徐海紅，劉 宇，宋桂云

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院護(hù)理部，北京 100038；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院社區(qū)護(hù)理學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110122；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合老年醫(yī)學(xué)科，北京 100038）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患病人數(shù)近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作為一種血液凈化的手段，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的治療，是ESRD替代治療的重要方式之一[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是以腹腔為交換空間，以腹膜為半透膜，來(lái)清除體內(nèi)的毒素和過(guò)多的水分，從而達(dá)到治療的目的。近年來(lái)透析治療所帶來(lái)的認(rèn)知功能障礙這一并發(fā)癥，漸漸得到了越來(lái)越多的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[2]，CKD 患者行PD 認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為20.00%～60.00%。認(rèn)知功能正常的患者可以更好地履行醫(yī)生的醫(yī)囑，醫(yī)生在PD 期間能夠詢問(wèn)患者服藥情況、自身感受等，有利于PD 安全進(jìn)行[3]。PD 換液操作能夠正確順利地進(jìn)行，是疾病治療的關(guān)鍵，是患者生命得以延續(xù)的保證。PD 是臨床治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一，患者能自行在家中進(jìn)行透析，但部分患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)、相應(yīng)的操作指導(dǎo)而操作不當(dāng)，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析效果[2]。由于是居家PD，患者一旦操作不當(dāng)，很容易發(fā)生腹膜炎、漂管、水腫、透析不充分等并發(fā)癥，若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致透析失敗，最終退出PD[4]。因此，本研究通過(guò)對(duì)PD 患者的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，探討認(rèn)知功能障礙對(duì)PD 操作的影響，以便及早發(fā)現(xiàn)PD 患者合并認(rèn)知功能障礙，并對(duì)其加強(qiáng)宣教與培訓(xùn)，以保證透析質(zhì)量與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，選取北京市某三級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科腹透中心2017 年7 月-2018 年6 月長(zhǎng)期隨訪患者100 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡≥3 個(gè)月；②視力、聽(tīng)力正常，溝通順暢；③日常PD 操作獨(dú)立完成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾?。X梗死、腦出血、腦炎、腦腫瘤等）；②近期有重大手術(shù)、惡性腫瘤患者，③精神疾病患者；④色盲患者。

1.2 方法 本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)，采用自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查及量表評(píng)估進(jìn)行資料的收集和指標(biāo)測(cè)定。

1.2.1 資料收集 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、在職情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況。

1.2.2 認(rèn)知功能狀況評(píng)估 采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）[5]對(duì)PD 患者的認(rèn)知功能進(jìn)行綜合評(píng)估。該量表包括7 個(gè)方面的檢測(cè)：視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言能力、記憶力、抽象思維及定向力，總分共30 分，劃分正常界值為26 分。得分范圍分別為：抽象思維0～2 分、命名和語(yǔ)言能力為0～3 分、視空間與執(zhí)行功能和延遲回憶（記憶力）為0～5 分、注意力和定向力為0～6 分，得分率=實(shí)際得分/應(yīng)得分×100.00%。若受試者受教育年限＜12 年，則在測(cè)試結(jié)果上加1 分以校正受教育程度的偏倚。MoCA 得分≥26 分為認(rèn)知功能正常。

1.2.3 PD 操作考核問(wèn)卷 PD 患者日常透析操作考核問(wèn)卷，是由某三級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)透析操作標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，經(jīng)專家論證并試用后形成。該考核問(wèn)卷由4部分組成，包括透析環(huán)境的準(zhǔn)備，由18 個(gè)考核項(xiàng)組成；透析操作者的準(zhǔn)備，由14 個(gè)考核項(xiàng)組成；操作前物品準(zhǔn)備，由2 個(gè)考核項(xiàng)組成；操作過(guò)程則由24 個(gè)考核項(xiàng)組成。透析相關(guān)知識(shí)的提問(wèn)部分由5 個(gè)考核項(xiàng)組成，但該部分不計(jì)入操作考核的總分之內(nèi)。所有問(wèn)題以口頭作答即可，對(duì)回答錯(cuò)誤或者回答不全面的地方，要給予知識(shí)的再培訓(xùn)。每個(gè)考核項(xiàng)的答案均以“是”或“否”呈現(xiàn)，回答正確計(jì)1 分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分。最后將患者的考核得分轉(zhuǎn)化為百分制的形式。依照醫(yī)院的培訓(xùn)要求，該操作考核問(wèn)卷得分以85.00分為考核的合格分，其中操作前準(zhǔn)備考核合格分?jǐn)?shù)為49.80 分，操作過(guò)程考核合格分為35.20 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組患者操作考核得分的比較，用多元線性回歸分析PD 患者操作考核的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 研究對(duì)象中男性少于女性，＞60歲患者多于30～59 歲，以高中/中專及以下學(xué)歷、有配偶、＞5000 元/個(gè)月、非在職、醫(yī)療保險(xiǎn)支付為主，見(jiàn)表1。

表1 PD 患者的社會(huì)人口學(xué)特征（n，%）

2.2 PD 患者認(rèn)知功能狀況 100 例PD 隨訪患者M(jìn)oCA 得分為15～30 分，平均得分（23.03 土3.07）分。校正文化程度的影響，81 例（81.00%）患者存在認(rèn)知功能障礙，僅19 例患者（19.00%）認(rèn)知功能處于正常水平；PD 患者在抽象、語(yǔ)言及視空間執(zhí)行功能等認(rèn)知功能各亞項(xiàng)中得分率較低，見(jiàn)表2。

表2 PD 患者認(rèn)知功能各亞項(xiàng)得分情況（，%）

表2 PD 患者認(rèn)知功能各亞項(xiàng)得分情況（，%）

2.3 PD 患者透析操作考核

2.3.1 PD 患者透析操作考核得分 參加PD 操作考核患者100 人，得分為43～91 分，平均得分（69.90±10.63）分。操作合格13 人，占13.00%，操作前準(zhǔn)備部分合格25 人，占25.00%，操作過(guò)程合格15 人，占15.00%。PD 患者透析操作考核得分中得分最低的部分為環(huán)境的準(zhǔn)備，操作較好的部分為操作物品的準(zhǔn)備，見(jiàn)表3。

表3 患者透析操作考核各項(xiàng)目得分情況（，%）

表3 患者透析操作考核各項(xiàng)目得分情況（，%）

2.3.2 PD 操作考核項(xiàng)的正確率 PD 操作考核項(xiàng)的正確率中以“紫外線照射消毒頻率”最低，其次為“六步洗手法”的正確率較低，見(jiàn)表4。

表4 PD 患者操作考核結(jié)果（n，%）

2.4 PD 患者透析操作考核與認(rèn)知功能的相關(guān)因素分析 依據(jù)MoCA 得分將患者分為認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能障礙組，兩組在透析操作考核總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在操作過(guò)程準(zhǔn)備的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在環(huán)境準(zhǔn)備、操作者準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備的得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組PD 患者操作考核得分間比較（，分）

表5 兩組PD 患者操作考核得分間比較（，分）

2.5 認(rèn)知功能障礙對(duì)患者透析操作的影響 MoCA 各亞項(xiàng)得分與透析操作過(guò)程考核總分的相關(guān)分析中，執(zhí)行功能和注意力與透析操作過(guò)程考核總分呈正向相關(guān)（r=0.220、0.230，P＜0.05），而命名、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力等與操作考核總分不相關(guān)（P＞0.05）。

3 討論

既往研究提示，認(rèn)知功能障礙是慢性腎臟病PD患者的并發(fā)癥之一[6]。PD 以其簡(jiǎn)單便捷、安全有效、居家治療，成為我國(guó)尿毒癥患者適宜的替代治療方式之一[7]。居家PD 因具有設(shè)備簡(jiǎn)單、成本費(fèi)用低、時(shí)間安排靈活及可居家治療等優(yōu)點(diǎn)而得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[8，9]。有研究提示[10]，認(rèn)知功能障礙是CKD患者PD 的并發(fā)癥之一。本研究采用對(duì)輕度認(rèn)知功能篩查敏感度高的MoCA 量表對(duì)PD 患者的整體認(rèn)知情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，PD 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高達(dá)81.00%。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)PD 人群認(rèn)知功能狀況也有研究，如李云生等[11]對(duì)111 例PD 患者采用MoCA 進(jìn)行篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)58.56%的PD 患者存在認(rèn)知功能障礙，劉瓊[12]采用同樣的方法對(duì)45 例PD 患者進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查，結(jié)果顯示存在認(rèn)知功能障礙的患者占48.90%。陳真真[13]對(duì)53 例PD 患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為52.83%。以上研究結(jié)果均說(shuō)明PD 患者存在認(rèn)知功能障礙發(fā)生的情況。本研究中PD 人群認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為81.00%，比李云生等[11]研究中提到的PD 患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，分析原因可能與本研究中研究對(duì)象群體的平均年齡較高、文化程度相對(duì)較低有關(guān)。本研究中51.00%為60 歲以上人群，70.00%為初高中水平，受年齡及文化程度的影響，患者的認(rèn)知測(cè)評(píng)得分較低。有研究指出[14]，對(duì)于伴有認(rèn)知障礙的老年ESRD 患者，自身執(zhí)行功能或記憶力的減退都可能導(dǎo)致PD 操作時(shí)失誤，增加PD 相關(guān)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。PD 人群中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高，對(duì)患者完成居家透析非常不利，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)工作者的高度重視。

本研究結(jié)果顯示，PD 患者在抽象、語(yǔ)言及視空間執(zhí)行功能等亞項(xiàng)中得分率較低，分別為21.00%、55.00%、61.00%。Drew DA 等[15]對(duì)慢性腎功能衰竭和血液透析患者的認(rèn)知功能進(jìn)行研究，也發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能變化主要表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行功能和延遲回憶功能下降。Murthy VS 等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，PD 患者的執(zhí)行功能受損比較明顯。執(zhí)行功能受損對(duì)PD 患者自我管理能力的影響較大。這些功能的降低會(huì)影響PD患者PD 操作的正確進(jìn)行。本研究中，PD 患者操作考核合格率僅為13.00%，其中透析操作前準(zhǔn)備合格率為25.00%，PD 換液操作的過(guò)程合格率為15.00%。既往有研究發(fā)現(xiàn)[17]，PD 患者誘發(fā)腹膜炎的原因較多，如外界環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生、操作過(guò)程污染等。本研究所提示的PD 患者操作不規(guī)范將增大PD 患者腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析顯示，PD 患者的執(zhí)行功能與注意力得分與透析操作考核中操作過(guò)程得分呈正相關(guān)，證明患者的執(zhí)行功能和注意力的改變會(huì)對(duì)透析操作的過(guò)程產(chǎn)生影響。執(zhí)行功能是指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)，以靈活、優(yōu)化的方式控制多種認(rèn)知加工過(guò)程協(xié)同操作的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制，是大腦皮層高級(jí)功能的體現(xiàn)，執(zhí)行功能并非一種單一功能，它包括工作記憶、注意控制、抑制控制、視覺(jué)空間以及動(dòng)作的產(chǎn)生和監(jiān)控等一系列功能[18]。定勢(shì)轉(zhuǎn)移即把一個(gè)目標(biāo)的關(guān)注力度轉(zhuǎn)移到其他目標(biāo)上，PD 的操作過(guò)程不僅有操作前的環(huán)境準(zhǔn)備，操作者準(zhǔn)備，操作過(guò)程也是按照一定的流程進(jìn)行的，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)按規(guī)定完成，這樣才可保證透析的有效性。但是當(dāng)患者的定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力受損時(shí)，面對(duì)一個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜的操作步驟，可能對(duì)不同操作環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)換上就不能夠順利的完成，繼而對(duì)操作的效果產(chǎn)生了影響。本研究發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知領(lǐng)域中的執(zhí)行功能受到損害時(shí)，可以影響日常的透析操作。本研究結(jié)果中，環(huán)境的準(zhǔn)備及紫外線照射消毒頻率的正確率都較低，分別為55.00%和34.00%，由于操作不規(guī)范，增加了透析操作相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究依據(jù)MoCA 得分將患者分為認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能障礙組，認(rèn)知功能障礙患者的PD 操作考核成績(jī)、在操作過(guò)程準(zhǔn)備的得分均低于認(rèn)知功能正常的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，要高度重視PD患者的認(rèn)知功能狀況，通過(guò)評(píng)估患者的認(rèn)知功能，對(duì)認(rèn)知功能障礙的患者，加強(qiáng)培訓(xùn)及考核，以提高患者的自我護(hù)理理論知識(shí)及操作技能，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，擴(kuò)大社交范圍，從更多途徑獲得最新的護(hù)理知識(shí)。宣教及培訓(xùn)使患者對(duì)看似簡(jiǎn)單的操作重視起來(lái)并長(zhǎng)期堅(jiān)持，既是培訓(xùn)的目的，也是預(yù)防腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的重要措施之一。

綜上所述，PD 患者容易合并認(rèn)知功能障礙，因此對(duì)PD 患者要關(guān)注其認(rèn)知功能狀況，及時(shí)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估以及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的PD 患者，盡早對(duì)其加強(qiáng)健康宣教及培訓(xùn)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。建議PD 患者在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，通過(guò)必要的腦力鍛煉來(lái)改善認(rèn)知功能。