王曉棟， 張玉蓉， 朱曉寧， 鄭 丁， 汪 靜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 肝膽病科， 四川 瀘州 646000

微波消融(MWA)已成為目前早期或不適合手術(shù)切除的肝癌患者的重要治療手段之一，膈疝是其較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥?，F(xiàn)將1例高齡肝細(xì)胞癌(HCC)患者經(jīng)MWA術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性膈疝，腹腔鏡下行右側(cè)膈疝回納及膈肌修補(bǔ)術(shù)治療后恢復(fù)良好的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，70歲，2018年5月14日因“發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化4年余，肝區(qū)占位3個(gè)月”入本院，3個(gè)月前門(mén)診MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝右后葉S5與S8交界處占位(圖1a)，診斷為HCC。入院后完善術(shù)前檢查，AFP 163.1 ng/mL，PLT 59×109/L；肝功能：ALT 91 U/L、AST 53 U/L、GGT 102 U/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、心前區(qū)R波增高、提示V4～V6導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極；胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及纖維灶；雙肺多發(fā)肺大皰；縱隔淋巴結(jié)少許腫大，主動(dòng)脈弓少許鈣化，左心室增大；胸椎退變、側(cè)彎。掃描層面示：肝硬化，脾大?？紤]患者年齡大，肝硬化失代償，血小板水平低，病灶較小，且患者不愿行手術(shù)切除，故在局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)行肝腫瘤MWA術(shù)(圖2)。在超聲引導(dǎo)下，先行確定病灶位置及進(jìn)針路線，進(jìn)針時(shí)先經(jīng)正常肝組織部分后再進(jìn)入腫瘤病灶，進(jìn)針深度7 cm(肝內(nèi)4 cm)，超聲確認(rèn)針尖到達(dá)對(duì)側(cè)病灶后，開(kāi)始消融，功率為50 w，時(shí)間6 min。手術(shù)順利，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及其他不適。術(shù)后1、3、6個(gè)月行常規(guī)影像學(xué)隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。2019年1月隨訪MRI發(fā)現(xiàn)肝S7段小結(jié)節(jié)影(圖1b)，考慮系腫瘤復(fù)發(fā)，故再次在CT引導(dǎo)下行肝腫瘤MWA術(shù)，功率為40 w，時(shí)間12 min，手術(shù)順利，2個(gè)月后影像學(xué)隨訪未見(jiàn)異常(圖3)。

注：a，2018年5月門(mén)診，S5與S8交界處占位(白色箭頭)；b，2019年 1月隨訪，S7占位(白色箭頭)。圖1 MRI檢查結(jié)果Figure 1 MRI images

注：a，術(shù)前； b，術(shù)中； c，術(shù)后。圖2 超聲檢查結(jié)果Figure 2 Ultrasonic images

注：未見(jiàn)膈疝影像學(xué)表現(xiàn)。圖3 2019年3月隨訪CT檢查結(jié)果Figure 3 CT images in March 2019

2019年4月14日，患者因“突發(fā)右上腹部劇烈疼痛”再次入本院，疼痛呈脹痛樣，進(jìn)食后加重，無(wú)惡心、嘔吐、心慌、胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱、肛門(mén)停止排氣、排便等不適，腹部CT(圖4)示：右側(cè)膈肌欠連續(xù)，結(jié)腸肝曲突入右側(cè)胸腔內(nèi)，考慮膈疝可能性大；右肺炎癥，右側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液。排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，行腹腔鏡探查術(shù)發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌有一直徑約4 cm缺損，橫結(jié)腸肝曲及部分大網(wǎng)膜疝入，疝入的橫結(jié)腸水腫明顯(圖5)，未見(jiàn)壞死，立即行腹腔鏡探查+右側(cè)膈疝回納+膈肌修補(bǔ)+小切口輔助橫結(jié)腸修補(bǔ)+右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，將疝入胸腔的網(wǎng)膜及結(jié)腸回納入腹腔。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院，2019年11月、2020年5月及2021年8月影像學(xué)隨訪均未見(jiàn)明顯異常(圖6)。

注：a，疝入胸腔的橫結(jié)腸(白色箭頭)；b，疝入的橫結(jié)腸組織經(jīng)過(guò)腹腔并壓迫肝臟(白色箭頭)；c，橫結(jié)腸疝入右側(cè)胸腔(白色箭頭)。

注：橫結(jié)腸經(jīng)膈疝直接侵入右胸腔(白色圓圈)。圖5 腹腔鏡術(shù)中所見(jiàn)Figure 5 Laparoscopic surgery image

注：a，2019年11月復(fù)查CT；b，2020年5月復(fù)查MRI； c，2021年8月復(fù)查MRI。

2 討論

肝癌是一種臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中80%以上為HCC，是世界諸多地區(qū)癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]。目前治療方案主要以外科治療為主，結(jié)合局部消融、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、放射治療及全身治療等多種手段綜合治療[2-3]。近年來(lái)，以射頻消融(RFA)、MWA為代表的局部消融方案在肝癌治療中得到廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是小肝癌、不適合手術(shù)切除或化療失敗患者的替代療法[4]。

MWA是一種通過(guò)微波對(duì)生物組織的加熱效應(yīng)引起腫瘤組織發(fā)生變形和凝固性壞死的技術(shù)，其安全性和有效性與RFA相比無(wú)顯著差異[5]，且相對(duì)于RFA具有速度更快、消融范圍更廣、同時(shí)消融多個(gè)病灶以及術(shù)中患者痛感更輕等優(yōu)勢(shì)[6]。目前報(bào)道的MWA主要并發(fā)癥包括出血、氣胸、腸穿孔和膽道損傷等[4]，MWA術(shù)后膈疝是較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率為0～0.31%[7]，目前僅見(jiàn)英國(guó)1例報(bào)道[8]。

HCC患者M(jìn)WA術(shù)后膈疝的發(fā)生機(jī)理目前尚不清楚。既往文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道的RFA術(shù)后膈疝病例的病變大多位于肝右葉第7、8或5段，本病患者病灶位置位于S5與S8交界處，臨近膈肌，提示病灶臨近膈肌是HCC患者M(jìn)WA術(shù)后膈疝發(fā)生的重要條件。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究[12]發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)后膈肌穿孔可能與消融治療期間間接熱損傷、晚期肝硬化等因素有關(guān)。分析本例患者M(jìn)WA術(shù)后膈疝的發(fā)生原因：(1)由于反復(fù)行消融治療，局部熱損傷易引起膈肌炎癥反應(yīng)并逐漸發(fā)展為纖維化，最終削弱膈肌纖維，導(dǎo)致膈肌遲發(fā)性穿孔[10]。本例患者前后行2次MWA治療，不排除術(shù)中由于間接熱損傷造成膈肌損傷的可能。(2)肝硬化晚期，肝臟進(jìn)行性縮小，膈肌和肝臟之間的空間相對(duì)增大，膈肌穿孔的概率亦升高。本例患者處于肝硬化失代償期，肝體積未見(jiàn)明顯縮小，追溯病史，該患者在發(fā)現(xiàn)膈疝之前有腎結(jié)石病史，伴下腹部劇烈疼痛，不排除橫結(jié)腸疝入胸腔和劇烈腹痛時(shí)腹內(nèi)壓增高有關(guān)，從而誘發(fā)膈疝的產(chǎn)生。

膈肌損傷或膈肌穿孔無(wú)臟器疝入時(shí)缺乏特異性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，初期通常難以發(fā)現(xiàn)，故其延誤診斷率較高。當(dāng)發(fā)展為膈疝時(shí)，可表現(xiàn)為腹痛、胸悶氣促、呼吸困難、惡心嘔吐等，同時(shí)影像學(xué)檢查提示一側(cè)膈肌抬高，膈面模糊，膈肌欠連續(xù)，胸內(nèi)有大小不等的圓形透光區(qū)或液平，胸腔內(nèi)可見(jiàn)胃泡或腸襻影，患側(cè)膈面上方出現(xiàn)氣泡或致密影，心臟和縱膈向健側(cè)移位等[13]?？偨Y(jié)既往報(bào)道[12]可見(jiàn)，肝癌消融術(shù)后并發(fā)膈疝多為遲發(fā)型，時(shí)間間隔跨度大，更增加預(yù)測(cè)和診斷術(shù)后膈疝發(fā)生的難度。本例患者發(fā)現(xiàn)膈疝時(shí)分別與其2次MWA手術(shù)間隔11個(gè)月和3個(gè)月，但考慮膈肌穿孔的部位，筆者認(rèn)為與第1次手術(shù)相關(guān)性更大。患者CT檢查表現(xiàn)為右側(cè)膈肌欠連續(xù)，結(jié)腸肝曲突入右側(cè)胸腔內(nèi)，與既往報(bào)道[12]膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)一致，故認(rèn)為其為MWA術(shù)后遲發(fā)性膈疝。

對(duì)于消融治療后繼發(fā)膈疝患者的治療，由于其多伴有不同程度腸梗阻、腸壞死或嚴(yán)重呼吸困難，常因呼吸困難、急性上腹痛等癥狀于急診求醫(yī)，起病急，病情重，嚴(yán)重者可危及生命，建議能夠耐受手術(shù)者均應(yīng)及時(shí)行外科修復(fù)手術(shù)治療，其安全性和有效性均得到證實(shí)，且對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要[14]。對(duì)于無(wú)癥狀者，可長(zhǎng)期臨床隨訪觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，盡快手術(shù)干預(yù)。本例患者癥狀明顯，診斷明確，及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，HCC患者M(jìn)WA術(shù)后繼發(fā)膈疝是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥。隨著消融技術(shù)在臨床不斷開(kāi)展，膈疝的發(fā)生率可能將越來(lái)越高，但由于其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，如果臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)、警惕不足，極易導(dǎo)致失治誤治。因此，在對(duì)鄰近膈肌的肝腫瘤行消融治療時(shí)，應(yīng)注意避免損傷穿刺路徑局部膈肌導(dǎo)致膈肌穿孔。同時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)出避免膈肌熱損傷的方法，例如控制消融范圍、采用人工腹水或經(jīng)腹腔鏡消融等方式[15]。術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)應(yīng)關(guān)注患者有無(wú)腹痛、呼吸困難、腸梗阻、胸痛和胸腔積液等癥狀，同時(shí)注意觀察膈肌的完整性，以早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王曉棟、張玉蓉負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；朱曉寧、鄭丁參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；汪靜負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。