公維志戴縉史文強(qiáng)王浩吳建麗

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院推拿科,哈爾濱,150001; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所,哈爾濱,150040)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床骨科較為常見的一種疾病,患者臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者殘疾,嚴(yán)重影響患者日常生命質(zhì)量[1]。治療主要以抗炎、鎮(zhèn)痛聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練為主,但治療周期較長(zhǎng),且療效欠佳,臨床亟待尋找更好的治療辦法,近年來(lái),中醫(yī)中藥應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療取得較好療效[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇,患者因氣滯血瘀引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,治療時(shí)應(yīng)以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)等為主[3]。消瘀膏有散寒止痛、活血除痹、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,可以有效改善患者關(guān)節(jié)功能,同時(shí)止痛效果良好[4]。理筋手法具有解除肌肉痙攣、分離粘連、理順經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)等作用,能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。因此,本研究探究理筋手法聯(lián)合消瘀膏輔助治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年2月間在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院推拿科治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組中男18例,女17例,年齡55～78歲,平均年齡(67.31±9.62)歲,病程4～7年,平均病程(5.11±1.02)年,患病位置左膝15例,右膝13例,雙膝7例;觀察組中男14例,女21例,年齡55～77歲,平均年齡(65.42±9.35)歲,病程4～7年,平均病程(5.43±1.08)年,患病位置左膝13例,右膝18例,雙膝4例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象或其直系親屬簽署知情同意書,本項(xiàng)研究所用方法符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》,且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)后實(shí)施(倫理審批號(hào):中醫(yī)大二院倫[2019]36號(hào))。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者經(jīng)診斷,均符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7];2)患者意識(shí)清晰,認(rèn)知正常,能配合研究工作進(jìn)行;3)參與研究前1周內(nèi),未進(jìn)行過相關(guān)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者合并半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、局部感染等;2)患者患膝周圍有嚴(yán)重皮膚病、皮膚感染等;3)臨床資料不完整、伴有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者;4)對(duì)本研究所用藥物過敏的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)未能全程配合完成研究的;2)因其他原因退出研究的。

1.6 治療方法 對(duì)照組實(shí)施臨床常規(guī)西醫(yī)治療?；颊唢埡蠓昧蛩岚被咸烟悄z囊(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090316,生產(chǎn)批號(hào):2018081),2粒/次,3次/d。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,關(guān)節(jié)部位注意保暖,避免過度勞累,充分休息,對(duì)其他并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療。患者持續(xù)治療6周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中醫(yī)理筋手法聯(lián)合消瘀膏治療。1)理筋手法:操作人員指導(dǎo)患者取處于臥位,伸直放松患膝,采取揉、按、拿、滾法按摩患者膝關(guān)節(jié)周圍軟組織和股四頭肌5 min左右,充分放松膝關(guān)節(jié)周圍肌肉。隨后點(diǎn)按患者足三里穴、陰陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼、血海、鶴頂、梁丘等穴位及壓痛點(diǎn),每個(gè)穴位30 s左右,力度從輕逐漸加重,以患者有酸脹感為宜。操作人員雙手拇指與示指重疊,分別放置于患者髕骨上下緣,提拉髕骨,同時(shí)向不同方向緩慢推擠髕骨至最大幅度,停留3 s放松,如此重復(fù)3次。操作人員一手握患者小腿下方,一手扶患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方,訓(xùn)練患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)收等,充分?jǐn)U大膝關(guān)節(jié)間隙,指導(dǎo)患者調(diào)換為俯臥位,采取滾法按摩患者腿部后側(cè)及腘窩,點(diǎn)按膝關(guān)、陰谷、委中、承山等穴位,彈撥患者腓腸肌及腘繩肌。用手掌根部輕壓患者腘窩部,另一手握患者腳踝,對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練,重復(fù)5次,訓(xùn)練強(qiáng)度以患者耐受為宜。理筋手法治療每周3次。2)消瘀膏:當(dāng)歸30 g,赤芍、川芎、羌活、水蛭、乳香、沒藥、土茯苓、蒲公英、紫花地丁各10 g。準(zhǔn)確稱取上述中藥材所需劑量,研磨成粉狀,加入蜂蜜調(diào)和成膏狀(藥粉:蜂蜜為1:6),均勻涂抹于醫(yī)用紗布上,厚度為2 cm左右,貼敷于患者患肢,覆蓋整個(gè)膝關(guān)節(jié),用醫(yī)用繃帶纏繞固定,敷貼3 d后取下膏藥,清洗患者膝關(guān)節(jié)處。每周敷貼1次,持續(xù)治療6周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)膝關(guān)節(jié)功能:采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能,量表共包含24個(gè)條目,3個(gè)維度的內(nèi)容,包括僵硬(2個(gè)條目)、疼痛(5個(gè)條目)和日?；顒?dòng)難度(17個(gè)條目),每個(gè)條目分值均為0～3分,分?jǐn)?shù)越高,則代表患者膝骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重[9]。于治療前后各進(jìn)行一次評(píng)估。2)炎癥水平:抽取患者清晨空腹靜脈血6 mL,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(試劑盒:上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)測(cè)定患者血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)水平。于治療前后分別抽血測(cè)定1次。

3)軟骨代謝水平:用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(試劑盒:上海晶抗生物工程有限公司)測(cè)定患者血清中軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(Cartilage Oligomeric Matrix Protein,COMP)、Ⅱ型膠原羧基端端肽(C-telopeptide of TypeⅡCollagen,CTX-Ⅱ)、硫酸角質(zhì)素(Keratan Sulfate,KS)水平。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1)臨床控制:患者臨床膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常。2)顯效:患者臨床相關(guān)癥狀有顯著改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常不受限。3)有效:患者臨床相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。4)無(wú)效:患者臨床癥狀無(wú)改善或加重,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能嚴(yán)重受限[8]?？傆行?臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

2.2 2組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前,2組患者WOMAC量表中僵硬、疼痛、日常生活難度3個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組WOMAC量表中各維度評(píng)分均下降,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者WOMAC評(píng)分比較分)

2.3 2組患者炎癥反應(yīng)比較 治療前,2組患者血清TNF-α、IL-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組TNF-α、IL-1水平均下降,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者TNF-α、IL-1水平比較

2.4 2組患者軟骨代謝水平比較 治療前,2組患者血清COMP、CTX-Ⅱ、KS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組COMP、CTX-Ⅱ、KS水平均下降,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者COMP、CTX-Ⅱ、KS水平比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的慢性退行性病理改變的疾病,在中老年人群中具有較高患病率[10]。目前認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與炎癥、代謝、遺傳、肥胖、年齡等因素有關(guān),可誘導(dǎo)或加重患者病情[11]。臨床長(zhǎng)期服用西藥治療,患者可能會(huì)出現(xiàn)胃出血、胃潰瘍穿孔等嚴(yán)重不良事件,從而增加患者痛苦以及治療難度等,不利于患者康復(fù)[12]。

中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬“痹癥”“骨痹”等范疇,患者因年老體衰出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛,從而導(dǎo)致骨失所養(yǎng)引起骨痹;或因患者腎陽(yáng)虧虛而致氣血不足引起氣滯血瘀,骨節(jié)留瘀、外感風(fēng)寒濕邪,導(dǎo)致氣運(yùn)不暢,痹阻于絡(luò),引發(fā)膝痹骨痛,因此臨床治療需調(diào)節(jié)氣血虧虛、活血化瘀、除痹止痛[13]。本研究所用消瘀膏由當(dāng)歸、赤芍、川芎等10味中藥材組成，諸藥合用共行散寒止痛、活血除痹、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,將其制成膏藥敷貼于患處,藥物可通過皮膚滲透至局部病灶發(fā)揮作用。本研究結(jié)果提示理筋手法聯(lián)合消瘀膏治療能顯著提升患者臨床療效,改善患者膝關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)康復(fù)?？赡苁且?yàn)橄龈嗑哂谢钛?、除痹止痛等功?能有效改善患者因瘀阻于絡(luò)引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。對(duì)患者相關(guān)穴位及患肢行按、揉、推、拿等理筋手法,可緩解肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛、活血化瘀;對(duì)患者患肢膝部進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等理筋手法治療,可理順經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、分離粘連,有效改善患者臨床癥狀。

IL-1不僅能誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì),促進(jìn)炎癥反應(yīng)[14],其對(duì)軟骨代謝也具有極大的影響,其不僅可刺激軟骨細(xì)胞膠原蛋的生成,破壞基質(zhì)的膠原纖維網(wǎng),且對(duì)減少軟骨細(xì)胞合成金屬蛋白組織抑制劑以及增加金屬蛋白酶的合成也有極大的影響[15]。實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為,IL-1可通過刺激滑膜細(xì)胞合成而釋放前列腺素,破壞軟骨細(xì)胞,最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的形成[16]。TNF-α是一種可由多種細(xì)胞分泌的多向性炎癥介質(zhì),是炎癥反應(yīng)起始因子,能刺激其他炎癥介質(zhì)釋放,加重炎癥反應(yīng),其在膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用機(jī)制與IL-1類似[17]。有研究認(rèn)為,TNF-α與軟骨破壞及滑膜炎也具有一定的關(guān)系,其不僅能夠作用在成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞中,抑制軟骨膠原及蛋白聚糖的合成,從而促使軟骨破壞[18]。本研究結(jié)果提示理筋手法聯(lián)合消瘀膏治療能顯著下調(diào)患者炎癥反應(yīng),可能是因?yàn)橄龈喾街挟?dāng)歸、沒藥、蒲公英等中藥具有抑菌、抗炎,降低血清過氧化脂質(zhì),進(jìn)而保護(hù)生物膜,從而達(dá)到調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1水平,改善軟骨細(xì)胞功能,推遲細(xì)胞退行性病變的目的。

COMP在維持軟骨基質(zhì)完整性中發(fā)揮重要作用,有明顯組織特異性,血清COMP可作為骨關(guān)節(jié)炎的生物標(biāo)志物，本研究結(jié)果顯示,治療后2組COMP、CTX-Ⅱ、KS水平均下降,且觀察組顯著低于對(duì)照組,與史炎鑫等[19]研究結(jié)果基本一致,提示理筋手法聯(lián)合消瘀膏治療能顯著改善患者軟骨代謝異常現(xiàn)象。

綜上所述,理筋手法聯(lián)合消瘀膏治療能顯著提升膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效,改善膝關(guān)節(jié)功能,下調(diào)炎癥反應(yīng),改善軟骨代謝異常。本研究患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,用藥安全性較高,但本研究選取樣本量及樣本范圍均較小,且為單中心研究,研究范圍有限,研究結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏差,因此還需要進(jìn)一步加大研究樣本量,擴(kuò)大樣本范圍,為臨床治療提供更為可靠的參考依據(jù)。