張思捷

（天津市泰達(dá)醫(yī)院麻醉與疼痛科，天津 300457）

腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（laparoscopic radical resection of cervical cancer）是婦科常見術(shù)式，多用于早期宮頸癌的治療，但受到年齡、麻醉藥物等因素的影響，部分患者術(shù)后發(fā)生譫妄（postoperativedelirium，POD）風(fēng)險較高，其中以老年患者最為顯著[1，2]。因此，降低老年患者POD 風(fēng)險對改善其預(yù)后質(zhì)量至關(guān)重要。目前已有研究證實(shí)[3，4]，應(yīng)用右美托咪定有助于降低老年患者POD 發(fā)生率。右美托咪啶作為近年來廣泛應(yīng)用的新型鎮(zhèn)靜催眠藥，除具有良好的鎮(zhèn)痛作用外，還具有一定的腦神經(jīng)保護(hù)功能，對POD 的發(fā)生具有積極防治作用[5]。但目前關(guān)于右美托咪定對老年腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者POD 的預(yù)防應(yīng)用報(bào)道較少，基于此，本研究結(jié)合2018 年9 月-2021 年9 月于天津市泰達(dá)醫(yī)院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療的98 例老年患者臨床資料，觀察右美托咪定對老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)POD 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2021 年9 月天津市泰達(dá)醫(yī)院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療的98 例老年患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各49 例。對照組年齡70～86 歲，平均年齡（78.35±3.69）歲；宮頸癌Ⅰ期21 例，宮頸癌Ⅱ期28 例；體重51～78 kg，平均體重（60.46±8.19）kg；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級17例，Ⅲ級14 例。對照組年齡70～87 歲，平均年齡（78.29±3.71）歲；宮頸癌Ⅰ期20 例，宮頸癌Ⅱ期29例；體重50～79 kg，平均體重（60.51±8.23）kg；ASA分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級14 例。兩組年齡、宮頸癌分期、體重、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療指征；②無手術(shù)及麻醉禁忌證；③無長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病者；③肝腎功能、凝血功能異常者；④近期服用抗炎類藥物者。

1.3 方法 手術(shù)開始前行常規(guī)體征監(jiān)測，隨后建立靜脈外周通路進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，方案如下：靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）+0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）+0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 ml∶20 mg）+0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg），隨后經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。

1.3.1 對照組 麻醉誘導(dǎo)后，靜脈輸注0.5 μg/（kg·h）生理鹽水至術(shù)畢，麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml），間斷靜脈注射0.2 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 羅庫溴銨，術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜脈泵注2 μg/kg 舒芬太尼+20 mg 地佐辛（子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）+10 mg 托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060288，規(guī)格：2 ml∶2 mg）+200 ml 生理鹽水，速度4 ml/h。

1.3.2 觀察組 麻醉誘導(dǎo)后，靜脈輸注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）至術(shù)畢，后續(xù)麻醉維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案同上。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]（0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]（1～6 分，分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜效果越好）、POD發(fā)生率、炎性因子水平[腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）]、兒茶酚胺[去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素（E）]、皮質(zhì)醇（COR）、腦損傷指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白]、不良反應(yīng)（心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、低氧血癥、惡心嘔吐等）發(fā)生情況。POD 標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病急，病情起伏較大；②注意力無法集中；③思維無序性；④出現(xiàn)明顯意識變化，同時出現(xiàn)①與②，另加上③或④即可判定為POD[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（，分）

表1 兩組術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（，分）

2.2 兩組POD 發(fā)生率比較 觀察組POD 發(fā)生率為2.04%（1/49），低于對照組的14.29%（7/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.900，P=0.027）。

2.3 兩組炎性因子水平比較 兩組術(shù)后1 h TNF-α、IL-1β 水平均高于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（，pg/ml）

表2 兩組炎性因子水平比較（，pg/ml）

注：與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組兒茶酚胺、COR 水平比較 兩組術(shù)后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平比較（）

表3 兩組兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平比較（）

注：與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組腦損傷指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 h NSE、S100β蛋白均高于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦損傷指標(biāo)比較（）

表4 兩組腦損傷指標(biāo)比較（）

注：與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

POD 是以意識水平改變及注意力紊亂為特征的功能障礙性病癥，是老年患者的術(shù)后常見并發(fā)癥之一[9]，通常開始于麻醉后的恢復(fù)階段，術(shù)后5 d 內(nèi)較為明顯，可引起急性認(rèn)知功能障礙、意識清晰度下降、覺醒程度降低等情況，且病情起伏大，對患者術(shù)后康復(fù)造成了嚴(yán)重影響[10]。近年來，右美托咪定被應(yīng)用于老年患者POD 的預(yù)防及治療方案中，該藥物為當(dāng)前常用的高選擇α2腎上腺素受體激動劑，是美托咪定的右旋對映體，可作用于藍(lán)斑核、脊髓及外周器官的α2受體，通過產(chǎn)生睡眠類似反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的[11]。此外，研究表明[12，13]，右美托咪定還具有一定的抗炎及腦神經(jīng)保護(hù)作用，可顯著減輕腦缺血再灌注損傷，進(jìn)而降低POD 的發(fā)生幾率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定在老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)方案中具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，與胡文軍等[14]研究結(jié)果一致。同時，觀察組POD 發(fā)生率為2.04%，低于對照組的14.29%（P＜0.05），提示右美托咪定有助于降低老年患者的POD 風(fēng)險，與潘在禮等[15]研究相符。有研究認(rèn)為[16]，POD 的發(fā)生多與炎性反應(yīng)及腦損傷等機(jī)制有關(guān)，而手術(shù)創(chuàng)傷及麻藥攝入過多等均可引起TNF-α、IL-1β 等炎性因子的大量釋放，由此可造成神經(jīng)介質(zhì)傳遞的改變，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，進(jìn)而發(fā)生譫妄。本研究中兩組術(shù)后1 h TNF-α、IL-1β水平均高于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定對中樞炎癥機(jī)制具有明顯的抑制作用，可緩解手術(shù)及麻藥引起的炎性反應(yīng)，對POD 具有一定預(yù)防作用。既往研究顯示[17]，手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺與COR 的大量釋放。兒茶酚胺、COR 均是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中兒茶酚胺是維持心血管功能的重要激素，與機(jī)體血流動力學(xué)變化存在顯著相關(guān)；而COR 則是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素，對手術(shù)與麻醉時人體正常反應(yīng)的維持具有重要作用。當(dāng)上述指標(biāo)水平快速升高，提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，不利于患者的術(shù)中安全，且易造成POD 的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可有效降低手術(shù)引起的兒茶酚胺、COR 濃度，有利于患者術(shù)中正常反應(yīng)的維持。分析認(rèn)為，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，亦可直接作用于腦內(nèi)單胺神經(jīng)元胞體及樹突上的α2受體，降低體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，減少NA 神經(jīng)末梢中兒茶酚胺及COR 的釋放[18]。同時，腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧辜邦^低腳高體位等因素可導(dǎo)致動脈血二氧化碳分壓的過度升高，損傷血腦屏障，引起酸中毒內(nèi)環(huán)境紊亂，最終導(dǎo)致腦損傷，以上機(jī)制可增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險[19]。NSE、S100β蛋白均是腦損傷的敏感指標(biāo)，其中神經(jīng)元損傷崩解及血腦屏障通透性的增加均可引起血清NSE 水平升高，而S100β 蛋白的過量表達(dá)則會增加大腦對缺血缺氧的易感性，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，二者血清表達(dá)水平可有效反映機(jī)體腦損傷[20，21]。兩組術(shù)后1 h NSE、S100β 蛋白指標(biāo)均均高于麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定具有良好的腦神經(jīng)保護(hù)作用，可減輕患者腦損傷，抑制術(shù)后譫妄的發(fā)生，與魏曉永等[22]研究相似。此外，據(jù)研究顯示[23]，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定會影響老年患者的心率及血壓指標(biāo)，引起低血壓及心動過速等不良反應(yīng)。而本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%，低于對照組的24.49%（P＜0.05），提示右美托咪定不會增加老年患者的不良反應(yīng)風(fēng)險，同時還有助于減少舒芬太尼等麻醉藥物的使用劑量，進(jìn)而降低藥物引起的不良反應(yīng)風(fēng)險，保證患者的用藥安全[24]。

綜上所述，右美托咪定可提高老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低POD 風(fēng)險，抑制中樞炎癥反應(yīng)，降低兒茶酚胺及COR 濃度，減輕腦損傷，且不良反應(yīng)少，安全可行。