張子晗，錢新毅，盛靜

國際糖尿病聯(lián)盟2021年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球20～79歲人群的糖尿病患病率估計為10.5%，約5.36億例，相當(dāng)于每10個成年人中就有1例患有糖尿病，預(yù)計到2030年，將增加到6.43億例，2045年將增加到7.83億例[1]。這一龐大群體給全球醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。調(diào)查顯示，2017年我國18歲以上人群中約有11.2%患有糖尿病，糖尿病患者總數(shù)約1.298億，隨老齡化發(fā)展呈逐年上升趨勢[3]。這種終身慢性疾病不僅威脅著患者的健康和生命，還給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。而身體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)會使患者產(chǎn)生悲傷、痛苦、抑郁等負(fù)性心理[5]，影響患者的生活質(zhì)量。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者可能從患病經(jīng)歷中產(chǎn)生積極的改變，從疾病中發(fā)現(xiàn)益處[6]，稱為益處發(fā)現(xiàn)。益處發(fā)現(xiàn)水平越高，患者越能從患病經(jīng)歷中獲得更多的幸福感和更少的負(fù)性情緒[7]。近年來，益處發(fā)現(xiàn)被應(yīng)用于多種慢性病患者及其照顧者[8-11]，對糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的研究也逐漸增多。本研究綜述國內(nèi)外糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的研究現(xiàn)狀及影響因素，旨在為制定有效的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，從而提高糖尿病患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。

1 益處發(fā)現(xiàn)的概念

益處發(fā)現(xiàn)(Benefit-finding，BF)最早在1983年由Taylor[12]提出，他通過對78例乳腺癌患者及其家屬進(jìn)行訪談，提出了威脅事件的認(rèn)知適應(yīng)理論，該理論認(rèn)為當(dāng)人們遭遇不幸或挫折時，會通過認(rèn)知上的改變來適應(yīng)，在這種適應(yīng)過程中人們的心理功能可能恢復(fù)或者超過以前的水平，這是益處發(fā)現(xiàn)的早期理論基礎(chǔ)。隨后，Collins等[13]在1990年的研究對這一理論進(jìn)行補(bǔ)充，提出人們在受到傷害之后，采用積極的方式應(yīng)對可能減少或消除負(fù)面影響，而且人們能從應(yīng)對的過程中獲益。近年來積極心理學(xué)備受關(guān)注，研究表明積極的心理能夠延緩疾病的進(jìn)展，提高免疫能力，減輕痛苦，促進(jìn)健康[14]。益處發(fā)現(xiàn)作為積極心理學(xué)的重要理論也不斷被完善和應(yīng)用。目前認(rèn)為，益處發(fā)現(xiàn)是指從創(chuàng)傷和逆境等負(fù)面生活事件中尋找好處的過程，包括個人、社會、心理和精神方面，是一種積極的認(rèn)知和行為反應(yīng)[15-16]。

2 糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的積極作用

2.1改善人際關(guān)系 部分患者認(rèn)為疾病是改變?nèi)穗H關(guān)系的媒介，患病經(jīng)歷使他們體會到了到了來自家人、朋友和社會上其他人的物質(zhì)和情感支持[17]，這些正向的反饋，使人際關(guān)系更加和諧。同時，患者主動參與團(tuán)體活動，增加社交網(wǎng)絡(luò)，或者積極與其他糖尿病患者交流[18]，使患者獲得了滿足感和成就感。

2.2掌握疾病知識 患病經(jīng)歷增加了患者對疾病和身體器官正常功能的認(rèn)識，患病后患者的學(xué)習(xí)能力提高，會主動通過各種方式學(xué)習(xí)預(yù)防和治療糖尿病的知識[19-20]，這些知識能使患者更好地應(yīng)對疾病帶來的各種問題。

2.3轉(zhuǎn)變自我觀念 患病的經(jīng)歷幫助患者重視以前對他們來說不重要的事情，對疾病、家庭和人生等的觀念發(fā)生了變化[21]。他們開始更加重視身體健康，更加珍惜生命，做自己感興趣卻在患病之前從未做過的事情，把握生活機(jī)遇[18-19]。

2.4改變生活方式 糖尿病的診斷使患者有機(jī)會停止他們以往不健康的生活方式，比如抽煙喝酒、暴飲暴食，他們知道這種生活會損害他們的健康，但過去沒有足夠的勇氣或動機(jī)去停止[18]?；颊咴诮?jīng)歷疾病并對疾病產(chǎn)生一定的了解后，自我管理能力提升，會有意識地避免損害健康的行為，并且開始享受健康生活[17]。

3 糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的測量工具

益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit Finding Scale，BFS)由Antoni等[22]為了調(diào)查乳腺癌早期患者的益處發(fā)現(xiàn)水平于2001年編制。量表為單維度，包含17個條目，包括接受人生的不完美、認(rèn)識到他人在自己生活中的意義和人生使命感的增強(qiáng)三個方面，采用Likert 5分制，從1(完全沒有)到5(非常多)，總分17～85分，分?jǐn)?shù)越高，表示益處發(fā)現(xiàn)程度越高，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95。部分條目改編自Behr等[23]為評估有特殊需要兒童的父母的益處發(fā)現(xiàn)水平而研制的積極貢獻(xiàn)量表。國外有學(xué)者使用此量表測量青少年糖尿病的益處發(fā)現(xiàn)水平，信效度良好。2004年Tomich等[24]同樣根據(jù)Behr等[23]的積極貢獻(xiàn)量表改編成益處發(fā)現(xiàn)量表，為了研究確診3個月以上乳腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，形成單維度20個條目，包括個人優(yōu)先考慮的事情、日常活動、家庭、世界觀等方面，采用4分制評分，從1(完全沒有)到4(非常多)，Cronbach′s α系數(shù)為0.92。2014年胡曄[25]將Tomich等[24]的版本進(jìn)行漢化，中文版量表為單維度，19個條目，評分方法同原量表，Cronbach′sα系數(shù)為0.911，重測信度為0.812。該量表最初用來測量乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平，后來被用于各種癌癥和慢性病患者的益處發(fā)現(xiàn)研究。梁曉梅等[26]將該量表應(yīng)用于糖尿病患者的益處發(fā)現(xiàn)水平測量，信效度良好。目前國內(nèi)外還沒有專用于糖尿病患者的益處發(fā)現(xiàn)量表，后續(xù)研究可根據(jù)糖尿病的疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)以及患者的患病體驗研制針對糖尿病患者的益處發(fā)現(xiàn)量表，提高測量的特異性。

4 糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的影響因素

4.1社會人口學(xué)因素 ①性別。桑明等[27]研究表明，益處發(fā)現(xiàn)與糖尿病患者的性別有關(guān)，女性益處發(fā)現(xiàn)水平略高于男性，也有相關(guān)研究表明性別與患者益處發(fā)現(xiàn)并無關(guān)系[28-29]。研究結(jié)果不同可能因為研究對象中男女性別患者的比例不同[7]，也可能與女性對待負(fù)面事件有更強(qiáng)的適應(yīng)能力且對未來持有更加積極的心態(tài)有關(guān)[30]。后續(xù)研究可以在選擇樣本時注意性別比例。②年齡。Rassart等[29]對10～14歲的1型糖尿病青少年進(jìn)行為期2.5年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，青少年的益處發(fā)現(xiàn)能力逐漸減弱，可能與青少年在成長過程中的目標(biāo)和追求變得更高，遇到挫折時更容易受到打擊有關(guān)[31]。

4.2疾病相關(guān)因素 ①病程。有研究表明，病程越長，患者益處發(fā)現(xiàn)量表得分越低[27-28]，可能與患者長期遭受疾病帶來的負(fù)面影響，使其身心和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)加重，對病情好轉(zhuǎn)的信心減少，從而產(chǎn)生更多的負(fù)性情緒有關(guān)。②并發(fā)癥。研究表明，無糖尿病并發(fā)癥的患者益處發(fā)現(xiàn)水平更高[27]。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與血糖控制是否達(dá)標(biāo)有一定關(guān)聯(lián)，能更好地控制血糖的患者往往有較高水平的自我管理能力，還能產(chǎn)生更多的積極情緒[32]。有并發(fā)癥的患者自我效能不高，伴隨并發(fā)癥帶來的身體和心理壓力，患者更容易產(chǎn)生抑郁、孤獨(dú)等消極心理，僅能發(fā)現(xiàn)較少的益處。③治療因素。關(guān)于青少年糖尿病益處發(fā)現(xiàn)的研究顯示，使用胰島素泵的青少年益處發(fā)現(xiàn)水平更高[29]，可能因為使用胰島素泵更能減少青少年對低血糖的恐懼。

4.3心理因素 ①應(yīng)對方式。Tran等[33]對252例早期糖尿病青少年的研究發(fā)現(xiàn)，用積極的方式應(yīng)對疾病可以提高益處發(fā)現(xiàn)水平，疾病作為一種壓力源，青少年通過體驗這種壓力，把這些體驗作為管理自己面對疾病的消極情緒的工具，這樣他們能夠用更加正向的情緒進(jìn)行自我管理。王品等[34]的研究表明，回避、屈服等應(yīng)對方式與益處發(fā)現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)，可能是消極應(yīng)對疾病的患者不能很好地進(jìn)行自我管理，更容易受到負(fù)性情緒的影響。②心理彈性。心理彈性使患者對疾病帶來的痛苦和壓力有良好的適應(yīng)能力，還能減少患者的抑郁情緒。有研究顯示，青少年患者心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)水平呈正相關(guān)[35]。梁曉梅等[26]發(fā)現(xiàn)，心理彈性通過影響家庭支持間接影響糖尿病患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)有保護(hù)作用。王丹陽等[28]的研究也表明，心理彈性評分高的患者更能積極應(yīng)對疾病壓力，并從中發(fā)現(xiàn)益處。

5 提高糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的策略

5.1治療性寫作(Therapeutic Writing，TW) 治療性寫作[36]是一種有著悠久歷史的改善身心健康的療法，通過鼓勵患者用書面或詩歌等創(chuàng)作形式表達(dá)過去患病和治療經(jīng)歷的積極方面，或簡單地描述積極的生活事件，或者是患病的痛苦經(jīng)歷，可以產(chǎn)生積極的影響，并使健康狀況得到改善，具有一定的治療價值。益處發(fā)現(xiàn)寫作(Benefit-Finding Writing，BFW)是治療性寫作的一種變體，可以增加患者經(jīng)歷逆境和生活壓力后對積極變化的感知，并且在一定程度上促進(jìn)身體健康[37]。Crawford等[38]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照試驗中，72例糖尿病患者被隨機(jī)分為兩組，一組是基于互聯(lián)網(wǎng)的益處發(fā)現(xiàn)寫作，患者被要求寫下他們在糖尿病經(jīng)歷中任何積極的想法和感受，另一組是關(guān)于時間使用的對照寫作，患者被要求寫下他們每天的時間是如何度過的。兩組患者每天寫作3次，每次15 min。結(jié)果表明，每日堅持寫下關(guān)于疾病的積極想法和感受的糖尿病患者積極情緒增加，疾病相關(guān)痛苦減少，但其益處發(fā)現(xiàn)水平增加不顯著，可能與干預(yù)時間過短或患者負(fù)性情緒的基線水平過低有關(guān)。作為一種簡單且低成本的干預(yù)措施，尤其是對于不愿意進(jìn)行心理干預(yù)的糖尿病患者，治療性寫作仍有待進(jìn)一步研究，未來的研究可以擴(kuò)大研究對象的數(shù)目，延長干預(yù)時間。

5.2綜合健康教育 綜合健康教育(Integrative Health Coaching，IHC)是一種個體化的干預(yù)措施，它以患者為中心，通過確立患者的價值觀和健康愿景，幫助患者設(shè)立目標(biāo)，將目標(biāo)與患者的價值觀和目的感聯(lián)系起來，用來支持行為改變和實現(xiàn)自我選擇[39]。Wolever等[40]對2型糖尿病患者進(jìn)行6個月的綜合健康教育指導(dǎo)，具體由2名接受過培訓(xùn)的教練對患者進(jìn)行電話健康指導(dǎo)，先幫助患者確立健康愿景，并討論與該愿景一致的長期目標(biāo)，根據(jù)長期目標(biāo)制定對應(yīng)的健康行為，然后將長期目標(biāo)進(jìn)一步分解成小的、可以實現(xiàn)的行動步驟，在每次電話指導(dǎo)中根據(jù)患者的情況給出意見，指導(dǎo)患者一步步完成目標(biāo)，14次電話健康指導(dǎo)后患者的益處發(fā)現(xiàn)水平增加。不同于傳統(tǒng)健康教育中教育者只是信息的提供者，在綜合健康指導(dǎo)中，教育者不會要求患者作出怎樣的改變，而是詢問患者想要改變什么，以及如何改變，激發(fā)患者實現(xiàn)目標(biāo)的內(nèi)在動力，并引導(dǎo)患者朝著既定的目標(biāo)前進(jìn)。對于糖尿病這種終身慢性疾病，指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)養(yǎng)成新的習(xí)慣并保持新的健康行為是必要的。

5.3契約式管理 契約式管理是用相對固定的、清晰的契約，約定各個層級和各個方面的職能、責(zé)任及相互關(guān)系等。方惠等[41]運(yùn)用契約式管理改變糖尿病患者的應(yīng)對方式，從而提高患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。

6 小結(jié)

提高益處發(fā)現(xiàn)水平對糖尿患者身心和疾病的發(fā)展都能帶來積極的影響。近幾年國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的研究正在逐步增多，但多為橫斷面研究，不能很好地體現(xiàn)益處發(fā)現(xiàn)隨時間的變化，也沒有專門針對糖尿病患者益處發(fā)現(xiàn)的測量工具，需要更加深入的探索。目前國內(nèi)關(guān)于青少年糖尿病益處發(fā)現(xiàn)的研究甚少，糖尿病作為一種終身的慢性疾病，青少年患者從小建立起對待疾病的積極心理，或許能終身受益。今后可以對糖尿病患者的益處發(fā)現(xiàn)進(jìn)行綜合研究，制定有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，使患者以更加積極的心態(tài)面對疾病，提高生活質(zhì)量，提升自我管理能力，延緩疾病進(jìn)展，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。