張永亮，高魯，楊金亮，王少華

(1.安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院神經外科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科，安徽 合肥 230000)

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由腦底部或表面血管破裂，血液流入腦表面軟膜與蛛網膜之間的腔隙引發(fā)的一種綜合性疾病，>85%的病因來源于腦動脈瘤破裂[1]。遲發(fā)性腦血管痙攣(delay cerebral vasospasm，DCVS)是SAH發(fā)生后常見的嚴重并發(fā)癥之一。研究[2]指出，行CTA或MRA檢查可發(fā)現有超過半數以上患者存在DCVS，SAH后DCVS可造成嚴重腦組織損傷，引起遲發(fā)性腦缺血缺氧等神經功能障礙，并被指出或可成為SAH后遲發(fā)性腦梗死的預測指標。SAH后腦梗死指動脈瘤術后新發(fā)病灶，是造成SAH患者致殘或致死的嚴重后遺癥之一。有臨床血管造影結果顯示，>69%SAH后DCVS患者均發(fā)生腦梗死，而發(fā)生嚴重殘疾甚至短期內死亡超過半數以上[3]。此前對SAH后DCVS患者伴發(fā)腦梗死研究尚不多見。本研究通過回顧性分析72例SAH后DCVS患者的資料及預后，旨在探究影響其發(fā)生腦梗死的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2021年8月安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院收治的72例SAH并發(fā)DCVS的患者為研究對象，根據治療后頭顱CTA或MRA是否伴發(fā)遲發(fā)性腦梗死(DCI)分為梗死組(n=25)及非梗死組(n=47)。納入標準：(1)經CT或DSA檢查符合腦動脈瘤破裂造成的SAH患者；(2)經DSA檢查確定且患者符合美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的《動脈瘤性蛛網膜下腔出血處理指南》中關于遲發(fā)性腦血管痙攣的相關診斷標準[4]，顱內動脈的持續(xù)性收縮，并出現神經功能缺損的癥狀；(3)于動脈瘤夾閉術后48～72 h或癥狀加重時復查頭顱CTA，出現腦血管直徑較術前明顯縮小且長時間持續(xù)并發(fā)痙攣，判定為遲發(fā)性腦血管痙攣患者；(4)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)顱外傷、出血性或缺血性腦梗死、腦血管畸形、凝血異常所致的SAH患者；(2)合并嚴重心、肺、肝腎等重要器官功能障礙患者；(3)臨床資料不全或依從性差患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均參考《腦血管痙攣防治神經外科專家共識》[5]及《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識(2015)》[6]中的相關診療方案，本納入患者均采取顱內動脈瘤介入栓塞治療，術中結合血管多普勒檢查，確定載瘤動脈及動脈夾閉情況。根據患者動脈瘤位置不同選擇相應入路位置：前、后交通、大腦前、中動脈采用翼點入路；后循環(huán)枕下正中或旁正中入路。動脈瘤夾閉參照瘤方位及與頸及動脈關系而定，常規(guī)消毒鋪巾及確定入路位置后，依次分離/去除皮瓣、骨瓣，打開硬膜，顯微鏡輔助夾閉術。術中注意保護血管及神經，術后注意抗感染治療，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征及神經功能變化。

1.2.2 臨床評分標準 (1)改良Fisher分級：0級為未見出血或僅腦室內或腦實質出血；I級為僅見基地池出血；II級為僅見周邊腦池或側裂池出血；III級為廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內血腫；IV級為基地池和周邊腦池、側裂池較厚積血。(2)Hunt-Hess分級：0級為未破裂動脈瘤；I級為無癥狀或輕微頭痛及輕度頸部強直；II級為中～重度頭痛、頸部強直，除有顱神經麻痹外，無其他神經功能缺失；III級為倦睡，意識模糊或輕微的灶性神經功能缺失；IV級為木僵，中/重度偏側不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經功能障礙；V級為深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)(若患者伴有嚴重全身疾病，如高血壓、糖尿病、慢性肺疾病及伴有嚴重血管痙攣，則評級要增加1級)。(3)mRS評分：0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙，可完成日常職責及活動；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助可自理；3分為中度殘疾，需要部分幫助，但可自行行走；4分為重度殘疾，不能獨立行走，無其他人幫助不能滿足自身需要；5分為嚴重殘疾，臥床、失禁及需要持續(xù)關注及護理；6分為死亡。

1.3 觀察指標

(1)患者一般資料：包括年齡、性別、身高、體重、BMI、基礎病及既往病史、用藥史等；(2)術前動脈瘤類型、出血次數、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級；(3)行動脈瘤夾閉手術時間窗(從發(fā)病至手術治療前時間)、術后血常規(guī)、肝功能、血凝；(4)數字減影血管造影定義DCVS程度及超聲造影大腦中動脈的血流速度等相關指標及預后行改良Rankin量表(mRS)的評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者預后情況比較

SAH后DCVS患者發(fā)生DCI占34.72%(25例)，嚴重致殘患者(4分≤mRS評分<6)占29.17%(21例)，死亡患者占4.17%(3例)；其中梗死組mRS評分(3.52±1.53)與非組mRS評分(1.28±2.00)比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.90，P<0.001)；梗死組mRS<4分患者占44.00%(11例)，4分≤mRS評分<6患者占52.00%(13例)，死亡率4.00%(1例)；非梗死組mRS<4分患者占78.72%(37例)，4分≤mRS評分<6患者占17.02%(8例)，死亡率4.26%(2例)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

2.2 兩組患者一般資料比較

兩組患者在高血壓、Fisher(以II級上下為分組)分級、Hunt-Hess(以II級上下為分組)分級、手術時間窗、白細胞計數、紅細胞寬度(SD)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、DCVS程度及中動脈血流量方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 影響患者伴發(fā)腦梗死的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，高血壓、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、mRS評分、手術時間窗、出血次數、白細胞計數、紅細胞分布寬度SD、凝血酶原時間、纖維蛋白原、DCVS程度及中動脈血流量均是SAH后DCVS患者發(fā)生DCI的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者伴發(fā)腦梗死的單因素Logistic回歸分析

2.4 影響患者伴發(fā)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

將上述P<0.20指標均納入多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現，Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、mRS評分、手術時間窗、纖維蛋白原及DCVS程度均是SAH后DCVS患者發(fā)生DCI的獨立危險因素(Hunt-Hess分級：OR=10.834，95%CI：1.190～98.605；改良Fisher分級：OR=9.251，95%CI：1.373～62.313；mRS評分：OR=4.465，95%CI：1.431～13.925；手術時間窗：OR=9.065，95%CI：1.398～58.797；纖維蛋白原：OR=16.314，95%CI：3.059～86.994；DCVS程度：OR=3.562，95%CI：1.657～7.656)；凝血酶原時間及大腦中動脈血流量是SAH后DCVS患者發(fā)生DCI的保護因素(凝血酶原時間：OR=0.004，95%CI：0.001～0.797；大腦中動脈血流量OR=0.287，95%CI：0.119～0.690)。見表3。

表3 影響患者伴發(fā)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究72例SAH后DCVS患者中伴發(fā)腦梗死患者占比34.72%，預后嚴重致殘(mRS≥4且<6)患者占比29.17%，死亡患者占比4.17%。經單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現，改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、mRS評分、手術時間窗、凝血酶原時間及DCVS程度是SAH后DCVS伴發(fā)腦梗死的獨立危險因素(P<0.05)，纖溶酶原及大腦中動脈血流量是其保護因素(P<0.05)。

文獻報道DCVS、腦梗死、患者基礎疾病、動脈瘤形態(tài)大小、是否介入治療等均是SAH患者預后情況的影響因素，其中DCVS與腦梗死影響最為嚴重[7]。本研究Fisher及Hunt-Hess分級結果顯示，梗死組患者III級以上占比均高于非梗死組(P<0.05)；在DCVS中/重度及大腦中動脈血流量中/重度閉塞數量比例更高(P<0.05)。DCVS是SAH后3 d左右開始，7～8 d可達到高峰，并可持續(xù)長達14～21 d。蛛網膜下腔出血后，損傷內皮的紅細胞迅速釋放血管收縮物質，刺激血管收縮；而大量堆積的血塊對血管壁產生機械性的壓迫及牽拉，引發(fā)血管內皮神經反射，加重管壁收縮。此時血管壁的劇烈收縮，促進了內皮細胞合成和釋放內皮素等血管刺激物質，加劇管壁的持續(xù)性痙攣。有報道指出[8]，由DCVS造成動脈管狹窄程度達到50%時，可使腦血流量顯著下降，此時腦組織可通過提高氧提取分數，保證局部組織供血；但當腦血流量下降程度>50%時，腦組織無法補償額外氧供，則會迅速發(fā)展為局部腦梗死[9]。由此可說明，出血量越大、出血次數多、DCVS痙攣程度越強烈，腦血流量越低，大腦缺血、缺氧的程度越嚴重，發(fā)生腦梗死概率明顯更高。與此前的相關文獻[3]顯示相比，本研究腦梗死發(fā)生率及梗死患者死亡率均明顯偏低，可能與本研究患者出血次數少、FisherIII級及Hunt-HessIII級患者人數少有關。本研究證實Fisher、Hunt-Hess分級以及DCVS痙攣程度均可獨立影響SAH伴發(fā)DCVS后患者是否發(fā)生腦梗死，但出血次數在多元回歸中并未呈現顯著性，這與其他研究存在客觀差異。

大量研究[10]認為，由腦梗死引發(fā)的腦損傷是SAH后患者致殘或致死的主要原因。結合臨床實踐顯示，mRS ≥4分患者即出現重度殘疾，需要他人幫助滿足生活需求，提示腦神經功能缺失嚴重，部分神經元細胞或已發(fā)生不可逆性損傷；而SAH患者若發(fā)病至手術治療時間<24 h，則可大幅度降低DCVS及腦梗死的發(fā)生風險，降低二次出血及動脈瘤破裂造成的多重危險[11]。本研究結果顯示，非梗死組患者mRS評分<4分，且患者手術時間窗<24 h占比超過半數，而梗死組符合患者尚不足9%。此外，SAH后患者機體的高凝狀態(tài)，被廣泛認為是誘發(fā)腦梗死的另一重要因素。SAH患者腦組織及脈管損傷后，損傷內皮使大量血小板黏附、聚集，并激活因子X釋放大量凝血酶，促進纖維蛋白原及凝血酶原的轉化，縮短凝血酶原時間，加速血液高凝、高粘、高纖溶狀態(tài)[12]；凝血活動增強后，管壁合成釋放的纖溶酶原激活物迅速增加，正向促進血小板聚集速度，加劇高凝狀態(tài)[13]；同時凝血酶通過誘導內皮素等改變內皮基因表達過程、改變血管壁緊張程度、與纖溶酶共同激活NF-κB信號通路而介導炎癥反應等途徑，加劇DCVS癥狀，加重梗死風險。此外，纖維蛋白原在急性時相反應蛋白及凝血因子等共同作用下，凝聚成不可溶解的纖維蛋白多聚體，加速栓塞形成[14]。本研究結果顯示，梗死組患者凝血酶原時間更短(P<0.05)，而纖維蛋白酶原水平更高(P<0.05)。另有研究[15]指出，二聚體是腦梗死發(fā)生的危險因素，而本研究中二聚體在單因素分析中未體現顯著性差異，可能與本研究樣本量小及個體差異有關。此外，其他相關研究[16]還發(fā)現，性別、高血壓、吸煙、飲酒、紅細胞分布寬度等因素均為SAH后發(fā)生腦梗死的獨立危險因素，但本研究中均未體現，后續(xù)研究可擴大樣本量，進一步探討。

綜上所述，早診斷、早治療，縮短手術治療窗時間，妥善處理動脈瘤并積極預防并治療術后DCVS，關注患者術后血壓、血凝等指標，降低預后DCI的發(fā)生，降低致殘或致死的發(fā)生率。