陳炳寧

統(tǒng)計(jì)提示：我國每年創(chuàng)傷就診患者數(shù)量超過6 200萬，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)創(chuàng)傷患者的病死率在10%左右[1]。創(chuàng)傷已經(jīng)成為我國必須重點(diǎn)關(guān)注的一項(xiàng)公共衛(wèi)生問題。創(chuàng)傷后出血是導(dǎo)致患者死亡的一項(xiàng)主要原因，是創(chuàng)傷患者凝血異常早期發(fā)展引發(fā)的一項(xiàng)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)顯示：33%左右的創(chuàng)傷患者會(huì)并發(fā)創(chuàng)傷性凝血?。═IC），25%～36%的創(chuàng)傷患者在入院階段已經(jīng)出現(xiàn)凝血功能障礙[2-3]。因此在創(chuàng)傷患者早期階段識(shí)別患者是否患有TIC，對(duì)幫助臨床快速啟動(dòng)損害控制干預(yù)措施具有重要意義[4]。但由于TIC的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及人體全身系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多種因素，低體溫、酸中毒、血液稀釋、組織損傷、炎癥反應(yīng)等均與該病的發(fā)生息息相關(guān)[5]。因此TIC的早期預(yù)測(cè)難度較高，只能依賴實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查診斷。此前臨床針對(duì)急診創(chuàng)傷患者TIC發(fā)生的評(píng)估多依靠各種伴發(fā)癥狀（低體溫、酸中毒等）及評(píng)分系統(tǒng)（急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分等），基于患者體內(nèi)因子指標(biāo)的研究預(yù)測(cè)成果較少。本次研究將依據(jù)TIC發(fā)生機(jī)制中的蛋白C激活假說與彌散性血管內(nèi)凝血伴纖溶假說，從當(dāng)前臨床常用的各項(xiàng)因子出發(fā)，以C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿活化蛋白C（APC）、D-二聚體（D-D）等常見檢查因子為觀察指標(biāo)[6-7]。研究急診重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生TIC的危險(xiǎn)因素及預(yù)后影響因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年1月閩清縣總醫(yī)院急診中心收治的重癥創(chuàng)傷且并發(fā)TIC患者80例（研究組），同期重癥創(chuàng)傷但無TIC患者80例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往身體健康且均無基礎(chǔ)性疾??；患者創(chuàng)傷至入院時(shí)間＜24 h，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥16分；研究組符合文獻(xiàn)[8]歐洲TIC診斷指南（2016年）中診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間（PT）＞18 s，或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞60 s，或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往伴有凝血功能障礙及其他血液系統(tǒng)疾??；伴有惡性腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病、既往重大創(chuàng)傷；既往長(zhǎng)期服用抗凝及抗血小板藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。研究組中男60例，女20例；年齡18～60歲，平均（42.76±6.15）歲；平均創(chuàng)傷至入院時(shí)間（8.89±1.16）h；創(chuàng)傷原因：車禍42例，墜落28例，其他原因10例。對(duì)照組中男56例，女24例；年齡18～60歲，平均（44.16±6.08）歲；平均創(chuàng)傷至入院時(shí)間（9.03±1.22）h；創(chuàng)傷原因：車禍45例，墜落24例，其他原因11例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知曉和簽訂同意研究證明。

1.2 方法

所有患者入院后即完善所有臨床資料信息，于患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)采集外肘靜脈血樣，檢測(cè)患者凝血指標(biāo)：纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；炎癥指標(biāo)：CRP；血常規(guī)指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、APC、D-D。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組凝血、炎癥、血常規(guī)指標(biāo)。并對(duì)TIC的影響因素進(jìn)行分析，根據(jù)預(yù)后將研究組患者分為存活組和死亡組，比較存活組和死亡組的血常規(guī)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，使用Logistic回歸分析TIC的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血、炎癥、血常規(guī)指標(biāo)比較

單因素分析顯示：研究組CRP、APC、D-D水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)IB、PLT、Hb水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血、炎癥、血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血、炎癥、血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

組別 FIB（g/L） PLT（×109/L） CRP（mg/L） Hb（g/L） APC（ng/ml） D-D（ng/ml）研究組（n=80） 2.51±1.12 125.27±26.21 139.26±35.59 86.25±21.03 3.77±1.02 199.26±24.21對(duì)照組（n=80） 3.46±1.28 205.47±42.19 56.27±12.28 96.77±19.02 2.54±0.95 120.78±33.29 t值 4.996 14.442 19.176 3.318 7.893 17.053 P值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

2.2 重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生TIC多因素分析

以患者是否發(fā)生TIC為因變量，將上述指標(biāo)作為自變量。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果提示：CRP、APC、D-D均是重癥創(chuàng)傷患者TIC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表 2。

表2 重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生TIC的Logistic多因素分析

2.3 存活組和死亡組血常規(guī)指標(biāo)比較

研究組入院后均接受對(duì)癥治療，根據(jù)研究組預(yù)后情況（死亡、存活）分組，研究組中死亡25例，存活55例。存活組CRP、APC、D-D水平均低于死亡組（P＜0.05），見表 3。

表3 存活組和死亡組血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表3 存活組和死亡組血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

組別 CRP（mg/L） APC（ng/ml） D-D（ng/ml）存活組（n=55） 106.28±28.51 3.51±1.02 188.27±25.81死亡組（n=25） 156.55±33.26 4.26±1.05 218.69±23.56 t值 6.935 3.021 5.017 P值 0.000 0.002 0.000

3 討論

TIC作為急診重癥創(chuàng)傷患者群體中較為常見的一種疾病，是一種基于患者身體嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)機(jī)體應(yīng)激障礙，由此導(dǎo)致凝血功能、纖溶系統(tǒng)、抗纖溶系統(tǒng)功能紊亂的疾病。最新研究認(rèn)為：TIC是一種多因素、多系統(tǒng)參與的時(shí)間敏感性原發(fā)性疾病，與患者失血性休克、組織損傷相關(guān)的血栓調(diào)節(jié)蛋白水平上升、凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物產(chǎn)生、抗凝和纖溶系統(tǒng)過度激活存在密切關(guān)系[9]。也正是基于創(chuàng)傷患者TIC發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的復(fù)雜性，以及TIC臨床表現(xiàn)缺乏特異性的原因，使得臨床很難在復(fù)雜的機(jī)制背景下明確創(chuàng)傷患者的TIC危險(xiǎn)因素，對(duì)TIC的治療、預(yù)后造成不利影響。此前研究顯示：組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸血癥、炎癥是導(dǎo)致TIC發(fā)生的六項(xiàng)始動(dòng)因素[10]。但上述癥狀的出現(xiàn)說明TIC已經(jīng)處于發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中，可作為急診重癥創(chuàng)傷患者入院時(shí)的動(dòng)態(tài)癥狀觀察，提醒臨床在上述癥狀出現(xiàn)時(shí)立即予以損害控制干預(yù)，并不能作為急診重癥創(chuàng)傷患者入院階段的靜態(tài)評(píng)估基礎(chǔ)。研究證實(shí)：TIC發(fā)生時(shí)會(huì)引發(fā)人體凝血與抗凝血功能障礙，該種障礙既是導(dǎo)致TIC發(fā)生的重要因素，也是促進(jìn)TIC發(fā)展的核心因素[11]。因此本次研究將通過對(duì)相關(guān)核心因素的研究，一方面為急診重癥創(chuàng)傷患者TIC的發(fā)生評(píng)估提供靜態(tài)檢測(cè)指標(biāo)，另一方面為急診重癥創(chuàng)傷患者TIC的治療預(yù)后效果評(píng)估增加研究指標(biāo)。

根據(jù)急性創(chuàng)傷患者TIC的發(fā)生過程來看，TIC的發(fā)生可分為創(chuàng)傷誘發(fā)體內(nèi)凝血酶大量產(chǎn)生以止血、凝血酶激活纖溶系統(tǒng)、進(jìn)入急性反應(yīng)期后患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)并引發(fā)抗凝系統(tǒng)功能障礙等不同階段。在TIC的發(fā)生過程中，患者由于機(jī)體創(chuàng)傷導(dǎo)致體內(nèi)炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)與凝血過程之間相互作用。炎癥反應(yīng)能夠通過外源性凝血途徑、纖維蛋白溶解系統(tǒng)抑制反應(yīng)對(duì)凝血過程造成影響。在炎癥反應(yīng)的過程中，患者體內(nèi)組織因子水平提升并促使血小板黏附于損傷組織，產(chǎn)生大量凝血酶的同時(shí)促使凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合，激活人體抗凝血系統(tǒng)。研究證實(shí)：人體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)導(dǎo)致CRP水平顯著上升，通過CRP大量釋放來影響凝血進(jìn)程，因此血清CRP水平可作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者TIC療效的一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。本次研究結(jié)果中研究組CRP水平高于對(duì)照組（P＜0.05），即說明TIC的發(fā)生催化患者體內(nèi)大量產(chǎn)生CRP，用于抑制體內(nèi)高凝狀態(tài)；蛋白C系統(tǒng)對(duì)人體抗凝系統(tǒng)有重要影響，APC水平是反映人體抗凝能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)。APC能使FⅤa、FⅧa降解而發(fā)揮抗凝活性，并通過中和PAI而刺激纖溶過程，利于纖維蛋白溶解且對(duì)促進(jìn)血栓疏通亦有積極作用。此前研究證實(shí)：創(chuàng)傷伴TIC患者APC水平在入院后24～72 h內(nèi)持續(xù)升高，而創(chuàng)傷無TIC患者在入院后APC水平在入院后則持續(xù)下降[13]。本次研究結(jié)果中研究組APC水平高于對(duì)照組（P＜0.05），與其研究結(jié)果相近，D-D則是人體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶裂解后的產(chǎn)物，是人體纖溶系統(tǒng)激活后的分子標(biāo)志物。本次研究結(jié)果中研究組D-D水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說明D-D與APC相同，在TIC患者體內(nèi)亦呈持續(xù)上升狀態(tài)。亦說明急診重癥創(chuàng)傷患者在TIC發(fā)生后其體內(nèi)抗凝—凝血系統(tǒng)始終無法穩(wěn)定下來，導(dǎo)致D-D、APC水平逐漸上升。相關(guān)研究提示：TIC患者體內(nèi)D-D水平的提升，與其創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的消耗性低凝血狀態(tài)息息相關(guān)，患者肝臟對(duì)相關(guān)凝血成分的輸出不斷提升，凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)激活越早的患者，其體內(nèi)肝臟代謝能力就越強(qiáng)，D-D水平也就越高[14]。最終本次研究結(jié)果顯示：CRP、APC、D-D均是重癥創(chuàng)傷患者TIC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。充分說明CRP、APC、D-D可作為評(píng)估重癥創(chuàng)傷患者TIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的靜態(tài)檢測(cè)因素。此外，本次研究中存活組CRP、APC、D-D水平均低于死亡組（P＜0.05）。說明上述三項(xiàng)指標(biāo)在TIC患者的預(yù)后評(píng)估中亦具有一定價(jià)值，與TIC患者的治療研究結(jié)果相近[15]。需要注意的是，本次研究亦存在不足之處，例如未能對(duì)急癥重癥創(chuàng)傷患者的其他并發(fā)癥狀進(jìn)行并聯(lián)研究，使得研究結(jié)果存在一定局限性，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步深化研究范圍，規(guī)范研究邊界。

綜上所述，急診重癥創(chuàng)傷患者TIC的發(fā)生與其體內(nèi)CRP、APC與D-D三項(xiàng)指標(biāo)水平的升高存在一定關(guān)系，且上述三項(xiàng)指標(biāo)的持續(xù)升高會(huì)對(duì)TIC患者預(yù)后效果造成負(fù)面影響，值得深入研究。