術(shù)后需要定期復(fù)查，如果存在進(jìn)一步復(fù)發(fā)，臨床則應(yīng)依據(jù)復(fù)發(fā)具體情況進(jìn)行相關(guān)治療。

2.2 保乳手術(shù) 保乳術(shù)是以保留乳房外形為目的的限制性手術(shù)。該術(shù)式是一種切除原發(fā)性腫瘤和部分周?chē)＝M織切緣后，并輔以放療的綜合性治療方法。保乳手術(shù)在浸潤(rùn)性乳腺癌治療中已經(jīng)應(yīng)用較為廣泛，對(duì)于乳腺導(dǎo)管原位癌患者，該術(shù)式是新型治療選擇。相關(guān)研究顯示[13]，保乳術(shù)可使乳腺導(dǎo)管原位癌患者長(zhǎng)期腫瘤特異性存活率大于95%。楊萍等[14]研究中比較了單純腫物切除術(shù)和腫物切除放射治療患者的5 年復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示接受放療患者5 年腫瘤復(fù)發(fā)率低于未接受放療者；隨訪12 年，未接受放療者局部復(fù)發(fā)率高于接受放療患者（P＜0.05），該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)保乳術(shù)治療乳腺導(dǎo)管原位具有良好的效果，并且已經(jīng)逐漸成為乳腺導(dǎo)管原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。目前，通過(guò)病理學(xué)活檢、乳腺鉬靶檢查等方式均未發(fā)現(xiàn)彌漫惡性鈣化，且對(duì)于無(wú)保乳禁忌證的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，臨床提倡首選方法為保乳手術(shù)[15]。但目前關(guān)于保乳手術(shù)對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌患者遠(yuǎn)期生存率研究較少，且尚未存在爭(zhēng)議，需要臨床不斷的探究證實(shí)。

保乳手術(shù)的具體選擇由患者、外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科等共同討論決定，依據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案。研究表明[16]，切緣狀態(tài)是保乳手術(shù)后乳腺導(dǎo)管原位癌患者是否進(jìn)行放療治療的評(píng)判指標(biāo)，也是局部復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素之一。朱德華[17]研究顯示，陽(yáng)性切緣的乳腺導(dǎo)管原位癌患者乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率高于陰性切緣患者（P＜0.05）。但關(guān)于保乳術(shù)時(shí)最佳陰性切緣還未有明確定義，且無(wú)統(tǒng)一定論。研究結(jié)果顯示[18]，＞10 mm 的陰性切緣局部復(fù)發(fā)率低于＞2 mm 的陰性切緣局部復(fù)發(fā)率（P＜0.05）。因此，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床在保乳術(shù)滿足美容效果的前提下，應(yīng)使陰性切緣盡可能增寬。而張騰華[19]研究顯示，＞2 mm 和＞5 mm 的陰性切緣局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。因此，與陽(yáng)性切緣比較，陰性切緣可降低乳腺導(dǎo)管原位癌局部復(fù)發(fā)率，而與更小的陰性切緣比較，＞10 mm 的陰性切緣局部腫瘤復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)低于＞2 mm 的陰性切緣，而＞5 mm 的陰性切緣相對(duì)于2 mm 的陰性切緣不會(huì)降低乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率。唐睿等[20]對(duì)接受保乳術(shù)和全乳放療的單純?nèi)橄賹?dǎo)管原位癌患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示切緣寬度＞2 mm與降低乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但無(wú)明確證據(jù)支持＞2 mm 的切緣會(huì)改善預(yù)后效果?？傊?，單純保乳術(shù)治療的乳腺導(dǎo)管原位癌患者乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率高于接受全乳放療患者，且術(shù)后應(yīng)保證切緣陰性寬度的前提下實(shí)施放療，保乳術(shù)可接受2～3 mm 的陰性切緣寬度。

2.3 全乳切除術(shù) 全乳切除術(shù)是目前臨床一種徹底性手術(shù)治療方法。最早全乳切除術(shù)是臨床治療乳腺導(dǎo)管原位癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，疾病控制率可實(shí)現(xiàn)將近100%。對(duì)于病灶范圍較小，甚至不可觸及的病變，臨床采用全乳切除術(shù)可能存在一定程度的過(guò)度治療，尤其是鉬靶檢查處理的患者[21]。而對(duì)于乳房存在較大的腫瘤、多發(fā)性腫瘤、彌漫性惡性微鈣化、2 次或多次局部切除后切緣持續(xù)陽(yáng)性、合并放療禁忌的患者，均需進(jìn)行全乳切除術(shù)治療[22]。同時(shí)，全乳切除術(shù)可作為局部復(fù)發(fā)的補(bǔ)救治療方法。乳腺導(dǎo)管原位癌復(fù)發(fā)多為保乳術(shù)后同側(cè)乳房?jī)?nèi)復(fù)發(fā)，且大部分復(fù)發(fā)于原發(fā)灶附近。研究表明[23]，乳腺導(dǎo)管原位癌局部復(fù)發(fā)患者中有50%以上的患者仍然為乳腺導(dǎo)管原位癌，其余部分為浸潤(rùn)性癌。全乳切除術(shù)屬于徹底性手術(shù)，對(duì)于低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)、預(yù)計(jì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇保乳術(shù)，以免造成過(guò)度損傷。魏剛等[24]研究顯示，乳腺導(dǎo)管原位癌患者中全乳切除術(shù)和保乳術(shù)治療后5 年乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示全乳切除術(shù)和保乳術(shù)治療乳腺導(dǎo)管原位癌患者復(fù)發(fā)率基本相似，因此臨床對(duì)于無(wú)明顯全乳切除術(shù)指征患者，可首選保乳術(shù)治療?？傊橄賹?dǎo)管原位癌患者外科手術(shù)治療方式的選擇，首先必須對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，遵循個(gè)體化原則，根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式，術(shù)后定期復(fù)查，以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 腋窩淋巴結(jié)的處理

從定義分析，乳腺導(dǎo)管原位癌為非浸潤(rùn)性，理論上不需要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃。且Renshaw AA 等[25]研究中顯示，乳腺導(dǎo)管原位癌患者術(shù)后病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，故無(wú)需開(kāi)展常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃。但馬輝[26]報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行空芯針活檢診斷乳腺導(dǎo)管原位癌，術(shù)后病理學(xué)檢查有11%～30%的患者會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)性或伴有局部微浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)，分析認(rèn)為可能與穿刺活檢取樣部分相關(guān)，造成浸潤(rùn)未被發(fā)現(xiàn)。彭歆等[27]研究顯示，保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)治療能在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，并對(duì)乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)影響。而在保證進(jìn)行局部放療及達(dá)到安全陰性切緣的前提下進(jìn)行保乳手術(shù)可保留乳腺外形、提高患者生命質(zhì)量，還可獲得與乳腺切除術(shù)、傳統(tǒng)乳癌改良根治術(shù)相同的預(yù)后效果。潘音樺等[28]研究中指出，乳腺導(dǎo)管原位癌患者腫物微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)與原發(fā)灶的大小、某些特定的組織學(xué)特征相關(guān)，例如腫物直徑大于3 cm 建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃治療。分析認(rèn)為，如果腫瘤直徑較大，乳腺導(dǎo)管原位癌患者分級(jí)通常為高核級(jí)，或組織成分多為粉刺樣壞死，且未被取樣的區(qū)域存在微浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于該類(lèi)乳腺導(dǎo)管原位癌患者，通常建議選擇全乳切除術(shù)，且進(jìn)行Ⅰ期腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。同時(shí)，臨床未發(fā)現(xiàn)提示淋巴結(jié)清掃術(shù)證據(jù)的患者，醫(yī)生在手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍病理分析，一旦病理結(jié)果提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則需要術(shù)中進(jìn)行Ⅰ水平和Ⅱ水平的淋巴結(jié)清掃術(shù)，該處理可顯著降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率[29]。但淋巴結(jié)清掃術(shù)可導(dǎo)致些許并發(fā)癥，如上臂感覺(jué)麻痹、淋巴水腫、皮下積液、上肢活動(dòng)障礙等。對(duì)此，臨床提出通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)來(lái)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)情況，以準(zhǔn)確反映乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀況，如果活檢呈陰性，可進(jìn)行免疫淋巴結(jié)清掃術(shù)，有效避免淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[30]。對(duì)于高危局部復(fù)發(fā)患者，若超聲提示腋下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，應(yīng)考慮行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)以評(píng)估腋下淋巴結(jié)情況?？傊?，臨床可對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌患者全乳切除或者具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，以進(jìn)一步明確淋巴結(jié)情況，從而判斷是否需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃處理。

4 總結(jié)

乳腺導(dǎo)管原位癌的治療方法雖然無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著臨床不斷研究已經(jīng)趨于成熟。對(duì)于乳腺導(dǎo)管原位癌患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)綜合評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)患者，可采用單純腫物切除術(shù)治療，術(shù)后定期復(fù)發(fā)。而保乳術(shù)和全乳切除術(shù)后乳腺導(dǎo)管原位癌復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，對(duì)乳腺鉬靶檢查或者其他影像學(xué)檢查、病理活檢提示彌漫性惡性鈣化，且無(wú)保乳禁忌的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，保乳手術(shù)是外科手術(shù)首選的治療方法。但保乳術(shù)切緣寬度目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)確保切緣陰性，并合理選擇切緣寬度。對(duì)于高級(jí)別和直徑較大腫瘤的乳腺導(dǎo)管原位癌患者，應(yīng)選擇全乳切除術(shù)，并依據(jù)全乳切除術(shù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療方法。總之，乳腺導(dǎo)管原位癌患者需要綜合考慮各方面情況，以控制局部復(fù)發(fā)和保證生活質(zhì)量的前提下，為患者選擇最合適的個(gè)體化治療方法。