蔡朋株 王妃鳳 陳海婷 高鳳 梁美霞 戴梅花 雷長(zhǎng)江

胃癌的治療以手術(shù)切除癌變組織為主，如治療不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及壽命[1]。此外，老年胃癌患者術(shù)后，胃部組織大量切除，胃部功能缺失或減弱，導(dǎo)致患者在消化、吸收等方面的功能大受影響，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫狀況[2-4]。研究顯示，在胃癌患者手術(shù)后，給予患者一定的營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能，促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)[5-6]。結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系屬于比較常用的營(yíng)養(yǎng)支持和干預(yù)模式，現(xiàn)在經(jīng)常被用于臨床疾病的支持治療和干預(yù)，效果比較理想。本研究給予老年胃癌手術(shù)患者術(shù)后結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系支持，旨在探討其對(duì)患者胃腸功能、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀況等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年6月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療的老年胃癌手術(shù)患者104例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌診斷參考《外科學(xué)》第8版；（2）年齡 19～75歲；（3）手術(shù)前超聲胃鏡檢查確診、經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；（4）TNM分期：Ⅱ期、Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃腸穿孔；（2）肝臟腫瘤、肝功能障礙；（3）術(shù)前貧血嚴(yán)重；（4）術(shù)前伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)功能障礙。隨機(jī)將其分為兩組，各52例。觀察組男30例，女22例；年齡61～75歲，平均（69.26±6.28）歲；平均體重（56.31±5.52）kg；文化程度：小學(xué)19例，中學(xué)24例，大專及以上9例。對(duì)照組男32例，女20例；年齡62～75歲，平均（70.31±6.56）歲；平均體重（55.96±6.03）kg；文化程度：小學(xué)16例，中學(xué)26例，大專及以上10例。兩組臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意。

1.2 方法

兩組術(shù)后均施行經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)照組接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后第2天輸入空腸營(yíng)養(yǎng)管鹽水200～300 ml，若耐受，再增加營(yíng)養(yǎng)液200 ml；若無不適，營(yíng)養(yǎng)液加到 1 000～2 000 ml/d，滴速200～300 ml/h，每天補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、微量元素等，護(hù)理過程中，觀察患者的治療狀況隨時(shí)調(diào)整劑量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系：（1）健康管理，制定營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)，內(nèi)容以營(yíng)養(yǎng)支持的方法、藥物類型、副作用為主，并向患者介紹相關(guān)方案的價(jià)值，引起其重視。（2）體位管理，重視患者的體位，保證床頭高度30°～45°。（3）溫度管理，維持液體溫度在37 ℃上下，定期調(diào)整輸液管加熱位置。（4）營(yíng)養(yǎng)液速度及濃度管理，按照患者情況來對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及濃度進(jìn)行調(diào)整，以不出現(xiàn)惡心、腹脹為宜，重點(diǎn)觀察反流等異常情況，并隨時(shí)糾正。（5）記錄管理，填寫包括起止時(shí)間、輸入量、輸入速度等內(nèi)容的日營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理記錄單。（6）質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理制度，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控1次/d，高級(jí)責(zé)任護(hù)士質(zhì)控2次/d，初級(jí)責(zé)任護(hù)士巡查自檢，干預(yù)至患者可進(jìn)食[1]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況：用免疫透射比濁法測(cè)定血清總白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白、血白蛋白、血紅蛋白水平。（2）免疫指標(biāo)：用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+值，并比較CD4+/CD8+比值。（3）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）記錄兩組首次進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組胃腸功能指標(biāo)對(duì)比[h，（±s）]

表1 兩組胃腸功能指標(biāo)對(duì)比[h，（±s）]

組別 首次進(jìn)食時(shí)間首次肛門排氣時(shí)間首次排便時(shí)間觀察組（n=52） 27.79±6.24 33.61±5.31 40.53±8.01對(duì)照組（n=52） 35.92±8.16 37.26±6.34 51.28±9.17 t值 5.707 3.183 6.367 P 值 ＜0.001 0.002 ＜0.001

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前，兩組總白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白、血白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組總白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白、血白蛋白、血紅蛋白水平均較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 總白蛋白（g/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 前蛋白（mg/L） 血白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）觀察組（n=52） 干預(yù)前 60.12±4.06 2.05 ±0.21 150.29±27.12 27.39±5.28 98.16±6.29干預(yù)后 69.31±6.16* 2.91±0.39* 221.26±39.74* 39.91±7.26* 129.98±9.06*對(duì)照組（n=52） 干預(yù)前 60.28±4.17 2.07±0.23 152.19±26.59 27.31±5.37 99.27±6.45干預(yù)后 65.29±7.05* 2.37±0.31* 196.34±33.26* 33.15±6.39* 112.21±8.14*組間干預(yù)后t值 3.096 7.816 3.468 5.040 10.521組間干預(yù)后P值 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組免疫水平對(duì)比

兩組干預(yù)前 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫水平對(duì)比（±s）

表3 兩組免疫水平對(duì)比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=52） 39.92±6.24 63.96±8.12* 32.95±5.29 46.68±5.21* 1.15±0.24 1.98±0.35*對(duì)照組（n=52） 40.01±6.81 54.01±7.64* 32.87±5.36 38.82±5.37* 1.19±0.27 1.61±0.31*t值 0.391 4.162 0.301 4.291 0.236 2.341 P值 0.742 ＜0.001 0.796 0.009 0.791 0.016

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

干預(yù)后，觀察組誤吸、腹瀉、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生8例，對(duì)照組誤吸、腹瀉、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生17例，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，低于對(duì)照組的32.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.265，P=0.039）。

3 討論

胃腸外科患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持及管理方案對(duì)提升療效，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其病情康復(fù)具有重要意義[3-4]。因此，在給老年胃癌手術(shù)患者進(jìn)行治療時(shí)，除了必要的醫(yī)治，整個(gè)過程中，給予患者一定的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案也顯得極為必要[5]。

近年來，結(jié)構(gòu)脂肪乳[6-7]、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理[8-10]，在臨床的應(yīng)用比較流行，被用于臨床疾病的治療及護(hù)理干預(yù)中，已經(jīng)經(jīng)臨床檢驗(yàn)并獲得認(rèn)可。如在青年肺結(jié)核患者、ICU患者、重癥急性胰腺炎并存慢重癥患者中，給予患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，能改善患者的病情，促進(jìn)康復(fù)[11-13]。上述研究中，青年肺結(jié)核患者接受營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后，其營(yíng)養(yǎng)狀況顯著提升，滿意度大大提升[11]；ICU患者接受營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，并發(fā)癥顯著減少[12]；重癥急性胰腺炎并存慢重癥患者接受營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，除了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受狀況顯著提升[13]。此外，也有研究者將結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系用于臨床治療中，取得了較好的效果。如在ICU給腦卒中患者施行結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系，獲得了一定的成效[14]。上述研究中，ICU腦卒中患者接受治療和干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)狀況獲得改善，且并發(fā)癥減少，其心理狀況也獲得顯著調(diào)整，在此基礎(chǔ)上，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度也更高[14]。

但目前有關(guān)結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系用于老年胃癌術(shù)后對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫狀況影響的相關(guān)研究較少。這也是本研究設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)之一。本研究顯示，給予老年胃癌手術(shù)患者結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系之后，患者首次進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間等胃腸功能指標(biāo)均早于對(duì)照組患者（P＜0.05），且患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明給予老年胃癌手術(shù)患者施行結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系，可以有效改善患者的胃腸功能，并降低患者營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥，安全有效，這與既往研究相一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，給予結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系的患者，其總白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白、血白蛋白、血紅蛋白等反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)的水平明顯得到改善（P＜0.05），且改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明將結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)體系用于老年胃癌手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)支持中，對(duì)其術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況的提升非常有益。此外，本研究結(jié)果還顯示，給予患者術(shù)后結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系，觀察組和對(duì)照組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標(biāo)均改善，而接受結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)體系的患者其上述指標(biāo)的改善效果更顯著（P＜0.05）。這證實(shí)了接受結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系的老年胃癌患者免疫狀況能得到有效改善，與既往研究相一致。

究其原因，可能與下述因素有關(guān)：在對(duì)患者施行結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系的全流程中，患者可以接收到健康管理、體位管理等基礎(chǔ)管理和干預(yù)。此外，在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，護(hù)理小組又會(huì)在營(yíng)養(yǎng)液速度和濃度管理等方面進(jìn)行細(xì)心和高質(zhì)量管控，保證了整個(gè)護(hù)理過程的質(zhì)量和效率，提升了營(yíng)養(yǎng)支持和管理的質(zhì)量和效果。整個(gè)結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)體系更加具有針對(duì)性，能給予患者精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，而多板塊和多結(jié)構(gòu)特點(diǎn)又能保證患者接受到醫(yī)護(hù)人員的結(jié)構(gòu)化醫(yī)治和服務(wù)。此外，結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)體系安全性也很高，能減少護(hù)理過程中不必要的差錯(cuò)和之前護(hù)理的不足之處，減少了可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和意外，增加其在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方面的安全和優(yōu)勢(shì)。在上述治療的基礎(chǔ)上，最終達(dá)到改進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提升其免疫功能，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)的效果。

綜上，對(duì)老年胃癌患者術(shù)后施行結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)管理體系，可以降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能。