甲狀腺癌是頸部常見惡性腫瘤之一，近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢

。其中甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種起源于甲狀腺濾泡C 細(xì)胞的甲狀腺腫瘤，占全部甲狀腺惡性腫瘤的5%～8%

。盡管MTC 的生長相對緩慢，但一旦發(fā)生腫瘤多已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。未能及時(shí)診斷將直接影響患者預(yù)后，并導(dǎo)致大約13%患者相關(guān)死亡

。因此，術(shù)前明確MTC 診斷和分期對患者治療和預(yù)后都十分必要。近年來，對于甲狀腺惡性腫瘤的超聲診斷進(jìn)展較多，但大多數(shù)研究對甲狀腺乳頭狀癌判斷探索較多，而對于MTC 的超聲診斷相對較少

。此外，關(guān)于MTC 的超聲和增強(qiáng)CT 診斷效能優(yōu)劣比較仍有待進(jìn)一步研究?；诖?，本研究選擇天津市人民醫(yī)院收治的60 例MTC 患者的術(shù)前超聲和增強(qiáng)CT 特征，分析兩者的診斷價(jià)值，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月-2020 年12 月經(jīng)天津市人民醫(yī)院病理確診為MTC 的62 例患者臨床資料。其中女36 例，男26 例；年齡31～72 歲，平均年齡（49.36±8.13）歲；共檢出MTC 結(jié)節(jié)73 個(gè)，良性結(jié)節(jié)29 個(gè)；患者均有頸部腫塊癥狀，其中術(shù)前降鈣素升高（＞300 pg/ml）49 例，表現(xiàn)為聲音嘶啞25 例，有腹瀉內(nèi)分泌癥狀10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未接受放射治療；②患者接受超聲和增強(qiáng)CT 檢查；③MTC 診斷經(jīng)病理確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他腫瘤；②存在精神障礙，無法正常溝通交流。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、病灶累及甲狀腺位置、大小、轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前超聲檢查和CT 檢查結(jié)果。術(shù)前，超聲診斷參照美國甲狀腺協(xié)會甲狀腺超聲指南

，收集資料內(nèi)容包括甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀、邊界、縱橫比、周邊聲暈、回聲水平及均勻性、鈣化情況及血管信號模式。CT 檢查內(nèi)容包括結(jié)節(jié)的密度、大小、是否存在鈣化。

2 結(jié)果

2.1 患者M(jìn)TC 結(jié)節(jié)超聲檢查結(jié)果 最終共納入62例患者，其中MTC 病灶73 處，良性病灶29 處。MTC侵犯甲狀腺單葉49 例，侵犯雙葉13 例，累及峽部9例。最大惡性病變?yōu)?.1 cm×2.9 cm×3.8 cm，最小為0.8 cm×0.7 cm×0.6 cm。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34 例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11 例，其中骨轉(zhuǎn)移8 例，肺轉(zhuǎn)移3 例。在所有73 個(gè)MTC 結(jié)節(jié)中，32 個(gè)位于甲狀腺左葉，41 個(gè)位于右葉。MTC 患者術(shù)前超聲報(bào)告見表1。

2.2 患者M(jìn)TC 的CT 檢查特點(diǎn) 增強(qiáng)CT 顯示，73處結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為低密度腫塊，其中54 例密度均勻，19 例密度不均。增強(qiáng)CT 下24 處結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，44 處結(jié)節(jié)表現(xiàn)為鈣化，其中大鈣化29 處，砂粒狀鈣化15 處。

（49）短瓣大萼苔 Cephalozia macounii （Austin）Austin. 楊志平（2006）；余夏君等（2018）

3 討論

整個(gè)安葬過程，阿里都很乖。羅四強(qiáng)保鏢一樣貼身隨他。他一躁亂，羅四強(qiáng)就放手機(jī)里的哀樂。阿里一聽到哀樂，就會靜下。羅四強(qiáng)說：“這是你姆媽睡著的聲音。”阿里便會大聲地“哦”上一聲，表示明白，于是又安靜一陣。

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的腫瘤

。研究顯示

，甲狀腺癌中的不同組織學(xué)亞型的生物學(xué)特征差異性較大，其中MTC 是一種分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于甲狀腺C 細(xì)胞。盡管MTC 是一種生長相對緩慢的惡性腫瘤，但在初診時(shí)多數(shù)已發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，根據(jù)報(bào)道其中13%～35%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝和骨骼，也存在少數(shù)患者發(fā)生腦、皮膚和乳房轉(zhuǎn)移

。因此，如何早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和診斷分期對MTC 患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。目前包括多種影像學(xué)資料在內(nèi)的無創(chuàng)檢查方法已用于MTC 的術(shù)前診斷和評估，其中超聲、CT、核磁共振成像和核素掃描等影像學(xué)方法診斷MTC 的進(jìn)展較多

。但對于多種影像學(xué)資料診斷效能的比較尚缺乏研究?；诖?，本研究根據(jù)患者術(shù)后病理結(jié)果比較了患者術(shù)前超聲和增強(qiáng)CT 診斷MTC 的特點(diǎn)及兩者診斷準(zhǔn)確性。

由于MTC 起源于甲狀腺C 細(xì)胞，即甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，而并非甲狀腺濾泡細(xì)胞

。因此MTC 的特征具有一定特殊性。首先，MTC 具有惡性腫瘤的一般超聲特征，即包括不規(guī)則的浸潤邊緣、結(jié)節(jié)周邊無聲暈、結(jié)節(jié)低回聲和存在鈣化等特點(diǎn)。既往Lai X等

報(bào)道顯示，MTC 結(jié)節(jié)96.9%呈低回聲，72.4%的結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，93.7%的無結(jié)節(jié)周邊聲暈，63.8%的結(jié)節(jié)呈鈣化。在本研究中發(fā)現(xiàn)91.78%的MTC 超聲表現(xiàn)為低回聲，67.12%呈現(xiàn)不規(guī)則形狀，83.56%無周邊聲暈，61.64%呈現(xiàn)鈣化。由此可見，MTC 具有一些類似于乳頭狀甲狀腺癌的超聲特征。但MTC 也具有其特殊的超聲表現(xiàn)，如超過一半的MTC 邊界清晰，大部分MTC 縱橫比＜1.0，在MTC 中，粗鈣化比小鈣化更常見。這些超聲表現(xiàn)都與MTC 的組織來源特征有關(guān)。與乳頭狀甲狀腺癌結(jié)節(jié)相比，MTC 結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是體積較大、邊界清晰、縱橫比小、粗鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流增強(qiáng)

。

扎賚特旗位于內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟東北部，大興安嶺向松嫩平原過渡地帶，嫩江右岸。全旗耕地面積576萬畝（1 hm2＝15 畝，下同），其中有效灌溉面積141萬畝，2011年糧食總產(chǎn)量106.5萬t。扎賚特旗多年平均年降水量為420.5 mm，多年平均年蒸發(fā)量為1 806.1 mm，降水分布不均，干旱災(zāi)害嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)業(yè)生產(chǎn)。2012年，扎賚特旗被列為東北四省區(qū)節(jié)水增糧行動項(xiàng)目支持縣旗。扎賚特旗全部為地下水灌溉，開展項(xiàng)目區(qū)地下水資源評價(jià)研究，對科學(xué)確定發(fā)展規(guī)模、確保節(jié)水增糧增效具有重要意義。

2.3 超聲和CT 與病理檢查結(jié)果一致性比較 超聲準(zhǔn)確診斷了73 處MTC 病變中的55 處，29 處良性病變中的27 處。CT 正確診斷73 處MTC 病變中的45 處，29 處良性病變中的24 處，見表2。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，使用Kappa 一致性檢驗(yàn)比較兩者效能發(fā)現(xiàn)，超聲診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于CT 診斷（

=5.761，

=0.016），見表3。

CT 檢查同樣是頸部檢查的重要選擇方式，可以獲得3～5 mm 厚的軸向截面。在CT 評估診斷時(shí)對甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣、是否存在囊腫、出血、壞死、病變鈣化、周圍組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評估

。CT 結(jié)果顯示，MTC 呈現(xiàn)低密度實(shí)性腫塊。增強(qiáng)CT 上多數(shù)MTC 結(jié)節(jié)輕度不均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化。據(jù)報(bào)道

，在多達(dá)50%的MTC 患者CT 上可表現(xiàn)為粗大或砂粒狀鈣化，并存在頸部和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MTC 壞死很少見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能會在肺、肝和骨骼中發(fā)生。在本研究中，在使用造影劑后，大多數(shù)MTC 略有增強(qiáng)或沒有增強(qiáng)。由于MTC 起源于C 細(xì)胞，通常不吸收碘，因此在增強(qiáng)CT 時(shí)，腫瘤相對于對周圍正常甲狀腺組織的密度較低。此外，由于MTC 具有相對豐富的血液供應(yīng)，因此腫瘤壞死發(fā)生較少。MTC 的這些特征與乳頭狀甲狀腺癌CT 表現(xiàn)的等密度、增強(qiáng)明顯、常存在壞死表現(xiàn)存在顯著差異。

因而，目標(biāo)達(dá)成度的“S-E-C-G”模型(S-student，E-expert，C-company，G-grade)為：

本研究比較了超聲和CT 診斷MTC 的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)超聲和增強(qiáng)CT 的準(zhǔn)確率分別為80.39%和67.65%，超聲診斷優(yōu)于CT 診斷效能。在73 個(gè)MTC中超聲誤診18 個(gè)，CT 誤診28 個(gè)。MTC 在超聲和增強(qiáng)CT 上不同于一般惡性腫瘤的特殊表現(xiàn)是MTC被誤診為某些良性病變的可能原因。

本研究存在以下局限性：首先，本研究回顧性研究，納入患者相對較少，且未能獲得較多患者其他臨床資料；其次，患者的MTC 超聲和CT 診斷可能因不同的超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師評估而存在一定結(jié)果差異。而超聲檢查與術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、降鈣素原等檢查方法的聯(lián)合診斷可能在今后為提供MTC 診斷效果提供更多幫助。

總之，術(shù)前超聲檢查是一種方便、廉價(jià)且無輻射的MTC 診斷方法，其準(zhǔn)確性優(yōu)于CT。超聲檢查可觀察MTC 的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、血流等多個(gè)維度參數(shù)，是MTC 首選的影像學(xué)檢查方法。今后值得更多的前瞻性大樣本研究，進(jìn)一步探討超聲診斷與血清學(xué)、組織學(xué)等檢查方法的聯(lián)合診斷效能。

[1]董芬,張彪,單廣良.中國甲狀腺癌的流行現(xiàn)狀和影響因素[J].中國癌癥雜志,2016,26(1):47-52.

[2]張浩,張大林.甲狀腺髓樣癌診治難點(diǎn)及對策[J].中國實(shí)用外科雜志,2019,39(3):225-230.

[3]Ceolin L,Duval MADS,Benini AF,et al.Medullary thyroid carcinoma beyond surgery: advances,challenges,and perspectives[J].EndocrRelat Cancer,2019,26(9):499-518.

[4]趙艷娜,周偉,傅一萍,等.超聲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)及超聲積分法對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2018,34(5):14-17.

[5]黃美,呂國榮,蘇毅明,等.濾泡性甲狀腺癌超聲誤診分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2019,35(10):865-868.

[6]Gharib H,Papini E,Garber JR,et al.American association of clinical endocrinologists,American college of endocrinology,and associazionemediciendocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules—2016 update[J].Endocr Pract,2016,22(5):622-639.

[7]Liu MJ,Liu ZF,Hou YY,et al.Ultrasonographic characteristics of medullary thyroid carcinoma: a comparison with papillary thyroid carcinoma[J].Oncotarget,2017,8(16):27520-27528.

[8]李婷婷,李素梅,許琳琳.甲狀腺癌流行病學(xué)分析及超聲診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息,2020,33(5):93-95.

[9]竇蕊,張麗麗,史憲全,等.甲狀腺乳頭狀癌不同組織學(xué)亞型BRAF 突變與超聲特征的相關(guān)性研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2019,28(2):133-137.

[10]馬麗,周蓉,李云竹.甲狀腺癌超聲彈性應(yīng)變率比值與病灶組織中癌細(xì)胞惡性生物學(xué)特征的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,23(8):1138-1141,1145.

[11]Siironen P,Hagstr?m J,M?enp?? HO,et al.Lymph node metastases and elevated postoperative calcitonin: predictors of poor survival in medullary thyroid carcinoma [J].Acta Oncol,2016,55(3):357-364.

[12]馮尚勇,劉超.美國甲狀腺協(xié)會《甲狀腺髓樣癌修訂版指南》解讀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,31(5):356-360.

[13]高立霓,張敏,楊大雁,等.分化型甲狀腺癌術(shù)前原發(fā)腫物超聲特征與術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中國普通外科雜志,2019,28(5):118-123.

[14]黃媛婧,李竹瑤,賈勐,等.甲狀腺髓樣癌的超聲特征分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2021,15(1):27-30.

[15]李樹嶺,候秀坤,董居來,等.術(shù)前臨床及原發(fā)腫瘤超聲影像學(xué)特征對散發(fā)性甲狀腺髓樣癌側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測分析[J].中國腫瘤臨床,2019,46(20):8-11.

[16]田文.甲狀腺癌診治之中國經(jīng)驗(yàn)與未來走向[J].臨床外科雜志,2020,28(3):6-9.

[17]Lai X,Liu M,Xia Y,et al.Hypervascularity is more frequent in medullary thyroid carcinoma:compared with papillary thyroid carcinoma[J].Medicine,2016,95(49):e5502.

[18]徐娜,李軍,孟慶濤,等.螺旋CT 掃描對甲狀腺癌臨床診斷與治療的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT 和MRI 雜志,2021,19(1):65-66,81.

[19]林波,郭華,楊馨.甲狀腺良惡性病變的螺旋CT 特征表現(xiàn)及與病理基礎(chǔ)的相關(guān)性研究 [J].中國CT 和MRI 雜志,2020,18(2):88-91.

[20]張秀蘭,黃必潤.甲狀腺髓樣癌多層螺旋CT 表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2019,38(9):55-58.