賈科鋒，魏召勸，郭亞堂，趙紅賓，劉進輝

（1.華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院關節(jié)外科，河北 邢臺 054000；2.邢臺市第一醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000；3.邢臺市第三醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000）

隨著老齡化社會的來臨，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者日益增多，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty）是治療終末期關節(jié)疾病的一種有效手術方式[1]，但術后發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis）概率較高，也是骨科患者圍手術期死亡的重要原因之一[2]。因此，積極預防下肢靜脈血栓對于改善關節(jié)膝關節(jié)置換術后患者預后至關重要。低分子肝素鈣作為臨床常用抗凝藥物，其能夠降低膝關節(jié)置換患者術后血栓發(fā)生率[3]。阿哌沙班作為新型的口服抗凝藥物，目前也被推薦用于骨科大手術后深靜脈血栓的預防[4，5]。而2021 版《中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南（2021）》推薦利伐沙班或阿哌沙班用于全膝關節(jié)置換術相關的深靜脈血栓預防[6]。阿哌沙班是一種高選擇性Xa 因子活性抑制藥，其吸收迅速，可通過多種途徑排泄，不需要監(jiān)測凝血指標[7-10]。但兩種藥物也存在出血并發(fā)癥的可能，其選擇應基于藥物的風險與效益平衡[11，12]?；诖?，比較阿哌沙班與低分子肝素鈣（LMWH）在膝關節(jié)置換術后抗凝治療中的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院行膝關節(jié)置換的220 例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成A 組和B 組，各110 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均為初次行膝關節(jié)置換術；②無手術禁忌；③依從性良好；④手術由同一位高年資主任醫(yī)師完成。

1.2.2 排除標準 ①既往有膝關節(jié)感染或手術史；②合并類風濕或其他關節(jié)疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，切開皮膚前5～10 min，予以氨甲環(huán)酸（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020565，規(guī)格：0.5 g/支）1 g 靜脈滴注，止血帶使用時間段為安裝假體到包扎完成，止血帶壓力50 kPa。膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側入路切開關節(jié)囊，向外推移髕骨，切除股骨遠端前方滑膜（保留骨膜）及部分髕下脂肪墊，清除股骨側及脛骨側的骨贅并適當松解膝關節(jié)內(nèi)側軟組織結構，按照等量截骨要求對股骨及脛骨進行截骨。截骨按照股骨遠端、脛骨近端、股骨前后髁順序完成。股骨遠端外翻6°截骨。脛骨采用髓外定位，矢狀面后傾3°截骨。在行股骨四合一截骨時，參照脛骨截骨面，使其后髁截骨面與脛骨截骨面相平行，截完股骨后，安放假體試模，檢查關節(jié)穩(wěn)定性及髕骨軌跡，調(diào)整達到平衡后，骨水泥固定假體?；颊呔催M行髕骨置換而給予髕骨面修整，將髕骨修整成以匹配股骨髁假體滑車為止，并行髕骨周邊去神經(jīng)化。關閉切口前予以氨甲環(huán)酸1 g 關節(jié)腔內(nèi)局部應用以減少失血量[13]。術后彈力繃帶加壓包扎。術后第1 天囑患者床上進行股四頭肌等長收縮訓練及踝泵訓練，術后24 h 拆除彈力繃帶，囑患者行直腿抬高訓練及伸屈膝關節(jié)訓練，并復查膝關節(jié)正側X 線片及雙下肢血管彩超檢查，完成復查后盡早扶雙拐下床活動，術后14 d 拆線，4周后完全負重行走。

1.3.2 抗凝治療及術后處理 根據(jù)Caprini 血栓風險因素評估表及《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[4]，膝關節(jié)置換術后患者既需要物理預防措施也需要藥物預防，物理機械措施主要包括踝泵運動、早期下地活動、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等；預防藥物主要包括低分子肝素鈣及新型口服抗凝藥物阿哌沙班等。膝關節(jié)置換術后患者進行充分血栓及出血風險評估后，給予有效的物理預防及抗凝藥物預防。術后患者抬高患肢，盡早床上進行股四頭肌等長收縮訓練及踝泵訓練。

1.3.3 藥物治療 A 組于術后12 h 予以阿哌沙班（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20193134，規(guī)格：2.5 mg/片）治療，2.5 mg，2 次/d，連續(xù)治療14 d。B 組于術后12 h 予以皮下注射低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063910，規(guī)格：4100 AXIU/支）4100 AXIU，1 次/d，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標 比較兩組血紅蛋白變化量、膝關節(jié)周徑、D-二聚體值、下肢靜脈血栓發(fā)生率。血紅蛋白變化量即術前測得血紅蛋白值-術后7 d 天測得血紅蛋白值，膝關節(jié)周徑即經(jīng)髕骨中心的膝關節(jié)周徑值，膝關節(jié)周徑的變化值即術后7 d 測得膝關節(jié)周徑值-術前膝關節(jié)周徑值；采用免疫比濁法檢測D-二聚體值，嚴格按照說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血紅蛋白變化量及膝關節(jié)周徑比較 A 組術后7 d 血紅蛋白變化量少于B 組，膝關節(jié)周徑小于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血紅蛋白變化量及膝關節(jié)周徑比較（）

表2 兩組血紅蛋白變化量及膝關節(jié)周徑比較（）

2.2 兩組手術前后D-二聚體值比較 兩組手術前后D-二聚體值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術前后D-二聚體比較（，μg/ml）

表3 兩組手術前后D-二聚體比較（，μg/ml）

2.3 兩組術后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率比較 兩組均無腘靜脈及近端血栓形成，僅有部分患者形成小腿肌間靜脈血栓，其中A 組術后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率為4.55%（5/110），B 組術后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率為3.60%（4/110）；兩組術后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.116，P＞0.05）。

3 討論

DVT 是骨科大手術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要因素之一，因此關節(jié)外科的髖、膝關節(jié)置換術后預防靜脈血栓十分重要。靜脈血栓形成因素有①靜脈內(nèi)膜損傷：包括創(chuàng)傷、手術、化學性損傷、感染性損傷等；②靜脈血流淤滯：包括既往VTE 病史、術中應用止血帶、癱瘓、制動等；③機體高凝狀態(tài)：包括高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管等。Abdelmegied WS 等[14]研究顯示，BMI≥30 kg/m2的患者經(jīng)原發(fā)性全膝關節(jié)置換術治療后的功能評分較低，且并發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥風險較高。為預防深靜脈血栓的發(fā)生，需要盡量避免上述因素或者進行有針對性的干預措施，如手術中盡量避免全麻，操作應輕柔以避免損傷靜脈內(nèi)膜，盡量縮短止血帶使用時間等。目前，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)推廣快速康復理念，在預防血栓方面，傳統(tǒng)的低分子肝素鈣抗凝治療需要皮下注射，依從性較差，使用不方便，因此新型的口服抗凝藥物阿哌沙班已逐漸應用于臨床。阿哌沙班作為新型的抗凝藥物，是一種特異性較高的新型凝血酶Xa 因子抑制劑[15]，其口服劑型更便于臨床應用，患者依從性好，出院后的繼續(xù)治療也較為便利。

本研究盡可能的排除了深靜脈血栓的風險因素，如體重指數(shù)、全身麻醉、術中靜脈內(nèi)膜損傷等，且所觀察的患者體重指數(shù)均在正常范圍內(nèi)，不屬于肥胖患者，排除體重指數(shù)對抗凝治療的影響；另避免全身麻醉，使用腰硬聯(lián)合麻醉，術中操作輕柔，盡量減少靜脈內(nèi)膜損傷，減少術中屈膝操作時間，在盡量減少各種因素的干擾的情況下，兩組患者分別經(jīng)阿哌沙班與低分子肝素鈣抗凝治療，結果顯示均無腘靜脈及近端血栓形成，僅部分患者形成小腿肌間靜脈血栓，且兩組術后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；此外，兩組手術前后D-二聚體值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩組患者經(jīng)抗凝治療后發(fā)生深靜脈血栓的概率無差異，說明兩種藥物在預防靜脈血栓方面的效果相當，與Rooney T 等[16]研究類似。另外，既往研究表明[17-20]，應用氨甲環(huán)酸后序貫應用抗凝血藥不增加發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生風險，且使用氨甲環(huán)酸有利于降低假體周圍感染和翻修術的發(fā)生率。故本研究使用氨甲環(huán)酸以減少失血，結果顯示A 組術后7 d 血紅蛋白變化量少于B 組，膝關節(jié)周徑小于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明阿哌沙班抗凝治療可以減少術后7 d 失血量，降低膝關節(jié)腫脹度。分析認為，與低分子肝素鈣相比，阿哌沙班具有同樣的預防深靜脈血栓療效，阿哌沙班是高選擇性Xa 因子活性抑制藥，其吸收迅速，具有服用方便的優(yōu)勢，降低了患者治療痛苦，可提升患者治療依從性，因此術后下肢腫脹較輕，減少了隱性失血量。

綜上所述，阿哌沙班與低分子肝素鈣在預防膝關節(jié)置換術后下肢靜脈血栓中的效果相當，但阿哌沙班在下肢腫脹、失血量方面優(yōu)于低分子肝素鈣。