馮瑩瑩 （高級(jí)會(huì)計(jì)師） （濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州 256600）

一、研究背景

（一）政策影響促使醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型

2021年5月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2021]18號(hào)）要求，力爭(zhēng)通過(guò)5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)、建設(shè)健康中國(guó)提供有力支撐。國(guó)家一系列制度要求加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，提高行政事業(yè)單位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理水平，促進(jìn)建立健全內(nèi)部控制體系。

（二）內(nèi)部管理要求醫(yī)院強(qiáng)化精細(xì)化管理

隨著新醫(yī)改的不斷深化，分級(jí)診療逐步落地、醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、藥品乃至耗材取消加成，公立醫(yī)院全面改革逐步推進(jìn)，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)已難以滿(mǎn)足醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展，要求管理會(huì)計(jì)將醫(yī)院管理與財(cái)務(wù)核算有機(jī)結(jié)合，從經(jīng)濟(jì)管理視角出發(fā)，在精細(xì)化核算和宏觀分析的基礎(chǔ)上充分滿(mǎn)足醫(yī)院不同層次領(lǐng)導(dǎo)者的需要，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供有效的數(shù)據(jù)依據(jù)和決策建議。

二、整體實(shí)施方案

（一）推行總會(huì)計(jì)師制度，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)管理會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)

在新醫(yī)改背景下，建立獨(dú)立專(zhuān)業(yè)的管理會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化的管理會(huì)計(jì)人員，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技能和知識(shí)培訓(xùn)，緊跟國(guó)內(nèi)外管理會(huì)計(jì)的最新研究成果，主動(dòng)積極組織調(diào)研，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)管理會(huì)計(jì)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高管理會(huì)計(jì)人員整體素質(zhì)，培養(yǎng)全國(guó)經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)軍人才，并引導(dǎo)管理會(huì)計(jì)人員深入單位各個(gè)實(shí)踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)實(shí)務(wù)性的管理人才。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委財(cái)務(wù)司《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2021—2025年）》目標(biāo)，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)更趨優(yōu)化，中高級(jí)職稱(chēng)人才占比穩(wěn)步提升。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍培養(yǎng)，可制定《經(jīng)濟(jì)管理青年人才培養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施方案》，努力提高經(jīng)濟(jì)管理人才綜合素質(zhì)和管理能力。在項(xiàng)目建設(shè)中指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施，并抽調(diào)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)比較強(qiáng)的骨干人員組成項(xiàng)目實(shí)施小組，全程參與項(xiàng)目的建設(shè)和設(shè)計(jì)過(guò)程，為項(xiàng)目建設(shè)和穩(wěn)定運(yùn)行培養(yǎng)力量，積累經(jīng)驗(yàn)，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平。

（二）夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，著力推進(jìn)財(cái)務(wù)預(yù)算規(guī)范化

1.建章立制，完善制度建設(shè)。通過(guò)對(duì)國(guó)家、省、市財(cái)務(wù)、醫(yī)保及醫(yī)院財(cái)經(jīng)法規(guī)方面的規(guī)章制度進(jìn)行梳理，認(rèn)真總結(jié)近年來(lái)財(cái)務(wù)管理方面的經(jīng)驗(yàn)，分析評(píng)價(jià)已有的工作制度，在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院以往各種交叉、重復(fù)、陳舊的規(guī)章制度進(jìn)行清理和修訂，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，編制《財(cái)經(jīng)法規(guī)制度匯編》，涵蓋財(cái)務(wù)收支、管理等制度，從制度層面促進(jìn)醫(yī)院依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

2.規(guī)范業(yè)務(wù)，夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)。本文依據(jù)政府會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的賬務(wù)處理進(jìn)行了梳理，按收入、支出、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)、往來(lái)款項(xiàng)、物資采購(gòu)、資本性支出等進(jìn)行分類(lèi)，歸納整理所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)及預(yù)算會(huì)計(jì)賬務(wù)處理，通過(guò)規(guī)范賬務(wù)處理提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。以支出類(lèi)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)為例進(jìn)行分析，如下頁(yè)表1所示。

表1 支出類(lèi)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)會(huì)計(jì)分錄

3.細(xì)化預(yù)算，提升預(yù)算編制質(zhì)量——預(yù)算事項(xiàng)與會(huì)計(jì)科目對(duì)應(yīng)。將醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)按歸口管理權(quán)限逐層分解至歸口部門(mén)，按歸口管理、業(yè)務(wù)流程、管理粒度等各個(gè)維度進(jìn)一步細(xì)分為具體的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，形成預(yù)算項(xiàng)目，與事項(xiàng)一一對(duì)應(yīng)，建立預(yù)算事項(xiàng)與編制部門(mén)、會(huì)計(jì)科目的對(duì)照關(guān)系，通過(guò)預(yù)算管理信息系統(tǒng)，全院所有科室部門(mén)參與編制。如下頁(yè)表2所示。

表2 建立預(yù)算事項(xiàng)與編制部門(mén)、會(huì)計(jì)科目的對(duì)照關(guān)系

（三）充分應(yīng)用管理會(huì)計(jì)工具，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院卓越運(yùn)營(yíng)

1.抓好預(yù)算管理，提高預(yù)算執(zhí)行效益。

（1）完善預(yù)算管理體系。做好頂層設(shè)計(jì)，設(shè)置預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算編制辦公室及預(yù)算考核辦公室、預(yù)算歸口管理部門(mén)、預(yù)算科室四級(jí)預(yù)算管理體系，如下頁(yè)圖1所示。

圖1

（2）通過(guò)預(yù)算考核，強(qiáng)化預(yù)算約束。引入激勵(lì)系數(shù)和獎(jiǎng)懲系數(shù)進(jìn)行預(yù)算考核，提高預(yù)算編報(bào)準(zhǔn)確性。持續(xù)完善預(yù)算考核辦法，將次均費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)收入占比等三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)納入全面預(yù)算管理。細(xì)化預(yù)算編制，梳理預(yù)算事項(xiàng)，建立預(yù)算事項(xiàng)與編制部門(mén)、會(huì)計(jì)科目的對(duì)照關(guān)系，每季度開(kāi)展政府采購(gòu)項(xiàng)目預(yù)算督導(dǎo)，夯實(shí)“事前評(píng)估、事中控制、事后考核”的預(yù)算閉環(huán)管理模式，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，如下頁(yè)圖2所示。

圖2 PDCA管理模式

2.利用本量利分析，提升科室運(yùn)營(yíng)能力。根據(jù)各臨床科室的收入支出情況，計(jì)算各科室的實(shí)際日均門(mén)診量、單位診次成本及邊際貢獻(xiàn)、日均門(mén)診保本工作量，根據(jù)實(shí)際日門(mén)診量，分析科室的門(mén)診工作情況是否合理，及時(shí)做出有效的調(diào)整；計(jì)算各科室的實(shí)際日均住院工作量、單位床日變動(dòng)成本及邊際貢獻(xiàn)、日均住院保本工作量，根據(jù)實(shí)際住院工作量，分析各科室的住院工作情況是否保本，盈利情況如何，幫助各科室減少成本，提高住院收益率。利用科室邊際貢獻(xiàn)分析，合理調(diào)整門(mén)診、住院工作量結(jié)構(gòu)，有效調(diào)整科室結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)科室收益最大化。如表3所示。

表3 20××年科室邊際貢獻(xiàn)

3.運(yùn)用作業(yè)成本法，發(fā)揮成本管理價(jià)值創(chuàng)造。

（1）作業(yè)成本法探索醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算。采用作業(yè)成本法對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行探索，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算工作。第一，劃分作業(yè)，將科室成本分配到作業(yè)成本上。第二，采集作業(yè)人員時(shí)間與消耗。第三，形成作業(yè)成本。手術(shù)項(xiàng)目涉及多個(gè)科室人員，交叉分配手術(shù)項(xiàng)目成本。最終核算出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。如圖3所示。

圖3

（2）運(yùn)用項(xiàng)目疊加法計(jì)算病種成本。對(duì)DRGs病例分組出院患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、可收費(fèi)材料、藥品成本進(jìn)行疊加，計(jì)算DRGs病組病種平均成本=DRGs病組出院患者（∑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本+∑藥品成本+∑可收費(fèi)衛(wèi)生材料成本）/DRGs病組出院人數(shù)。

（四）搭建財(cái)務(wù)大講堂，助力財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型

1.培訓(xùn)進(jìn)科室，知識(shí)入人心。編制《財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)實(shí)施辦法》，基于《經(jīng)濟(jì)管理文件匯編》制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，搭建“財(cái)務(wù)大講堂”學(xué)習(xí)平臺(tái)，定期開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)，持續(xù)開(kāi)展“輪流爭(zhēng)創(chuàng)學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型科室”講課活動(dòng)，學(xué)習(xí)新文件，提升財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高工作質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)科室進(jìn)行個(gè)人所得稅、財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)、固定資產(chǎn)管理等財(cái)務(wù)知識(shí)講解，服務(wù)臨床，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)由“算賬型”向“管理型”轉(zhuǎn)變。

2.錄制視頻，線(xiàn)上服務(wù)。錄制固定資產(chǎn)管理、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目測(cè)算等業(yè)務(wù)講解視頻，上傳醫(yī)院教育教學(xué)管理系統(tǒng)，職工可通過(guò)手機(jī)、電腦隨時(shí)觀看，了解財(cái)務(wù)知識(shí)，并可授予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分。

3.發(fā)揮引領(lǐng)作用，提高全市財(cái)務(wù)審計(jì)同質(zhì)化管理。通過(guò)制定《全市醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院會(huì)計(jì)人員配備標(biāo)準(zhǔn)、條件及各項(xiàng)醫(yī)改指標(biāo)范圍，梳理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與會(huì)計(jì)分錄，夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，分析醫(yī)改政策實(shí)施對(duì)醫(yī)院收入的影響，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)及審計(jì)行業(yè)建設(shè)和發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)及審計(jì)同質(zhì)管理，全面提高醫(yī)院財(cái)務(wù)及審計(jì)質(zhì)量控制工作水平。

三、意見(jiàn)建議

第一，匠心智造，培育經(jīng)濟(jì)管理人才。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)人才培養(yǎng)，提高其專(zhuān)業(yè)知識(shí)、學(xué)術(shù)研究、溝通交流能力和科學(xué)管理水平，以及良好的職業(yè)道德和行為規(guī)范等，全面提升其綜合素質(zhì)和管理領(lǐng)導(dǎo)能力，優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人才質(zhì)量和結(jié)構(gòu)。第二，加強(qiáng)規(guī)范，促進(jìn)管理提質(zhì)增效。梳理財(cái)經(jīng)法規(guī)制度，規(guī)范賬務(wù)處理，夯實(shí)基礎(chǔ)工作，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)核算與預(yù)算管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高財(cái)務(wù)、預(yù)算信息質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，推進(jìn)形成經(jīng)濟(jì)管理價(jià)值創(chuàng)造，提高業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的質(zhì)量效益。第三，加強(qiáng)病種成本核算，優(yōu)化醫(yī)院病種。以DIP/DRG醫(yī)保付費(fèi)改革為契機(jī)，梳理醫(yī)院病種組。分析成本虧損病種，查找原因，協(xié)助科室提高效率，優(yōu)化流程，合理控本降耗，重點(diǎn)管控DIP/DRG付費(fèi)虧損且成本虧損的病種，進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化調(diào)整，仍虧損病種，根據(jù)病種難易程度，不符合醫(yī)院定位的病種，有計(jì)劃地分診，符合定位的病種，深入分析，查找原因，提高效率。第四，建立共享機(jī)制，提高資源配置效益。打破資源配置模式，提高資源配置效率效益。將未納入績(jī)效考核的成本，實(shí)行有償使用，動(dòng)態(tài)管理。如：房屋、設(shè)備、床位、人員。建立資源共享機(jī)制。建立設(shè)備效益評(píng)價(jià)與績(jī)效掛鉤機(jī)制。第五，創(chuàng)新方法，服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略決策。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科理論與方法進(jìn)行綜合研究，將定量與定性研究相結(jié)合，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的管理會(huì)計(jì)理論和工具，為醫(yī)院管理層提供戰(zhàn)略決策支持和依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的不斷深入，醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，需在不斷強(qiáng)化其社會(huì)責(zé)任的同時(shí)提高自身的管理效率，通過(guò)應(yīng)用管理會(huì)計(jì)工具，培養(yǎng)管理人才，加強(qiáng)成本核算，提高服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量水平，建立良好的醫(yī)院信譽(yù)，提升醫(yī)院軟實(shí)力，為醫(yī)院更好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。