陳全福 張劍飛

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一類較為特殊的糖尿病，多為妊娠前糖代謝無異常或有糖耐量減退的潛在性存在，但在妊娠期才發(fā)病或確診。剖宮產(chǎn)是目前臨床上常見的產(chǎn)科手術(shù)，術(shù)后患者常受手術(shù)切口等影響而感到劇烈疼痛，通常需要采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施以減輕疼痛感[1]。剖宮產(chǎn)常用的鎮(zhèn)痛措施為硬膜外自控鎮(zhèn)痛，其中雙氯芬酸鈉可減少前列腺素的合成，并明顯抑制下丘腦中樞對患者神經(jīng)末梢傷害感受器的傳入反應(yīng)，以達到鎮(zhèn)痛效果，但患者易出現(xiàn)較強烈的應(yīng)激反應(yīng)[2]。羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛和麻醉作用，低濃度不影響運動，藥物作用時間長；氫嗎啡酮是一種具有強烈鎮(zhèn)痛作用的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8～10倍，不良反應(yīng)少[3]。本研究旨在探討GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后患者采用羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果，并將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年10月陽新縣人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)GDM患者104例患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻[4]《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查結(jié)果符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；進行本研究1個月前未經(jīng)阿片類藥物進行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙；高血壓綜合征；其他器官合并功能異常；伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；對本研究采用藥物（雙氯芬酸鈉栓劑、羅哌卡因、鹽酸氫嗎啡酮）過敏等。采取隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組和觀察組各52例。對照組年齡17～46歲，平均（31.26±3.65）歲；孕周35～43周，平均（40.31±1.79）周；體重 62～78 kg，平均（70.32±4.31）kg；產(chǎn)次 1～3次，平均（2.03±0.27）次。觀察組年齡18～46歲，平均（31.07±3.54）歲；孕周36～42 周，平均（40.12±1.59）周；體重 61～79 kg，平 均（70.56±4.87）kg；產(chǎn)次1～3次，平均（2.01±0.23）次。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次及體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。陽新縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已經(jīng)知情并批準(zhǔn)本次研究。所有研究對象均了解本研究并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

在剖宮產(chǎn)術(shù)后，對照組給予雙氯芬酸鈉栓劑（國藥準(zhǔn)字H10920060，湖北東信藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg/粒）進行鎮(zhèn)痛干預(yù)，肛塞，50 mg/次，1次/d。觀察組患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后給予羅哌卡因聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20120100，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mg/支）0.4 mg+1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20103636，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 ml/支）1 ml用0.9%氯化鈉注射液稀釋到5 ml作為首劑量，取1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20103636，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 ml/支）20 ml+鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 ml配鎮(zhèn)痛泵，給藥速度 2～4 ml/h，給藥時間保持在 20～30 min，若效果不佳可單次追加 1～2 ml。兩組均干預(yù) 2 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）干預(yù)前、干預(yù)2 d后疼痛程度：參考視覺模擬疼痛評分（VAS），總分為10分，評分越高代表患者的疼痛程度越嚴(yán)重[5]。（2）胃腸激素水平：血清血管活性腸肽（vasoactine intrestinal peptide，VIP）、胃動素（motilin，MTL）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）和胃泌素（gastrin，GAS）。于干預(yù)前、干預(yù)2 d后，取兩組約5 ml靜脈血，待其凝固后置于離心裝置中（3 000 r/min，10 min）離心，得血清，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法。（3）應(yīng)激激素：血清醛固酮（aldosterone，ALD）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。采血、血清制備同（2），檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法。（4）炎癥介質(zhì)：血清單核細胞趨化因子蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）。采血、血清制備同（2），檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法。（5）血糖波動情況：對兩組術(shù)后12、24、48 h的空腹靜脈血進行采集，血清制備同（2），取上清并采用全自動分析儀檢測兩組空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 d后，兩組VAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)2 d后對照組（n=52） 6.36±0.62 3.58±0.46*觀察組（n=52） 6.34±0.60 1.75±0.24*t值 0.167 25.434 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組胃腸激素水平比較

干預(yù)前，兩組胃腸激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 d后，兩組血清VIP、CCK水平均高于干預(yù)前，而觀察組均低于對照組（P＜0.05）；兩組血清MTL、GAS水平均低于干預(yù)前，而觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較（±s）

表2 兩組胃腸激素水平比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 VIP（pg/ml）CCK（pg/ml）MTL（ng/L）GAS（pg/ml）干預(yù)前 干預(yù)2 d后 干預(yù)前 干預(yù)2 d后 干預(yù)前 干預(yù)2 d后 干預(yù)前 干預(yù)2 d后對照組（n=52） 21.56±2.46 34.48±4.62* 11.43±1.67 16.73±2.64* 165.63±16.52 132.53±11.56* 60.47±8.63 46.83±5.84*觀察組（n=52） 21.37±2.44 29.67±3.51* 11.41±1.65 13.52±1.96* 165.59±16.23 143.56±12.67* 60.48±8.65 54.79±7.68*t值 0.395 5.978 0.061 7.040 0.012 4.637 0.006 5.949 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組應(yīng)激激素水平比較

干預(yù)前，兩組應(yīng)激激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 d后，兩組血清 ALD、Cor、AngⅡ、NE水平均高于干預(yù)前，而觀察組低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組應(yīng)激激素水平比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激激素水平比較（±s）

組別 ALD（ng/ml）Cor（ng/ml）干預(yù)前 干預(yù)2 d后 干預(yù)前 干預(yù)2 d后對照組（n=52） 84.51±10.53 152.67±15.82* 194.56±23.46 258.94±17.63*觀察組（n=52） 84.52±10.54 134.56±12.36* 194.58±23.47 224.73±14.64*t值 0.005 6.505 0.004 10.765 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（續(xù)）

2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較

干預(yù)前，兩組炎癥介質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 d后，兩組血清MCP-1、IL-6、HMGB-1水平均低于干預(yù)前，且觀察組較對照組低（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 MCP-1（ng/ml）IL-6（pg/ml）HMGB-1（ng/ml）干預(yù)前 干預(yù)2 d后 干預(yù)前 干預(yù)2 d后 干預(yù)前 干預(yù)2 d后對照組（n=52） 24.56±3.67 16.38±2.31* 105.78±13.64 80.65±10.64* 16.79±2.75 11.53±1.96*觀察組（n=52） 24.54±3.65 9.68±1.86* 105.81±13.66 48.93±7.84* 16.68±2.57 6.53±0.52*t值 0.028 16.291 0.011 17.307 0.211 17.781 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組血糖波動情況比較

觀察組術(shù)后12、24、48 h的血糖水平均低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組血糖波動情況比較[mmol/L，（±s）]

表5 兩組血糖波動情況比較[mmol/L，（±s）]

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組（n=52） 5.61±0.73 5.43±0.51 5.63±0.49觀察組（n=52） 4.85±0.49 4.87±0.52 4.76±0.44 t值 6.233 5.544 9.526 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

GDM是指患者在妊娠前未發(fā)生糖尿病，后在妊娠期時糖耐量出現(xiàn)異常的一類疾病，其發(fā)病與遺傳因素、激素異常、年齡等多種因素有關(guān)[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者易產(chǎn)生疼痛，增加負(fù)面情緒，不利于術(shù)后康復(fù)[7]。有研究表明，雙氯芬酸鈉栓劑有較好的鎮(zhèn)痛效果，但部分患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和低血糖等[8]。

剖宮產(chǎn)易對GDM患者機體造成損傷，進而可引起全身炎癥反應(yīng)，過度釋放的炎性介質(zhì)可進一步增加疼痛神經(jīng)纖維的敏感性，加重患者的疼痛程度[9]。臨床上通過檢測IL-6、MCP-1及HMGB-1的水平，可反映出患者機體內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。有研究表明，氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因可通過抑制P物質(zhì)等疼痛介質(zhì)的釋放及疼痛信號的傳遞，起到鎮(zhèn)痛的作用，并通過抑制多項促炎因子的合成與分泌，減輕炎性損傷[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 d后觀察組的VAS評分、血清MCP-1、IL-6、HMGB-1水平均低于對照組，表明氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效減輕GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的疼痛感，抑制炎癥反應(yīng)，與許麗[11]的研究結(jié)果基本一致。GDM患者因受高血糖的影響，胃腸功能易出現(xiàn)異常，血清VIP、MT、CCK和GAS是用于檢測機體胃腸功能的常見指標(biāo)，當(dāng)患者胃腸道受到手術(shù)創(chuàng)傷等不良的應(yīng)激刺激后，其水平可發(fā)生明顯波動；且血清ALD、Cor、AngⅡ和NE等均可作為反映患者機體創(chuàng)傷與綜合應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)[12-13]。研究表明，氫嗎啡酮能特異性激活阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，抑制疼痛對炎癥介質(zhì)的影響，減少炎癥因子的過度分泌，而羅哌卡因能阻斷感覺和運動神經(jīng)信號的產(chǎn)生和傳遞，將機體的應(yīng)激反應(yīng)減輕，從而對其胃腸功能的恢復(fù)產(chǎn)生促進作用，控制病情的發(fā)展[14]。且氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因可有效抑制患者交感-腎腺髓質(zhì)軸的分泌，從而控制機體血糖的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 d后觀察組血清VIP、CCK、ALD、Cor、AngⅡ及NE水平均低于對照組，血清MTL、GAS水平均高于對照組，且觀察組術(shù)后12、24、48 h的血糖水平均低于對照組，說明GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后患者采用羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛可改善其胃腸功能及血糖水平，同時可減輕因手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，與江秀清等[15-16]的研究結(jié)果基本一致。

綜上，GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后患者采用羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效改善其胃腸功能，減輕疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，同時可抑制機體炎癥反應(yīng)，改善血糖水平，值得臨床推廣應(yīng)用。