吳旭輝，羅林峰，吳江林，鄧懷東，洪鐘源

（東莞市中醫(yī)院骨一科，廣東 東莞 523000）

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、人們生活水平的提高，以及體育運動的普及，中老年人群體中因膝關(guān)節(jié)半月板損傷后疼痛而就醫(yī)的患者逐漸增多[1]。中老年患者半月板損傷多數(shù)為退變性損傷，且多數(shù)發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板后角，其中內(nèi)側(cè)半月板后角根部損傷癥狀最為明顯及嚴(yán)重，而此類患者一般伴有不同程度的關(guān)節(jié)軟骨退變[2，3]。有的適合保守治療，有的須行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，另有部分患者須行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[4]。對于內(nèi)側(cè)半月板后角根部損傷的中老年患者，因膝關(guān)節(jié)退變因素的干擾，目前尚缺少統(tǒng)一的治療方法及標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，針對該類患者制定合適的、有效的治療方案顯得尤為重要。本研究結(jié)合2020 年4 月-2021 年10 月在東莞市中醫(yī)院診治的60 例老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂患者臨床資料，觀察關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療中老年患者內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂臨床療效及膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月-2021 年10 月在東莞市中醫(yī)院診治的60 例老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男12 例，女18 例；年齡54～75 歲；平均年齡（62.39±2.40）歲。觀察組男13例，女17 例；年齡56～78 歲，平均年齡（62.52±3.11）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥45 歲；③均經(jīng)MRI 影像診斷確診[6]；④患者無嚴(yán)重股脛關(guān)節(jié)間隙狹窄或髕股關(guān)節(jié)明顯改變（髕股關(guān)節(jié)炎）[7]；⑤具有較高的治療依從性，術(shù)后獲得隨訪，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并外側(cè)半月板后根部部分撕裂；③合并膝關(guān)節(jié)感染；④合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等疾病者，不耐受手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用保守治療：口服塞來昔布膠囊（西樂葆）（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g/粒），2 次/d，0.2 g/次；同時給予局部中藥熏洗，自擬方：桂枝15 g、紅花10 g、刺五加皮15 g、寬筋藤30 g、路路通30 g、大黃15 g、廣東王不留行30 g、防風(fēng)15 g、透骨草15 g、醋沒藥20 g、雞血藤30 g、當(dāng)歸尾20 g。將藥物置于布袋，浸泡30 min，煮沸后文火煎15 min，蒸汽熏洗患膝，與患膝保持20 cm，水溫降至45 ℃左右后，用毛巾浸蘸藥液，覆蓋膝關(guān)節(jié)上方，2 次/d，30 min/次，連續(xù)治療1 個月。

1.3.2 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療：給予連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，將驅(qū)血帶置于患肢大腿部，常規(guī)建立關(guān)節(jié)鏡入路，灌注生理鹽水打開關(guān)節(jié)間隙，提高術(shù)野清晰度，然后在直視按照順序?qū)Π朐掳鍝p傷部位進(jìn)行局部探查，探鉤彈撥內(nèi)外側(cè)半月板，明確損傷部位、類型、嚴(yán)重程度?？赏ㄟ^膝關(guān)節(jié)屈膝15°，外翻外旋，以充分暴露內(nèi)側(cè)間隙。然后依據(jù)半月板損傷情況及部位選擇不同角度的籃鉗進(jìn)行修整成形，或使用刨削器切除修整，清理切除半月板殘片，探鉤反復(fù)探查殘余半月板穩(wěn)定后，最后生理鹽水沖洗，止血，拔出關(guān)節(jié)鏡，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后麻醉醒后即行股四頭肌鍛煉，術(shù)后6 h 即可下地負(fù)重行走，關(guān)節(jié)主被動活動。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療療效、膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評分、疼痛（VAS）評分、股脛角（FTA）、內(nèi)側(cè)間室寬度以及并發(fā)癥（內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損、膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限）發(fā)生率。

1.4.1 臨床療效[8，9]顯效：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能基本達(dá)到正常；有效：臨床癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善；無效：以上指標(biāo)均未達(dá)到，甚至有加重趨勢?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 Lysholm 評分[10]包括支持、交鎖、不穩(wěn)定、下蹲、爬樓梯、腫脹、疼痛7 個方面，總分95 分，評分越高膝表明關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4.3 VAS 評分[11]采用數(shù)字模擬分級VAS 評分量表，評分范圍0～10 分，其中0～3 輕度疼痛、4～6 分中度疼痛、6 分以上重度疼痛，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組治療1、2、6 個月Lysholm 評分均高于治療前，治療2、6 個月Lysholm 評分均高于治療1 個月，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）

注：與治療前、治療1 個月比較，*P＜0.05

2.3 兩組疼痛評分比較 兩組治療1、2、6 個月疼痛評分均低于治療前，治療2、6 個月疼痛評分均低于治療1 個月，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（，分）

表3 兩組疼痛評分比較（，分）

2.4 兩組股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度比較 兩組治療1、2個月觀察組股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療6 個月觀察組股脛角小于治療前，內(nèi)側(cè)間室寬度均大于治療前（P＜0.05），且觀察組股脛角均小于對照組，內(nèi)側(cè)間室寬度大于對照組（P＜0.05），但是對照組治療前與治療1、2、6 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且治療1、2、6 個月兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度比較（）

表4 兩組股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

半月板根部是半月板前后角附著于脛骨髁間棘前后方的重要結(jié)構(gòu)，分為前根與后根，對保持半月板正常解剖位置與維持半月板功能起著關(guān)鍵作用[12]。半月板的損傷會改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能，引起膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)變化，常導(dǎo)致早期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[13]。而對于中老年患者來說，因半月板的退行性改變，半月軟骨的彈性差、韌性不好，加之脫水，鈣化，從而導(dǎo)致半月板移動性差，加上關(guān)節(jié)液分泌不足，半月板易于機械卡壓于內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙而出現(xiàn)裂傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)后角根部斷裂[14，15]。通常此類患者傷后膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀較重，或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量[16]。臨床對于無明確手術(shù)指征患者主要給予非甾體類抗炎藥和中醫(yī)藥聯(lián)合治療，可一定程度改善臨床癥狀，減輕患者痛苦[17]。但是可能破壞關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)件，造成關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)局部軟化和磨損的情況[18]。而關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下可明確診斷內(nèi)側(cè)半月板根部斷裂，并明確損傷部位、類型、程度，從而可選擇科學(xué)合理的術(shù)式，進(jìn)而最大限度地保留半月板的正常組織和形態(tài)[19]。從理論基礎(chǔ)上分析，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療中老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂可實現(xiàn)相對更優(yōu)的治療療效，但是具體的治療療效以及對膝關(guān)節(jié)功能的影響尚未完全明確。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率90.00%，高于對照組70.00%（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)可提高中老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂治療總有效率，實現(xiàn)相對更優(yōu)的治療效果。分析認(rèn)為，熟練保守治療不會對患者造成創(chuàng)傷，但是不能從根本修復(fù)半月板，只能一定程度減輕臨床癥狀。同時研究結(jié)果顯示，治療1、2、6 個月Lysholm 評分均高于治療前，但觀察組均高于對照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療可提高患者膝關(guān)節(jié)功能評分，進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，隨著時間的延長，保守和手術(shù)治療，患者Lysholm 評分均有不同程度提升。但是，相比較關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療患者提升幅度相對較大，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳，該結(jié)論與張夢等[20]的研究結(jié)果相似。分析原因為保守治療雖然近期可改善膝關(guān)節(jié)功能，但對半月板損傷無顯著修復(fù)作用，半月板卡壓可能仍存在，甚至?xí)虬朐掳寰彌_功能下降，而加快膝關(guān)節(jié)功能退變進(jìn)程，從而造成膝關(guān)節(jié)功能評分改變角觀察組低。兩組治療1 個月后疼痛評分低于治療前，但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2 個月后疼痛評分高于治療1 個月后，但觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組治療6 個月后，疼痛評分低于治療2 個月后，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)和保守治療均可減輕患者近期疼痛度，且效果基本一致。與保守治療比較，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)可更好的恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板功能，手術(shù)通過不同角度修正，解除半月板卡壓，可有效減輕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，進(jìn)而一定程度預(yù)防疼痛的反復(fù)。治療1、2 個月觀察組股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度均變化無顯著改變，考慮為治療后觀察時間較短。治療6 個月觀察組股脛角小于治療前，內(nèi)側(cè)間室寬度均大于治療前（P＜0.05），且觀察組股脛角均小于對照組，內(nèi)側(cè)間室寬度大于對照組（P＜0.05），但是對照組治療前與治療1、2、6 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且治療1、2、6 個月兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示保守治療對股脛角、內(nèi)側(cè)間室寬度無顯著改善，而治療6 個月與治療前比較均有差異，可見關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)可有效減小股脛角，增大內(nèi)側(cè)間室寬度，進(jìn)而增大半月板變形能力，尤其是在關(guān)節(jié)外旋時，可減小脛骨平臺后移位置，降低內(nèi)側(cè)半月板后根部承受應(yīng)力，進(jìn)一步預(yù)防內(nèi)側(cè)半月板撕裂的發(fā)生。故關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療中老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂具有顯著的優(yōu)勢。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示中老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療，并發(fā)癥少，可實現(xiàn)良好的治療效果，減緩膝關(guān)節(jié)功能退變，有效提高中老年膝關(guān)節(jié)功能水平，由其是有外傷性內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷。

綜上所述，中老年內(nèi)側(cè)半月板后角根部斷裂患者，經(jīng)行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成型術(shù)，可提高臨床近期治療效果，減輕患者疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能評分，降低并發(fā)癥發(fā)生，且對于減緩中期膝關(guān)節(jié)功能退變也具有滿意的效果，是一種相對安全、有效的治療方法。