孫艷玲，況藝，袁瀟逸，朱菁，顧海雁，胡敏，邢唯杰

2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，癌癥在57個國家已成為第一致死原因[1]。隨著癌癥早期篩查的發(fā)展和治療方式的進步，癌癥生存率大幅提高，但癌癥治療費用也快速上升[2]，給生存者帶來巨大壓力。治療費用支出導(dǎo)致的客觀經(jīng)濟負擔(dān)給癌癥生存者帶來心理困擾，并最終導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3]。由此，癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性(Cancer-related Financial Toxicity)的概念在2013年被首次提出[4]，涵蓋了客觀經(jīng)濟負擔(dān)、主觀經(jīng)濟困擾兩方面，全面反映了癌癥治療給患者及其家庭帶來的經(jīng)濟影響[5]。國外一項系統(tǒng)評價顯示，癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性普遍存在，發(fā)生率28%～73%[6]。人口學(xué)因素、疾病及治療因素、經(jīng)濟因素、心理社會因素等均對癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性產(chǎn)生直接或間接作用[7-8]。目前關(guān)于經(jīng)濟毒性的研究多集中于西方國家，而我國在文化、經(jīng)濟、政策方面與西方國家不同。因此，在我國評估癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性現(xiàn)狀并識別其影響因素，將有助于腫瘤?？谱o士識別經(jīng)濟毒性高風(fēng)險人群，開發(fā)綜合干預(yù)策略，提高患者對癌癥及其經(jīng)濟影響的應(yīng)對能力。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法，于2021年6～10月抽取上海市徐匯區(qū)楓林、康健、華涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及徐匯區(qū)癌癥患者俱樂部的癌癥生存者為研究對象。依據(jù)現(xiàn)況研究樣本量的計算公式n=400×Q/P，其中P為預(yù)期的現(xiàn)患率，Q=1-P，結(jié)合各國經(jīng)濟毒性發(fā)生率28%～73%[6]，P取最低值28%，得n=1 029。納入標準：自愿加入研究項目，年齡>18歲，病理確診為任何一種癌癥，確診時間≥6個月，接受過手術(shù)、化療、放療或其他癌癥綜合治療中一種或多種且已出院回到家庭，體力狀況允許參與問卷調(diào)查。排除標準：有嚴重精神病病史，認知功能障礙，無基本讀寫能力。本研究有效調(diào)查1 065例癌癥生存者，其中男353例，女712例；年齡27～96(65.00±11.42)歲；患病年限4(2，8)年；有子女1 004例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料問卷 自行設(shè)計，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀態(tài)、有無子女、獨居與否、受教育程度、患病年限、患病前工作狀態(tài)、病友團體參與情況)、疾病資料(腫瘤部位、腫瘤分期、治療方式及共病情況)、經(jīng)濟因素(家庭月收入、可支配的家庭存款、治療自付總費用、治療費用了解程度)。

1.2.1.2慢性病治療的經(jīng)濟毒性功能評估綜合評分量表(Comprehensive Score for financial Toxicity-Functional Assessment of Chronic Illness Therapy，COST-FACIT) 采用Chan等[9]漢化的量表，共12個條目，采用Likert 5級評分，從0～4分依次表示“一點也不”到“非常多”?？偡?～44分，得分越低，經(jīng)濟毒性越高：>25分為無經(jīng)濟毒性、14～25分為輕度經(jīng)濟毒性、1～13分為中度經(jīng)濟毒性、0分為嚴重經(jīng)濟毒性[10-11]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.875。

1.2.1.3心理彈性量表簡化版(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC10) 采用Yu等[12]修訂的漢化版本，共10個條目，采用Likert 5級評分法，0～4分表示“從不”到“幾乎總是”，總分0～40分，得分越高，心理彈性越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.961。

1.2.1.4癌癥孤獨量表(Cancer Loneliness Scale，CLS)和癌癥負面社會期望量表(Cancer-related Ne-gative Social Expectations Scale，Cr-NSES) 采用崔海娟等[13]修訂的漢化版本。CLS含有7個條目，采用Likert 5級評分，1～5分表示“從不”到“總是”，總分7～35分，總分越高，孤獨感越強。Cr-NSES包含5個條目，采用6級評分法，1～6分表示“非常不同意”到“非常同意”，總分5～30分，總分越高，負面社會期望越多。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.931和0.904。

1.2.1.5領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS) 采用張帆等[14]修訂的漢化版本。共12個條目，包含家庭、朋友和其他支持3個維度，采用7級計分，1～7分表示“極不同意”到“極同意”，總分12～84分，總分越高，社會支持越高。本研究中該量表3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.947，0.931，0.932。

1.2.1.6安德森癥狀量表(The M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI) 采用Wang等[15]漢化的版本，該量表包含2個部分共19個條目，評估13種常見癥狀的嚴重程度及對日常生活的困擾程度。采用數(shù)字分級法，從0～10嚴重程度遞增。癥狀嚴重程度總分0～130分，總分越高，癥狀越嚴重。癥狀困擾程度總分0～60分，總分越高，癥狀困擾程度越高。本研究中癥狀嚴重程度和癥狀困擾程度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.970和0.959。

1.2.2資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場調(diào)查。將癌癥生存者召集到指定場所，獲得知情同意后發(fā)放問卷，由研究對象自行填寫并當場收回。共發(fā)放問卷1 080份，回收有效問卷1 065份，有效回收率98.61%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、方差分析、Pearson或Spearman相關(guān)性分析、秩和檢驗及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1癌癥生存者經(jīng)濟毒性狀況 癌癥生存者經(jīng)濟毒性總分為0～44(24.20±7.75)分，535例(50.23%)發(fā)生經(jīng)濟毒性，其中434例(40.75%)為輕度，96例(9.01%)為中度，5例(0.47%)為嚴重；根據(jù)COST-FACIT[9]條目12“我的疾病給我和家庭帶來了經(jīng)濟困難”的報告數(shù)據(jù)，850例(79.81%)癌癥生存者認為自己的疾病給個人和家庭帶去了經(jīng)濟困難。不同特征癌癥生存者經(jīng)濟毒性總分比較，見表1。

表1 不同特征癌癥生存者經(jīng)濟毒性總分比較

2.2癌癥生存者各自變量評分及與經(jīng)濟毒性的相關(guān)性 癌癥生存者癥狀嚴重程度總分11(2，31)分，癥狀困擾程度總分6(0，22)分，心理彈性總分(24.32±8.11)分，孤獨感總分(15.20±5.49)分，負面社會期望總分(15.91±5.44)分，社會支持總分(61.17±11.43)分；與經(jīng)濟毒性總分的相關(guān)系數(shù)(r)分別為-0.373、-0.362、0.356、-0.375、-0.320、0.242，均P<0.05。

2.3癌癥生存者經(jīng)濟毒性影響因素的多因素分析 以經(jīng)濟毒性總分作為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值：腫瘤部位設(shè)置啞變量，以乳腺腫瘤為參照；由于同一種癌癥生存者可能接受多種抗腫瘤治療方式，故將所有治療方式均納入線性回歸模型中，接受相應(yīng)治療方式賦值1，未接受賦值0；家庭月收入，<0.6萬=1，(0.6～1.2)萬=2，>1.2萬=3；可支配的家庭存款，<10萬=1，10～萬=2，20～萬=3，≥50萬=4；治療自付總費用，<5萬=1，5～萬=2，10～萬=3，≥20萬=4；治療費用了解程度，完全不了解=1，不太了解=2，部分了解=3，完全了解=4。癥狀嚴重程度、心理彈性、孤獨感、負面社會期望以實際評分輸入。分析結(jié)果見表2。

3 討論

3.1癌癥生存者經(jīng)濟毒性普遍存在 本研究顯示，50.23%的癌癥生存者存在經(jīng)濟毒性，說明經(jīng)濟毒性在癌癥生存者中較普遍但低于沈雅琳等[16]報道的輸尿管皮膚造口患者經(jīng)濟毒性發(fā)生率86.15。本研究中癌癥生存者經(jīng)濟毒性平均分高于Yu等[17]對國內(nèi)440例癌癥患者經(jīng)濟毒性的調(diào)查結(jié)果，說明上海市癌癥生存者經(jīng)濟毒性嚴重程度相對較輕。這可能由于上海經(jīng)濟水平較高，大病醫(yī)療保險覆蓋率高，居民應(yīng)對疾病經(jīng)濟負擔(dān)的能力較強。此外，Yu等[17]的研究對象是處于治療初期的癌癥患者，而本研究的對象為癌癥生存者，已度過經(jīng)濟負擔(dān)較重的密集治療期。但本研究也發(fā)現(xiàn)，患病5年后癌癥生存者的經(jīng)濟毒性并沒有顯著降低，這提示經(jīng)濟毒性對癌癥生存者的影響持續(xù)存在，這與癌癥治療周期長、治療相關(guān)癥狀負擔(dān)重、重返工作難度大有關(guān)[18]。因此，腫瘤護士應(yīng)在整個生存期內(nèi)監(jiān)測經(jīng)濟毒性的存在及變化，給予癌癥患者持續(xù)的經(jīng)濟毒性應(yīng)對支持。

表2 癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性影響因素的多重線性回歸分析(n=1065)

3.2癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性的影響因素

3.2.1疾病及治療因素 本研究發(fā)現(xiàn)，不同癌癥部位的生存者經(jīng)濟毒性存在差異，乳腺癌生存者經(jīng)濟毒性最高，與既往研究結(jié)果一致[19]。這可能與乳腺癌治療周期長有關(guān)。治療周期越長，累積花費越多，經(jīng)濟毒性越嚴重[20]。此外，治療方式影響經(jīng)濟毒性的嚴重程度，這與相關(guān)綜述結(jié)果一致[7，21]。接受過化療、介入治療的癌癥生存者經(jīng)濟毒性更嚴重。Atieno等[22]在對肯尼亞412例癌癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，相比于外科手術(shù)和放療，接受化療的癌癥患者治療開支最高。介入治療常用于晚期、復(fù)發(fā)腫瘤的治療，這類患者病程較長，客觀經(jīng)濟負擔(dān)和主觀經(jīng)濟壓力都較為嚴重。接受中醫(yī)治療的癌癥生存者經(jīng)濟毒性程度較低，可能與這部分癌癥生存者處于疾病穩(wěn)定期，伴隨癥狀較少有關(guān)。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視接受不同治療方式的癌癥生存者人群，早期識別經(jīng)濟毒性高風(fēng)險人群。

3.2.2經(jīng)濟因素 家庭收入越高、可支配存款越多，癌癥生存者的經(jīng)濟毒性程度越低，與既往研究結(jié)果一致[23-24]。收入水平低的癌癥患者更有可能陷入癌癥、低收入、失業(yè)和經(jīng)濟毒性之間的惡性循環(huán)[21]。此外，經(jīng)濟儲備差的患者發(fā)生治療不依從的可能性更高，而治療不依從可能導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)、并發(fā)癥增加，從而增加治療費用[25]。本研究顯示，自付費用越高，經(jīng)濟毒性越嚴重。自付費用增高是經(jīng)濟毒性的根源，其對經(jīng)濟毒性的獨立影響在既往多項研究中被證實[20]。我國癌癥生存者主要依靠基本醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用，但納入其中的抗癌藥物種類有限，導(dǎo)致癌癥生存者自付的治療費用高于其承受能力。本研究還發(fā)現(xiàn)癌癥生存者對治療費用的了解程度越高，經(jīng)濟毒性越弱。充分知情治療類型及其相關(guān)費用，將有助于癌癥生存者及家庭作出治療選擇、安排家庭預(yù)算，更有效地應(yīng)對癌癥相關(guān)的經(jīng)濟壓力。Shih等[26]綜述了癌癥治療成本溝通的醫(yī)患態(tài)度、接受度及結(jié)局，結(jié)果顯示癌癥治療成本溝通與患者滿意度、治療依從性和減少治療費用有關(guān)。這提示在醫(yī)患溝通中融入癌癥治療成本和經(jīng)濟支持資源等信息，將有助于減輕癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性。

3.2.3軀體、心理及社會因素 本研究顯示，癥狀越嚴重經(jīng)濟毒性感受越嚴重，這與相關(guān)文獻的研究結(jié)果[27-28]一致。Chan等[29]也闡述了癌癥及治療相關(guān)性癥狀負擔(dān)與經(jīng)濟毒性存在明顯相關(guān)，一方面疼痛等癥狀容易造成疲勞和不同程度的認知功能障礙，所以對癌癥生存者的工作效率有潛在影響，對工作的影響容易加重客觀上的經(jīng)濟壓力；另一方面，因癌癥及其治療而導(dǎo)致的焦慮、抑郁、精神痛苦以及擔(dān)心復(fù)發(fā)的壓力和恐懼，會進一步加深癌癥生存者主觀上的經(jīng)濟困擾。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)心理彈性越高、孤獨感和負面社會期望程度越低，經(jīng)濟毒性越弱。經(jīng)濟毒性測量了客觀經(jīng)濟負擔(dān)給癌癥患者帶來的主觀心理壓力。而心理彈性較差的癌癥生存者在遭受癌癥打擊后復(fù)原的能力欠佳，難以利用自身資源應(yīng)對疾病經(jīng)濟負擔(dān)[30]。孤獨感和負面社會期望可能會導(dǎo)致癌癥生存者疏離社會，難以重返工作或重新參與社會活動，從而影響其獲得有效的信息或援助。提示可開展針對性的社會心理干預(yù)，增強癌癥生存者對經(jīng)濟壓力的心理應(yīng)對，減輕經(jīng)濟毒性的主觀感受。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，上海市癌癥生存者的經(jīng)濟毒性發(fā)生率較高，除了疾病、治療和經(jīng)濟因素外，癌癥生存者的治療費用了解程度、癥狀嚴重程度、心理彈性、孤獨感和負面社會期望等因素均與癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性存在關(guān)系，為未來制訂相關(guān)防控措施提供了多方位視角。本研究樣本來自于經(jīng)濟水平較高的區(qū)域，研究結(jié)果外推至全國其他區(qū)域時受限。另外，研究設(shè)計為橫斷面調(diào)查，無法觀察到潛在影響因素對經(jīng)濟毒性的時間變化效應(yīng)，建議未來開展多中心縱向研究以更全面了解癌癥患者經(jīng)濟毒性變化及其影響。