李志茹，盧芳燕，王華芬，鄭力

腹內(nèi)壓是腹壁與內(nèi)臟之間相互作用而產(chǎn)生的腹腔內(nèi)穩(wěn)態(tài)壓力[1]，危重癥患兒的正常值為4～10 mmHg[2]?；純河捎诟鞣N因素導(dǎo)致持續(xù)或反復(fù)的腹內(nèi)壓升高到>10 mmHg稱為腹內(nèi)高壓(Intra-abdominal Hypertension，IAH)，當(dāng)腹內(nèi)高壓并存新器官功能障礙或衰竭則稱為腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)[2]。近年來，國際上在成人領(lǐng)域?qū)Ω箖?nèi)壓監(jiān)測的研究呈指數(shù)級增長，但在兒科領(lǐng)域還很匱乏。目前，腹內(nèi)高壓已被證實是PICU死亡的獨立危險因素[3-4]。腹內(nèi)高壓在危重癥患兒中發(fā)生率為9%～87 %[4-6]，且其相關(guān)病死率高達(dá)40%～60%[6-8]。動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓是目前臨床診斷和治療ACS的可靠依據(jù)[1]。在腹內(nèi)高壓階段積極控制腹內(nèi)壓有助于避免發(fā)生ACS，可使病死率降低5倍[9]。目前，腹內(nèi)壓監(jiān)測在兒童中的應(yīng)用尚不成熟，并且醫(yī)護(hù)人員對腹內(nèi)壓相關(guān)知識的掌握情況不容樂觀。梁玉堅等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，194名醫(yī)護(hù)人員中僅83.3%使用膀胱測壓法進(jìn)行腹內(nèi)壓測量，其中僅52.3%知道兒童膀胱測壓的正確方法，57.1%知曉膀胱測壓時生理鹽水的正確用量。本文對危重癥患兒腹內(nèi)壓測量方法、影響因素、應(yīng)用現(xiàn)狀以及腹內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理要點進(jìn)行綜述，旨在提高護(hù)理人員對腹內(nèi)壓監(jiān)測的認(rèn)知以及為臨床探索和完善危重癥患兒腹內(nèi)壓測量方法提供參考。

1 腹內(nèi)壓測量方法

1.1直接測量法 直接測量法被認(rèn)為更準(zhǔn)確，但需要侵入性技術(shù)通過導(dǎo)管進(jìn)入腹腔，即通過腹腔引流管或穿刺針連接流體柱或壓力傳感器進(jìn)行測壓[11]，亦可以通過腹腔鏡手術(shù)中的氣腹機(jī)進(jìn)行直接測量[1]。該方法的缺點是有創(chuàng)且復(fù)雜，使患兒腹腔感染的概率升高。Davis等[12]和Suominen等[13]先后采用腹腔透析導(dǎo)管對心臟術(shù)后患兒進(jìn)行持續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測，均報道了較好的可行性和準(zhǔn)確性。

1.2間接測量法

間接測量法通過腹腔內(nèi)臟器的壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，包括經(jīng)膀胱測量、經(jīng)胃測量、經(jīng)上下腔靜脈測量、經(jīng)直腸測量、腹圍測量法和腹壁張力測量法。在兒童中，以經(jīng)膀胱測量法和經(jīng)胃測量法多見。

1.2.1經(jīng)膀胱測量法 該方法最初是一種開放的床邊單次腹內(nèi)壓測量系統(tǒng)。目前，研究者不斷提出可重復(fù)測量的密閉式測壓法，可最大限度地減少尿路感染的風(fēng)險和護(hù)理工作量，同時提高測量的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[14-15]。經(jīng)膀胱測量被認(rèn)為是兒童最準(zhǔn)確的間接測量方法[12-13]。其根據(jù)是否有傳感器可分為兩種，一種是測壓管讀數(shù)法，即將尿管與測壓裝置連接，由測量人員讀出測量值，具有簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，但易造成人為誤差；另一種是壓力傳感器顯示法，即將尿管與監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器連接，在監(jiān)護(hù)儀上讀出數(shù)值，可做到連續(xù)監(jiān)測，但價格昂貴。近年來，越來越多的無線傳感設(shè)備被開發(fā)，如膈膜位移傳感器、經(jīng)典應(yīng)變傳感器、光學(xué)傳感器、無線傳感膠囊等[16]。無線傳感器打破了傳統(tǒng)壓力傳感器需嚴(yán)格保持傳感器方向和限制患者自然運(yùn)動等缺陷，顯著提高了測量質(zhì)量和效率。然而，該技術(shù)目前還處于動物實驗階段，能否安全用于人類還有待進(jìn)一步研究。盡管世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(The World Society of Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)提倡使用經(jīng)膀胱測壓法作為腹內(nèi)壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法在體位、膀胱灌注量等方面還存有爭議，未來需進(jìn)一步探索和完善。

1.2.2經(jīng)胃測量法 經(jīng)胃測量法在兒童中已有報道，但臨床實踐中并不常用。經(jīng)胃測量最初被用于嬰兒術(shù)中腹內(nèi)壓監(jiān)測[17]，并作為腹裂和臍膨出患兒復(fù)位程度和修復(fù)時機(jī)的指導(dǎo)[18]。近年來，該技術(shù)不斷改進(jìn)。Carter等[19]采用無創(chuàng)鼻胃管對早產(chǎn)兒進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)可以作為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的預(yù)測指標(biāo)。Kaussen等[20]采用基于空氣膠囊的胃內(nèi)壓測量技術(shù)對危重癥患兒進(jìn)行連續(xù)、全自動的腹內(nèi)壓監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，該技術(shù)是安全、準(zhǔn)確、可持續(xù)和穩(wěn)定的。然而，經(jīng)胃測量最大的問題是可能會影響鼻飼喂養(yǎng)，當(dāng)患兒未置入導(dǎo)尿管或由于自身因素不耐受經(jīng)膀胱測量時，可以考慮經(jīng)胃測量法。

2 腹內(nèi)壓測量的影響因素

2.1體位 體位通過改變零參考值和(或)腹腔外壓力來改變腹內(nèi)壓[21]。Ejike等[22]在機(jī)械通氣患兒平臥位和30°臥位各測1次腹內(nèi)壓，結(jié)果表明，當(dāng)患兒處于30°臥位時，腹內(nèi)壓顯著增加。Franzini等[23]發(fā)現(xiàn)當(dāng)嬰兒處于俯臥位和頭朝下傾斜時，腹內(nèi)壓明顯增加。WSACS指南推薦腹內(nèi)壓測量時采取平臥位[2]，但危重癥患兒為了預(yù)防誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、降低顱內(nèi)壓、改善呼吸、緩解傷口疼痛等，常需采取半臥位、俯臥位、端坐位等[24]。因此，未來還需結(jié)合危重患兒具體疾病情況對腹內(nèi)壓測量時的合適體位進(jìn)行探索。

2.2膀胱灌注量 膀胱灌注量越高，腹內(nèi)壓越高，與直接測量結(jié)果的相關(guān)性越弱[13]。WSACS推薦兒童使用1 mL/kg(總灌注量3～25 mL)的膀胱灌注量，然而這一建議是基于很少的兒科數(shù)據(jù)，不同階段兒童的最佳膀胱灌注量仍在探索中。Davis等[12]發(fā)現(xiàn)，在體質(zhì)量為1.5～42 kg的患兒中，經(jīng)膀胱灌注1 mL/kg生理鹽水最準(zhǔn)確，與Suominen等[13]研究結(jié)果一致。Ejike等[25]則認(rèn)為生理鹽水3 mL可用于精確測量體質(zhì)量為2.6～50 kg患兒的腹內(nèi)壓。Defontaine等[26]發(fā)現(xiàn)在體質(zhì)量小于4.5 kg的新生兒中，最佳膀胱灌注量為1 mL/kg。

2.3躁動 躁動是兒童腹內(nèi)高壓常見的危險因素。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，從肝移植中恢復(fù)的嚴(yán)重躁動患兒較平靜和中等躁動患兒的腹內(nèi)壓增加了9.3 mmHg[6]，并可能威脅移植物的活力?？紤]到兒童腹內(nèi)高壓的閾值為10 mmHg，在腹內(nèi)壓測量過程中應(yīng)密切監(jiān)測患兒躁動跡象，特別是使用呼吸機(jī)和清醒的患兒。

3 腹內(nèi)壓監(jiān)測在危重癥患兒中的臨床應(yīng)用

WSACS指南推薦危重癥或創(chuàng)傷患兒只要存在任何腹內(nèi)高壓或ACS高危因素，均應(yīng)給予腹內(nèi)壓監(jiān)測[2]。近年來，隨著醫(yī)護(hù)人員對腹內(nèi)壓監(jiān)測認(rèn)知水平的提高以及在成人領(lǐng)域中應(yīng)用的逐漸成熟，腹內(nèi)壓監(jiān)測逐漸應(yīng)用于以下各類危重癥患兒中。

3.1器官移植患兒 Deindl等[6]采用Unometer無壓監(jiān)測系統(tǒng)對肝移植患兒每8小時測量1次腹內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)與床旁超聲相比，經(jīng)膀胱測量結(jié)果準(zhǔn)確且更加省時，監(jiān)測期間所有尿培養(yǎng)均為陰性，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，對移植物的活力無任何影響。Wagner等[27]采用相同的方法對腎移植患兒進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，其結(jié)果同樣顯示了腹內(nèi)壓監(jiān)測的安全性、準(zhǔn)確性和高效性。但這2項研究均為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，且納入樣本量較少、隨訪時間較短，未來還需要長期大樣本的前瞻性研究來評價腹內(nèi)壓監(jiān)測在器官移植患兒中的效果。

3.2膿毒癥患兒 膿毒癥是發(fā)生腹內(nèi)高壓的獨立危險因素，腹內(nèi)高壓又會促進(jìn)膿毒癥患兒器官功能障礙的發(fā)展[28]。梁玉堅等[29]對163例膿毒癥患兒每8小時測量1次腹內(nèi)壓，生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓對膿毒癥患兒60 d死亡具有良好的預(yù)測價值。王麗芳等[30]對包含膿毒癥、膿毒癥休克的10例ACS患兒進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，每例患兒均建立腹內(nèi)壓監(jiān)測記錄表，通過嚴(yán)密、準(zhǔn)確的腹內(nèi)壓監(jiān)測、器官功能評估、對癥支持治療和早期減壓干預(yù)，8例患兒腹內(nèi)壓均恢復(fù)至正常范圍，病情好轉(zhuǎn)。因此，對膿毒癥患兒進(jìn)行常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測，積極防治腹內(nèi)高壓，有助于降低膿毒癥潛在的死亡危險。

3.3機(jī)械通氣患兒 王曉冬等[31]對150例采用不同通氣方式(鼻導(dǎo)管吸氧、經(jīng)鼻CPAP及機(jī)械通氣)的重癥肺炎患兒進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，監(jiān)測入院時、通氣24 h及通氣72 h的腹內(nèi)壓，研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓對其病情演變及臟器損害程度具有監(jiān)測意義。但該研究只納入了<3歲的重癥肺炎患兒，今后應(yīng)探討在兒科多年齡段的應(yīng)用特點。梁漢銳等[32]對40例行機(jī)械通氣的ACS患兒進(jìn)行持續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)對患兒炎性指標(biāo)及主要臟器的功能異常具有診斷意義，可降低患兒病死率，具有較高的臨床輔助診療價值。

3.4其他危重癥患兒 Divarci等[33]對150例包含腸梗阻、創(chuàng)傷、膈疝的PICU患兒進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，對發(fā)生腹內(nèi)高壓的14例患兒及時減壓干預(yù)，并每隔6～8 h定期測量腹內(nèi)壓，結(jié)果14例腹內(nèi)高壓患兒均未發(fā)展為ACS。Liang等[34]對229例內(nèi)外科多種疾病患兒每8小時測量1次腹內(nèi)壓，生存曲線分析顯示腹內(nèi)壓對其28 d病死率具有良好的預(yù)測價值，且最佳臨界值為12.13 mmHg，該研究者建議將12.13 mmHg作為危重癥患兒腹內(nèi)高壓的閾值，并將腹內(nèi)壓納入到兒科危重疾病評分系統(tǒng)。雖然增加腹內(nèi)高壓診斷的閾值可能會減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，但還需要進(jìn)一步的研究來證實其對預(yù)后的影響。

4 腹內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理

4.1監(jiān)測前評估及宣教 患兒自身的疾病及病情變化會在一定程度上影響腹內(nèi)壓，如腹部手術(shù)、膿毒癥、酸中毒、休克等[35]。同時，體位、腹肌緊張、佩戴胸腹帶等因素也會影響腹內(nèi)壓。因此，在測量前，護(hù)理人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)化方案對患兒進(jìn)行評估，充分掌握腹內(nèi)壓的影響因素，對腹內(nèi)壓測量值進(jìn)行合理解釋。此外，在測量前應(yīng)做好患兒及家屬的教育工作，解釋腹內(nèi)壓監(jiān)測的基本原理、操作流程及意義，以提高患兒和(或)家屬對腹內(nèi)壓監(jiān)測的認(rèn)知和配合度。

4.2動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓 腹內(nèi)壓需動態(tài)觀察記錄，通過建立腹內(nèi)壓監(jiān)測記錄表，有利于醫(yī)護(hù)人員掌握患兒腹內(nèi)壓的變化趨勢[30]。存在高危因素的患兒應(yīng)4～6 h測量1次腹內(nèi)壓，出現(xiàn)器官功能障礙時適當(dāng)增加監(jiān)測頻率；如果患兒腹內(nèi)壓值<10 mmHg超過48 h，可停止測量；一旦出現(xiàn)臨床惡化或新的危險因素，需重新啟動腹內(nèi)壓監(jiān)測[18]。

4.3預(yù)防感染 進(jìn)行腹內(nèi)壓測量時需向腹腔或腹腔內(nèi)臟器置入管道，為有創(chuàng)操作，增加了泌尿系統(tǒng)或腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險。因此，在操作過程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。嚴(yán)密消毒管路各個連接口，做好會陰和導(dǎo)尿護(hù)理，每次測壓完畢及時更換一次性連接裝置。密切監(jiān)測患者體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染。

4.4減少測量誤差 應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)知識培訓(xùn)考核，規(guī)范操作流程，要求護(hù)士準(zhǔn)確掌握兒童腹內(nèi)壓測量方法。測量時應(yīng)注意以下幾點：①注意將患兒置于仰臥位，采取半臥位、俯臥位、端坐位等均會引起測量誤差；②嚴(yán)格無菌操作下置入導(dǎo)尿管或胃管并連接測量裝置；③測量前確保膀胱或胃內(nèi)容物排空；④快速進(jìn)行沖洗試驗以確保管路無氣泡或堵塞；⑤較慢(注入時間>1 min)輸注適宜溫度(37～40℃為宜)和適量體積(1 mL/kg)的生理鹽水，過冷、過熱、液體體積不適當(dāng)和輸注速度過快均可能導(dǎo)致測量誤差；⑥傳感器的參照點為髂嵴和腋中線交匯點處；⑦患兒呼吸時壓力可有2.26～3.76 mmHg波動，應(yīng)在呼氣末讀出數(shù)值；⑧應(yīng)在患兒平靜、無腹肌緊張時測量，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；⑨對于異常腹內(nèi)壓值，應(yīng)充分結(jié)合臨床情況，排除可能的影響因素，多次測量。

4.5減壓干預(yù) 一旦患兒發(fā)生腹內(nèi)高壓/ACS，關(guān)鍵是降低腹內(nèi)壓，改善器官功能，將腹內(nèi)壓降低至10 mmHg以下。護(hù)理人員應(yīng)掌握基本的減壓干預(yù)措施，如給予患兒足夠的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，避免患兒采取俯臥位和床頭抬高20～30°，禁食、鼻胃管和(或)直腸管減壓，遵醫(yī)囑使用藥物(如瀉藥、促動力劑、利尿劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等)和進(jìn)行灌腸治療等[18]。

5 小結(jié)

密切監(jiān)測腹內(nèi)壓是早期預(yù)防、早期診斷和適時處理術(shù)后并發(fā)癥，降低危重癥患兒病死率的關(guān)鍵。然而，目前腹內(nèi)壓監(jiān)測在危重癥患兒中的應(yīng)用尚不成熟，關(guān)于新的腹內(nèi)壓測量方法的驗證或已建立的測量技術(shù)可靠性的臨床數(shù)據(jù)很少，其測量方法還存在較多爭議，且目前的研究還普遍存在樣本量較小、隨訪時間較短、缺乏隨機(jī)對照等缺點。今后可進(jìn)一步提高研究質(zhì)量、探索和完善腹內(nèi)壓測量方法，并逐漸擴(kuò)大其在兒童中的應(yīng)用范圍。此外，目前醫(yī)護(hù)人員對腹內(nèi)壓相關(guān)知識的掌握情況并不樂觀，今后有必要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對腹內(nèi)壓及腹內(nèi)高壓/ACS相關(guān)知識的教育，使其充分意識到腹內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義，提高其理論知識和操作技能，動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，有助于及早對腹內(nèi)高壓/ACS進(jìn)行診斷，把握最佳救治時機(jī)，及時采取有效干預(yù)措施，提高患兒生存率。